醫(yī)院感染管理與防控實(shí)操手冊第一章總則1.1目的依據(jù)為規(guī)范醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障患者、醫(yī)務(wù)人員及公眾健康，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本手冊。1.2適用范圍本手冊適用于各級各類醫(yī)院（包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)等）的醫(yī)院感染管理與防控工作，涵蓋臨床、醫(yī)技、行政、后勤等所有部門及全體醫(yī)務(wù)人員。1.3基本原則1.預(yù)防為主：以消除感染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感人群為核心，強(qiáng)化事前防控。2.科學(xué)防控：依據(jù)病原學(xué)、流行病學(xué)證據(jù)，采用規(guī)范的消毒滅菌、隔離防護(hù)等技術(shù)。3.全員參與：醫(yī)院感染管理是全院職責(zé)，醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬均應(yīng)遵守防控要求。4.持續(xù)改進(jìn)：通過監(jiān)測、評估、反饋，不斷優(yōu)化防控措施，降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。第二章組織管理2.1醫(yī)院感染管理委員會2.1.1組成委員會由院長擔(dān)任主任，分管副院長擔(dān)任副主任，成員包括感染管理科主任、臨床科室主任、護(hù)理部主任、檢驗(yàn)科主任、藥劑科主任、后勤管理科主任等。2.1.2職責(zé)制定醫(yī)院感染管理中長期規(guī)劃及年度計(jì)劃；審批醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范；協(xié)調(diào)解決醫(yī)院感染管理中的重大問題（如暴發(fā)事件處置、重點(diǎn)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)保障）；監(jiān)督檢查各部門醫(yī)院感染管理工作落實(shí)情況。2.2感染管理科2.2.1人員配備按每____張病床配備1名專職人員，不足200張病床的醫(yī)院至少配備1名專職人員；專職人員需具備醫(yī)學(xué)背景，接受過醫(yī)院感染管理專業(yè)培訓(xùn)。2.2.2職責(zé)制定醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范及操作流程；開展醫(yī)院感染監(jiān)測（全院綜合性監(jiān)測、目標(biāo)性監(jiān)測）；指導(dǎo)臨床科室落實(shí)消毒滅菌、隔離防控、職業(yè)暴露防護(hù)等措施；調(diào)查處理醫(yī)院感染暴發(fā)事件；組織開展醫(yī)院感染管理培訓(xùn)與考核。2.3臨床科室感染管理小組2.3.1組成由科主任擔(dān)任組長，護(hù)士長擔(dān)任副組長，兼職感控醫(yī)生（1名）、兼職感控護(hù)士（1名）為成員。2.3.2職責(zé)落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度及科室防控措施；監(jiān)測科室醫(yī)院感染病例，及時(shí)報(bào)告感染管理科；組織科室醫(yī)務(wù)人員開展手衛(wèi)生、消毒滅菌等培訓(xùn)；檢查科室醫(yī)療廢物管理、無菌技術(shù)操作等情況，及時(shí)整改問題。2.4培訓(xùn)與教育2.4.1培訓(xùn)計(jì)劃感染管理科每年制定全院培訓(xùn)計(jì)劃，內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理知識、手衛(wèi)生、消毒滅菌、隔離防控、職業(yè)暴露防護(hù)等；臨床科室每月開展1次科室培訓(xùn)。2.4.2培訓(xùn)內(nèi)容基礎(chǔ)理論：醫(yī)院感染定義、傳播途徑、防控原則；操作技能：手衛(wèi)生、消毒滅菌方法、隔離衣穿脫、職業(yè)暴露處理；法規(guī)制度：《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒技術(shù)規(guī)范》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。2.4.3培訓(xùn)考核培訓(xùn)后通過理論考試（閉卷）、操作考核（現(xiàn)場演示）評估培訓(xùn)效果；考核不合格者需重新培訓(xùn)，直至合格。第三章醫(yī)院感染監(jiān)測3.1監(jiān)測類型3.1.1全院綜合性監(jiān)測每月收集所有住院患者的醫(yī)院感染病例，統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染發(fā)生率、部位分布（如手術(shù)部位、呼吸道、泌尿道）、病原體分布（如大腸桿菌、金黃色葡萄球菌）等。3.1.2目標(biāo)性監(jiān)測選擇重點(diǎn)科室（如ICU、手術(shù)室、新生兒科）或重點(diǎn)操作（如中心靜脈置管、導(dǎo)尿管留置、手術(shù)）進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測，常見目標(biāo)性監(jiān)測包括：手術(shù)部位感染監(jiān)測：統(tǒng)計(jì)手術(shù)患者術(shù)后30天內(nèi)（無植入物）或1年內(nèi)（有植入物）的感染率；中心靜脈置管相關(guān)血流感染監(jiān)測：統(tǒng)計(jì)每1000個(gè)中心靜脈置管日的感染率；導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染監(jiān)測：統(tǒng)計(jì)每1000個(gè)導(dǎo)尿管留置日的感染率。3.2監(jiān)測方法3.2.1病例發(fā)現(xiàn)通過以下方式發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例：醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告（臨床科室醫(yī)生、護(hù)士發(fā)現(xiàn)病例后填寫報(bào)告卡）；病歷查閱（感染管理科每月抽查住院病歷，查找未報(bào)告的病例）；實(shí)驗(yàn)室反饋（檢驗(yàn)科發(fā)現(xiàn)異常病原體（如多重耐藥菌）時(shí)，及時(shí)通知感染管理科）。3.2.2數(shù)據(jù)收集與報(bào)告臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，24小時(shí)內(nèi)填寫《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》，報(bào)感染管理科；感染管理科收到報(bào)告后，24小時(shí)內(nèi)核實(shí)病例信息，錄入醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)。3.2.3數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析每月對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析以下指標(biāo)：醫(yī)院感染發(fā)生率=（當(dāng)月醫(yī)院感染病例數(shù)/當(dāng)月住院患者總數(shù)）×100%；手術(shù)部位感染率=（當(dāng)月手術(shù)部位感染病例數(shù)/當(dāng)月手術(shù)患者總數(shù)）×100%；病原體耐藥率=（某病原體耐藥菌株數(shù)/該病原體檢測菌株總數(shù)）×100%。3.3消毒滅菌效果監(jiān)測3.3.1壓力蒸汽滅菌效果監(jiān)測物理監(jiān)測：每次滅菌時(shí)用溫度表監(jiān)測溫度（下排氣式121℃、預(yù)真空式134℃），記錄時(shí)間、壓力；化學(xué)監(jiān)測：每次滅菌時(shí)將化學(xué)指示卡放入滅菌包中心，滅菌后觀察指示卡顏色變化（符合標(biāo)準(zhǔn)為合格）；生物監(jiān)測：每周用嗜熱脂肪桿菌芽孢菌片監(jiān)測，培養(yǎng)后若無細(xì)菌生長為合格（不合格時(shí)需立即停止使用滅菌器，查找原因）。3.3.2內(nèi)鏡消毒效果監(jiān)測每季度檢測1次，取內(nèi)鏡表面（如胃鏡活檢通道）標(biāo)本進(jìn)行微生物培養(yǎng)，要求：細(xì)菌總數(shù)≤10cfu/件；不得檢出致病菌（如幽門螺桿菌、結(jié)核桿菌）。3.3.3物體表面與手衛(wèi)生效果監(jiān)測物體表面：每季度檢測1次，取病房床頭柜、床欄等表面標(biāo)本，細(xì)菌總數(shù)≤10cfu/cm2（普通科室）或≤5cfu/cm2（ICU、手術(shù)室）；手衛(wèi)生：每季度檢測1次，取醫(yī)務(wù)人員手標(biāo)本，衛(wèi)生手消毒后細(xì)菌總數(shù)≤10cfu/cm2，外科手消毒后≤5cfu/cm2。第四章重點(diǎn)環(huán)節(jié)防控4.1手衛(wèi)生4.1.1手衛(wèi)生指征接觸患者前；接觸患者后；接觸患者周圍環(huán)境后；接觸血液、體液、分泌物、排泄物后；穿脫隔離衣前后；進(jìn)行無菌操作前。4.1.2手衛(wèi)生方法（1）流動(dòng)水洗手：取適量肥皂或洗手液，按“七步洗手法”搓擦至少15秒（步驟：掌心相對→手心對手背→掌心交叉→彎曲指關(guān)節(jié)→拇指旋轉(zhuǎn)→指尖搓擦→手腕搓擦），用流動(dòng)水沖洗干凈，干手用品擦干。（2）速干手消毒劑：取適量消毒劑，按“七步洗手法”搓擦至雙手干燥（適用于無明顯污染時(shí)）。4.1.3手衛(wèi)生設(shè)施與用品每個(gè)診療單元配備非手觸式水龍頭、肥皂/洗手液、速干手消毒劑、干手紙巾；速干手消毒劑應(yīng)放置在醫(yī)務(wù)人員方便取用的位置（如診室桌面、病房床頭）。4.2消毒與滅菌4.2.1清潔、消毒、滅菌的定義與劃分清潔：去除物體表面污垢、塵埃（如擦拭床頭柜）；消毒：殺滅病原微生物（如用含氯消毒液擦拭地面）；滅菌：殺滅一切微生物（如手術(shù)器械壓力蒸汽滅菌）。4.2.2消毒滅菌方法選擇原則高度危險(xiǎn)物品（手術(shù)器械、注射器）：滅菌（壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌）；中度危險(xiǎn)物品（胃鏡、呼吸機(jī)管道）：消毒（含氯消毒液浸泡、戊二醛消毒）；低度危險(xiǎn)物品（床欄、地面）：清潔或消毒（清水擦拭、含氯消毒液擦拭）。4.2.3常用消毒滅菌方法操作要求（1）壓力蒸汽滅菌：適用于手術(shù)器械、敷料等。包裝要求：器械用雙層包布包裹，體積≤30cm×30cm×50cm；裝載要求：物品之間留有間隙，避免重疊；滅菌參數(shù)：下排氣式121℃、20分鐘，預(yù)真空式134℃、4分鐘。（2）含氯消毒劑：適用于物體表面、環(huán)境消毒。配制：5%次氯酸鈉10ml加1升水，制成500mg/L消毒液；使用：物體表面擦拭后作用30分鐘，分泌物按1:1混合作用2小時(shí)。（3）紫外線消毒：適用于空氣、物體表面消毒。要求：照射時(shí)間≥30分鐘，距離地面1.8-2.2米，每10平方米安裝30W紫外線燈1支；定期用酒精擦拭燈管（每2周1次），監(jiān)測強(qiáng)度（每季度1次，強(qiáng)度≤70μW/cm2時(shí)更換燈管）。4.3隔離防控4.3.1標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防針對所有患者的防控措施，包括：手衛(wèi)生；戴手套（接觸血液、體液時(shí)）；戴口罩（接觸呼吸道分泌物時(shí)）；穿隔離衣（接觸污染物品時(shí)）；環(huán)境清潔消毒。4.3.2額外預(yù)防根據(jù)傳播途徑采取針對性隔離措施：（1）飛沫傳播（如流感）：患者戴外科口罩，單間隔離；醫(yī)務(wù)人員戴外科口罩，接觸時(shí)戴手套。（2）空氣傳播（如結(jié)核）：患者戴醫(yī)用防護(hù)口罩，單間隔離（通風(fēng)良好）；醫(yī)務(wù)人員戴醫(yī)用防護(hù)口罩（密合性檢查），穿隔離衣。（3）接觸傳播（如艱難梭菌）：患者單間隔離，物品專用；醫(yī)務(wù)人員戴手套、穿隔離衣，接觸后立即手衛(wèi)生。4.3.3隔離標(biāo)識與患者管理飛沫傳播：粉色標(biāo)識；空氣傳播：黃色標(biāo)識；接觸傳播：藍(lán)色標(biāo)識；患者外出檢查時(shí)，應(yīng)告知陪同人員佩戴相應(yīng)防護(hù)用品，避免交叉感染。4.4醫(yī)療廢物管理4.4.1分類收集感染性廢物：黃色塑料袋（如沾血紗布、病原體培養(yǎng)物）；病理性廢物：黃色塑料袋（如手術(shù)切除組織、死胎）；損傷性廢物：銳器盒（如注射器針頭、手術(shù)刀片，滿3/4時(shí)更換）；藥物性廢物：紅色塑料袋（如過期抗菌藥物、細(xì)胞毒性藥物）；化學(xué)性廢物：防滲漏容器（如廢福爾馬林、廢顯影液）。4.4.2運(yùn)輸與儲存醫(yī)療廢物應(yīng)每日由專人收集，用密封轉(zhuǎn)運(yùn)車運(yùn)輸至?xí)捍纥c(diǎn)；暫存點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)，每日用含氯消毒液消毒；醫(yī)療廢物暫存時(shí)間不超過48小時(shí)。4.4.3處置要求醫(yī)療廢物應(yīng)交給有資質(zhì)的處置單位，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)填寫《醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單》，記錄廢物種類、數(shù)量、運(yùn)輸時(shí)間等信息。4.5侵入性操作管理4.5.1操作前評估與準(zhǔn)備評估必要性：如導(dǎo)尿需確認(rèn)無替代方法（如尿失禁患者用尿墊）；患者準(zhǔn)備：清潔皮膚（如手術(shù)部位備皮），告知操作風(fēng)險(xiǎn)；物品準(zhǔn)備：無菌器械、敷料、消毒劑（如碘伏）。4.5.2無菌技術(shù)操作規(guī)范操作前手衛(wèi)生，戴無菌手套、穿無菌衣、戴口罩帽子；手術(shù)區(qū)消毒：用碘伏以手術(shù)切口為中心，向周圍涂擦至少15cm，待干后鋪無菌巾；中心靜脈置管：選擇鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈（避免股靜脈），嚴(yán)格皮膚消毒（碘伏涂擦3次）。4.5.3術(shù)后監(jiān)測與護(hù)理手術(shù)部位：每日觀察切口有無紅腫、滲出，若出現(xiàn)感染癥狀，及時(shí)取分泌物培養(yǎng)；中心靜脈置管：每日檢查導(dǎo)管固定情況，每周更換敷料1-2次（潮濕時(shí)立即更換）；導(dǎo)尿管：每日清潔尿道口，定期夾閉尿管（訓(xùn)練膀胱功能），盡早拔除（留置時(shí)間≤3天）。4.6抗菌藥物合理使用4.6.1使用原則能不用就不用（如病毒性感冒）；能口服就不注射（如輕度肺炎用口服抗生素）；能窄譜就不廣譜（如金黃色葡萄球菌感染用青霉素，不用三代頭孢）；能單藥就不聯(lián)合（如單一病原體感染用單藥，避免聯(lián)合用藥導(dǎo)致耐藥）。4.6.2管理措施處方點(diǎn)評：每月點(diǎn)評抗菌藥物處方，對不合理處方（如無指征用藥、劑量過大）進(jìn)行通報(bào)；耐藥監(jiān)測：每季度公布臨床常見病原體耐藥率（如大腸桿菌對頭孢呋辛的耐藥率），指導(dǎo)醫(yī)生選擇藥物；限制使用：對耐藥率高的抗菌藥物（如三代頭孢耐藥率>50%），限制其使用（需經(jīng)專家會診后方可使用）。4.7職業(yè)暴露防護(hù)4.7.1暴露風(fēng)險(xiǎn)評估暴露類型：銳器刺傷（如針頭）、黏膜暴露（如眼睛接觸血液）、皮膚暴露（如手部接觸分泌物）；暴露源：患者是否有乙肝、丙肝、艾滋病等傳染性疾病。4.7.2個(gè)人防護(hù)用品使用口罩：普通門診用外科口罩，發(fā)熱門診用醫(yī)用防護(hù)口罩；手套：接觸血液、體液用無菌手套，接觸清潔物品用清潔手套；護(hù)目鏡：進(jìn)行可能產(chǎn)生飛濺的操作（如吸痰）時(shí)佩戴；隔離衣：接觸污染物品時(shí)穿隔離衣（如處理感染性廢物）。4.7.3暴露后處理流程（1）局部處理：銳器刺傷：立即擠出傷口血液，用流動(dòng)水沖洗5-10分鐘，碘伏消毒；黏膜暴露：用生理鹽水沖洗眼睛、口腔至少10分鐘；皮膚暴露：用肥皂和流動(dòng)水沖洗15分鐘。（2）報(bào)告與評估：立即報(bào)告感染管理科，填寫《職業(yè)暴露報(bào)告表》，評估暴露風(fēng)險(xiǎn)（如患者是否有乙肝、艾滋病）。（3）預(yù)防措施：乙肝：未接種疫苗或抗體不足者，24小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白+接種乙肝疫苗；艾滋病：2小時(shí)內(nèi)使用阻斷藥物（如替諾福韋+拉米夫定+依非韋倫），連續(xù)28天，定期監(jiān)測抗體；丙肝：無有效預(yù)防藥物，定期監(jiān)測丙肝抗體（1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月）。第五章醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處理5.1暴發(fā)定義與報(bào)告5.1.1暴發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn)短時(shí)間內(nèi)（如1周），某一科室或某一病原體的感染病例數(shù)超過預(yù)期（如手術(shù)部位感染率較上月升高2倍）；3例及以上有共同暴露史的感染病例（如使用同一批次輸液器的患者均發(fā)生感染）。5.1.2報(bào)告流程臨床科室發(fā)現(xiàn)疑似暴發(fā)時(shí)，立即報(bào)告感染管理科（電話+書面）；感染管理科核實(shí)后，立即報(bào)告醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)（1小時(shí)內(nèi)）；確認(rèn)暴發(fā)后，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告衛(wèi)生行政部門（如縣級衛(wèi)生健康委員會）。5.2暴發(fā)調(diào)查與處置5.2.1流行病學(xué)調(diào)查病例定義：明確臨床癥狀（如發(fā)熱、切口感染）、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果（如細(xì)菌培養(yǎng)陽性）、時(shí)間范圍（如2023年11月1日-11月7日）；病例搜索：查閱病歷、護(hù)理記錄，搜索所有符合定義的病例；傳播途徑分析：調(diào)查患者診療過程（如是否使用同一臺手術(shù)器械）、醫(yī)務(wù)人員操作（如手衛(wèi)生執(zhí)行情況）、環(huán)境物品（如病房地面消毒情況），確定可能的傳播途徑（如接觸傳播、器械傳播）。5.2.2控制措施隔離患者：將病例隔離治療，避免交叉感染；停止相關(guān)操作：如懷疑某批次輸液器導(dǎo)致感染，立即停止使用該批次物品；消毒滅菌：對污染的環(huán)境（如病房）、物品（如手術(shù)器械）進(jìn)行徹底消毒（如含氯消毒液擦拭、壓力蒸汽滅菌）；加強(qiáng)防控：針對傳播途徑加強(qiáng)措施（如手衛(wèi)生培訓(xùn)、提高消毒效果）。5.2.3后續(xù)評估每日監(jiān)測病例數(shù)，若病例數(shù)停止增加，說明控制有效；若病例數(shù)仍增加，重新調(diào)查，調(diào)整控制措施；暴發(fā)結(jié)束后，撰寫調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，完善防控制度。第六章監(jiān)督與考核6.1監(jiān)督內(nèi)容與方法6.1.1現(xiàn)場檢查手衛(wèi)生：檢查醫(yī)務(wù)人員是否遵守手衛(wèi)生指征，手衛(wèi)生設(shè)施是否齊全；消毒滅菌：檢查壓力蒸汽滅菌器是否定期監(jiān)測，內(nèi)鏡消