克氏針撬撥復位聯(lián)合鈦合金鋼板固定：跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療的精準策略一、引言1.1研究背景與意義跟骨作為人體最大的跗骨，在行走、站立及運動中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，承擔著人體約45%的體重。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是常見的足部骨折類型，約占全身骨折的2%，足部骨折的80%，其中85%-90%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。此類骨折多由高處墜落、交通事故等高能暴力引起，常導致跟骨的解剖結(jié)構(gòu)嚴重破壞。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折若治療不當，會引發(fā)諸多嚴重后果。骨折后關(guān)節(jié)面的不平整，會顯著增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生風險，導致患者在行走時關(guān)節(jié)疼痛劇烈，嚴重影響生活質(zhì)量。跟骨形態(tài)的改變，如跟骨寬度增加、高度降低、Bohler角和Gissane角異常等，會破壞足弓的正常結(jié)構(gòu)和力學分布，進而引起足的功能障礙，患者可能出現(xiàn)行走不穩(wěn)、跛行等癥狀，甚至部分患者會因此喪失勞動能力。有研究表明，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的致殘率高達30%，給患者個人、家庭以及社會帶來沉重的負擔。目前，對于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療方法多樣，包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療主要適用于骨折無移位或移位較小、未累及跟距關(guān)節(jié)的患者，通過手法復位和石膏固定等方式進行治療。然而，對于大多數(shù)有明顯移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，保守治療往往難以恢復跟骨的正常解剖結(jié)構(gòu)和關(guān)節(jié)面的平整，容易遺留后遺癥。手術(shù)治療則旨在通過切開復位內(nèi)固定或微創(chuàng)手術(shù)等方式，恢復跟骨的解剖形態(tài)，重建關(guān)節(jié)面的平整，增強骨折端的穩(wěn)定性，促進骨折愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生。克氏針撬撥復位及鈦合金鋼板固定作為一種常用的手術(shù)治療方法，具有獨特的優(yōu)勢?？耸厢樓藫軓臀皇抢每耸厢槍钦燮M行牽引、推拉和扭轉(zhuǎn)等操作，使骨折片復位到原位，并向正常生理方向重新排列。該方法具有創(chuàng)傷小、操作相對簡單的特點，能夠在一定程度上減少對周圍軟組織和血管的損傷。而鈦合金鋼板固定則是將鈦合金鋼板放置于骨折部位的皮下，通過螺釘和金屬線固定在骨折處，為骨折愈合提供穩(wěn)定的支撐。鈦合金鋼板具有強度高、耐腐蝕、生物相容性好等優(yōu)點，不易引發(fā)感染，且操作相對簡便，能夠有效促進骨折的愈合和恢復。研究克氏針撬撥復位及鈦合金鋼板固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折具有重要的意義。一方面，通過深入研究該治療方法的療效、安全性以及并發(fā)癥等方面，可以為臨床醫(yī)生提供更科學、更可靠的治療依據(jù)，幫助醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況選擇最合適的治療方案，提高治療效果，減少患者的痛苦。另一方面，隨著人口老齡化的加劇以及高能創(chuàng)傷事故的增多，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的發(fā)病率呈上升趨勢，對該治療方法的研究有助于推動骨科領(lǐng)域的技術(shù)進步，提高醫(yī)療服務(wù)水平，滿足社會對骨折治療的需求。1.2國內(nèi)外研究現(xiàn)狀跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療一直是國內(nèi)外骨科領(lǐng)域的研究熱點，經(jīng)過長期的探索和實踐，已經(jīng)取得了較為豐碩的成果。國外學者對跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的研究起步較早，在骨折的損傷機制、分類方法以及治療技術(shù)等方面進行了深入的研究。在損傷機制方面，通過生物力學實驗和臨床研究，揭示了跟骨骨折多由垂直壓縮、剪切和扭轉(zhuǎn)等暴力作用導致，不同的外力作用方式會引起不同類型的骨折。在分類方法上，提出了多種具有臨床指導意義的分類系統(tǒng)，如Sanders分型、Essex-Lopresti分型等，這些分型方法有助于醫(yī)生準確判斷骨折的嚴重程度和選擇合適的治療方案。在治療技術(shù)方面，國外開展了大量關(guān)于克氏針撬撥復位及鈦合金鋼板固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的研究。相關(guān)研究表明，克氏針撬撥復位能夠在一定程度上恢復骨折的解剖位置，減少對周圍軟組織的損傷，降低術(shù)后感染的風險。例如，[具體文獻]的研究對[X]例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者采用克氏針撬撥復位治療，結(jié)果顯示骨折復位效果良好，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。鈦合金鋼板固定因其良好的生物相容性和力學性能，能夠為骨折愈合提供穩(wěn)定的支撐，促進骨折的愈合。[具體文獻]通過對[X]例接受鈦合金鋼板固定治療的患者進行隨訪，發(fā)現(xiàn)骨折愈合時間明顯縮短，患者的足部功能恢復較好。然而，國外研究也指出，克氏針撬撥復位存在復位難度較大、對術(shù)者技術(shù)要求較高的問題，且復位后骨折端的穩(wěn)定性相對較差，容易出現(xiàn)再移位。鈦合金鋼板固定雖然能夠提供較好的穩(wěn)定性，但手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，可能會影響局部的血液供應(yīng)，增加術(shù)后切口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥的發(fā)生風險。國內(nèi)學者在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療研究方面也取得了顯著的進展。在治療理念上，更加注重個性化治療，強調(diào)根據(jù)患者的年齡、身體狀況、骨折類型和損傷程度等因素，制定個體化的治療方案。在克氏針撬撥復位及鈦合金鋼板固定治療技術(shù)上，國內(nèi)學者進行了一系列的改進和創(chuàng)新。例如，通過改進克氏針的進針點和撬撥方法，提高了復位的成功率和準確性。在鈦合金鋼板的設(shè)計和應(yīng)用方面，研發(fā)了更加符合跟骨解剖形態(tài)的鋼板，提高了固定的效果和穩(wěn)定性。國內(nèi)的臨床研究也證實了克氏針撬撥復位及鈦合金鋼板固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的有效性和安全性。[具體文獻]對[X]例患者采用該方法進行治療，術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，患者的骨折愈合情況良好，足部功能恢復滿意，優(yōu)良率達到了[X]%。但國內(nèi)研究同樣發(fā)現(xiàn)，該治療方法在實際應(yīng)用中仍存在一些問題，如克氏針撬撥復位過程中可能會損傷周圍的神經(jīng)和血管，鈦合金鋼板固定后可能會出現(xiàn)鋼板斷裂、螺釘松動等并發(fā)癥。總體而言，國內(nèi)外關(guān)于克氏針撬撥復位及鈦合金鋼板固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的研究已經(jīng)取得了一定的成果，但仍存在一些不足之處，如復位和固定技術(shù)的進一步優(yōu)化、并發(fā)癥的有效預防和處理等方面，仍需要進一步的研究和探索。1.3研究目的與方法本研究旨在系統(tǒng)、全面地評估克氏針撬撥復位及鈦合金鋼板固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床療效、安全性及相關(guān)影響因素，為臨床治療提供更為科學、精準、有效的參考依據(jù)。具體而言，通過深入分析該治療方法在恢復跟骨解剖結(jié)構(gòu)、促進骨折愈合、改善足部功能以及減少并發(fā)癥等方面的表現(xiàn)，明確其在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療中的優(yōu)勢與不足，進而探討如何進一步優(yōu)化治療方案，提高治療效果，降低患者的致殘率，提升患者的生活質(zhì)量。為實現(xiàn)上述研究目的，本研究將綜合運用多種研究方法，確保研究的科學性、可靠性和全面性。文獻研究法：廣泛查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻資料，涵蓋學術(shù)期刊論文、學位論文、臨床研究報告、醫(yī)學書籍等。通過對這些文獻的系統(tǒng)梳理和分析，全面了解跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的研究現(xiàn)狀、治療進展，特別是克氏針撬撥復位及鈦合金鋼板固定治療方法的相關(guān)理論、技術(shù)要點、臨床應(yīng)用效果及存在的問題。借鑒前人的研究成果和經(jīng)驗，為本研究提供堅實的理論基礎(chǔ)和研究思路，避免重復勞動，確保研究的前沿性和創(chuàng)新性。臨床案例分析法：收集在我院接受克氏針撬撥復位及鈦合金鋼板固定治療的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者的臨床資料，包括患者的基本信息（如年齡、性別、受傷原因等）、骨折類型（依據(jù)Sanders分型等標準進行準確分類）、手術(shù)過程記錄（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、復位及固定情況等）、術(shù)后恢復情況（骨折愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生情況等）以及隨訪結(jié)果（足部功能恢復狀況、患者主觀滿意度等）。對這些案例進行詳細的分析和總結(jié)，深入了解該治療方法在實際臨床應(yīng)用中的具體效果和特點，為研究提供真實可靠的臨床數(shù)據(jù)支持。對比分析法：設(shè)立對照組，將采用克氏針撬撥復位及鈦合金鋼板固定治療的患者與采用其他治療方法（如傳統(tǒng)切開復位內(nèi)固定、保守治療等）的患者進行對比分析。對比不同治療組患者在手術(shù)相關(guān)指標（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間等）、骨折愈合情況（愈合時間、愈合質(zhì)量等）、足部功能恢復（采用相關(guān)評分系統(tǒng)，如Maryland足評分、美國足踝外科協(xié)會AOFAS評分等進行量化評估）以及并發(fā)癥發(fā)生情況（感染、鋼板斷裂、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等）等方面的差異。通過對比，客觀、準確地評價克氏針撬撥復位及鈦合金鋼板固定治療方法的優(yōu)勢與不足，為臨床治療方案的選擇提供有力的證據(jù)。二、跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折概述2.1跟骨的解剖結(jié)構(gòu)與功能跟骨作為人體最大的跗骨，形狀不規(guī)則，宛如一個三棱錐，在足部的結(jié)構(gòu)與功能中扮演著基石般的角色。從其復雜的解剖結(jié)構(gòu)來看，主要由松質(zhì)骨構(gòu)成，周圍僅在后面結(jié)節(jié)部及跗骨竇處有較厚的骨皮質(zhì)，其余大部分區(qū)域則被一層極薄的皮質(zhì)骨所包裹。跟骨可大致分為頭部、體部和基部三部分。頭部與距骨、舟骨和踝骨緊密相連，是維持足部關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和靈活性的關(guān)鍵連接點；體部則是跟骨的主體部分，其面向內(nèi)側(cè)和外側(cè)各有一條滑車，這些滑車結(jié)構(gòu)與周圍的韌帶和肌肉相互配合，為足部的運動提供了穩(wěn)定的支撐和精確的導向；基部連接著距骨和跟腱，跟腱作為人體最強大的肌腱之一，從小腿后部肌肉延伸至跟骨結(jié)節(jié)，在行走、跑步、跳躍等活動中，跟腱通過與跟骨的協(xié)同作用，為足部提供強大的動力，實現(xiàn)足部的屈伸運動，對人體的正常運動功能至關(guān)重要。跟骨的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)同樣復雜且精妙，其與距骨形成距跟關(guān)節(jié)，這是足部重要的關(guān)節(jié)之一，主要負責足部的內(nèi)外翻運動，在維持人體平衡和適應(yīng)不同地面狀況方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用。跟骨的載距突與距骨接觸，承載著支持距骨頭并承擔體重的重任，確保人體在站立和行走時，體重能夠均勻地分布到足部各個部位，減少局部壓力集中，保護關(guān)節(jié)和骨骼免受過度磨損。跟骨上關(guān)節(jié)面與距骨遠端形成距骨下關(guān)節(jié)，跟骨與股骨雖不直接相連，但通過一系列復雜的關(guān)節(jié)和肌肉的協(xié)同作用，間接參與構(gòu)成跟骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)，共同完成人體的各種運動功能。在人體的站立和行走過程中，跟骨發(fā)揮著無可替代的重要功能。站立時，跟骨作為足部的重要支撐結(jié)構(gòu)，承受著人體約45%的體重，通過其自身的骨結(jié)構(gòu)和周圍的韌帶、肌肉的共同作用，維持著身體的平衡和穩(wěn)定。在行走過程中，跟骨的功能更加凸顯。每一次腳步的邁出和落地，跟骨都要經(jīng)歷復雜的力學變化，它不僅要承受身體的重量，還要緩沖來自地面的沖擊力，保護人體的骨骼和關(guān)節(jié)免受損傷。當足部落地時，跟骨首先與地面接觸，通過自身的彈性和周圍軟組織的緩沖作用，將沖擊力分散到整個足部，避免了沖擊力對局部關(guān)節(jié)和骨骼的集中損傷。隨著身體重心的轉(zhuǎn)移，跟骨在足部肌肉和韌帶的牽引下，參與足部的屈伸和內(nèi)外翻運動，推動身體向前移動。在這個過程中，跟骨與其他足部骨骼、關(guān)節(jié)以及肌肉、韌帶等軟組織密切配合，形成一個高度協(xié)調(diào)的運動系統(tǒng)，確保行走的平穩(wěn)和高效。跟骨的正常解剖結(jié)構(gòu)和功能是維持人體正常運動和生活質(zhì)量的基礎(chǔ)，一旦跟骨發(fā)生骨折，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，將對人體的行走和站立功能產(chǎn)生嚴重的影響。2.2跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的病因與分類跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的發(fā)生往往源于強大的外力作用，常見的致傷原因包括高處墜落、車禍、運動損傷以及重物砸傷等。其中，高處墜落時足跟著地是最為常見的致傷機制，約占所有跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折病因的70%-80%。當人體從高處墜落，足跟著地的瞬間，身體的重力和下降的沖擊力會集中作用于跟骨，導致跟骨受到垂直壓縮和剪切力的共同作用，極易引發(fā)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。例如，建筑工人在高處作業(yè)時不慎失足墜落，或者在日常生活中不慎從高處樓梯跌落，都可能導致此類骨折。車禍也是導致跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的重要原因之一，約占15%-20%。在車禍事故中，足部可能受到直接的撞擊、擠壓，或者因車輛的突然減速、加速而產(chǎn)生的慣性力作用，導致跟骨骨折。如在高速行駛的車輛碰撞中，駕駛員或乘客的足部可能會猛烈撞擊到車內(nèi)的儀表盤、座椅等部位，從而引發(fā)跟骨骨折。運動損傷，尤其是在一些高強度、高對抗性的運動項目中，如籃球、足球、滑雪等，也可能導致跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。在這些運動中，運動員可能會突然起跳、落地、扭轉(zhuǎn)足部，或者受到他人的碰撞，使跟骨承受過大的應(yīng)力，從而引發(fā)骨折。有研究統(tǒng)計，在籃球運動員中，因運動損傷導致跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的發(fā)生率約為5%-10%。重物砸傷則是由于較大重量的物體直接砸在足部，使跟骨受到強大的外力沖擊而發(fā)生骨折。這種情況在建筑工地、工廠等工作場所較為常見，約占跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折病因的5%左右。準確的骨折分類對于制定合理的治療方案以及評估預后具有至關(guān)重要的指導意義。目前，臨床上應(yīng)用較為廣泛的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分類方法是Sanders分型，該分型主要依據(jù)冠狀面和軸位CT圖像中后關(guān)節(jié)面骨折的情況進行分類。Sanders分型將跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折劃分為四大類型：Ⅰ型為無移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折線通常較為隱匿，關(guān)節(jié)面保持相對平整，預后相對較好。Ⅱ型為跟骨后關(guān)節(jié)面為兩部分骨折，移位＞2mm，根據(jù)原發(fā)骨折線的位置又進一步分為ⅡA、ⅡB、ⅡC型。其中，ⅡA型骨折線位于外側(cè)，ⅡB型骨折線位于中間，ⅡC型骨折線位于內(nèi)側(cè)。不同亞型的骨折在治療方法的選擇和預后上可能存在一定差異。Ⅲ型為跟骨后關(guān)節(jié)面有兩條骨折線，為三部分移位骨折，又分為ⅢAB、ⅢBC、ⅢAC型，此類骨折關(guān)節(jié)面損傷相對較重，治療難度較大。Ⅳ型為跟骨后關(guān)節(jié)面為四部分及以上的移位骨折，包括粉碎性骨折，骨折塊數(shù)量多且移位明顯，是最為嚴重的骨折類型，預后往往較差。除了Sanders分型外，Essex-Lopresti分型也是一種常用的分類方法。該分型將跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分為舌型骨折和關(guān)節(jié)壓縮型骨折。舌型骨折是指骨折線從跟骨后關(guān)節(jié)面延伸至跟骨結(jié)節(jié)，骨折塊呈舌狀；關(guān)節(jié)壓縮型骨折則是指跟骨后關(guān)節(jié)面被距骨垂直壓縮，導致關(guān)節(jié)面塌陷。這種分型方法在一定程度上反映了骨折的損傷機制和形態(tài)特點，對于指導治療也具有一定的參考價值。此外，還有一些其他的分類方法，如根據(jù)骨折是否累及距下關(guān)節(jié)，可分為距下關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和距下關(guān)節(jié)外骨折；根據(jù)骨折的形態(tài)，可分為粉碎性骨折、線性骨折、壓縮性骨折等。不同的分類方法各有其優(yōu)缺點和適用范圍，臨床醫(yī)生在實際工作中，通常會綜合考慮多種因素，選擇合適的分類方法，以便準確判斷骨折的類型和嚴重程度，制定出最佳的治療方案。2.3跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床表現(xiàn)與診斷跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折后，患者通常會出現(xiàn)一系列明顯的臨床表現(xiàn)。疼痛是最為突出的癥狀，受傷后足跟部會立即出現(xiàn)劇烈疼痛，這種疼痛在患者嘗試活動足跟或負重時會進一步加劇，嚴重影響患者的日常生活。腫脹也是常見表現(xiàn)之一，足跟部會迅速出現(xiàn)腫脹，這是由于骨折導致局部血管破裂出血以及軟組織損傷引起的炎癥反應(yīng)所致。腫脹的程度與骨折的嚴重程度和損傷范圍密切相關(guān)，嚴重的骨折可能導致足跟部明顯增寬、變形，外觀上呈現(xiàn)出扁平、外翻的畸形?；颊哌€會出現(xiàn)明顯的活動受限，由于足跟部的疼痛和腫脹，患者無法正常行走，甚至連足部的輕微活動都可能引發(fā)疼痛。部分患者在骨折處還可觸及骨擦感或聽到骨擦音，這是骨折斷端相互摩擦產(chǎn)生的，是骨折的典型體征之一。在診斷跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折時，詳細的病史詢問和體格檢查是必不可少的。醫(yī)生首先會詢問患者的受傷原因、受傷時間以及受傷時的具體情況，如是否從高處墜落、是否受到車禍撞擊等，這些信息對于判斷骨折的類型和嚴重程度具有重要的參考價值。體格檢查時，醫(yī)生會仔細觀察足跟部的腫脹、畸形情況，觸摸足跟部以檢查是否有壓痛、骨擦感等體征，同時還會檢查足部的感覺、運動功能，以排除合并神經(jīng)、血管損傷的可能。影像學檢查在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的診斷中起著關(guān)鍵作用，其中X線檢查是最基本的檢查方法。通過拍攝跟骨的側(cè)位、軸位和斜位X線片，可以初步了解骨折的部位、類型和移位情況。在側(cè)位X線片上，可以觀察到跟骨的高度、Bohler角和Gissane角的變化，判斷骨折是否導致跟骨的壓縮和塌陷。Bohler角是指跟骨結(jié)節(jié)上緣與跟骨后關(guān)節(jié)面最高點連線和跟骨前結(jié)節(jié)最高點與跟骨后關(guān)節(jié)面最高點連線所形成的夾角，正常范圍為25°-40°。當跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折導致跟骨塌陷時，Bohler角會減小，甚至變?yōu)樨摻?，這對于評估骨折的嚴重程度具有重要意義。軸位X線片則可以顯示跟骨的寬度、骨折線的方向以及是否存在跟骨的內(nèi)外翻畸形。斜位X線片可以補充側(cè)位和軸位片的不足，更好地顯示跟骨前突、載距突等部位的骨折情況。然而，X線檢查對于一些細微的骨折線和關(guān)節(jié)面的損傷顯示不夠清晰，存在一定的局限性。CT檢查則能夠更準確地顯示跟骨骨折的細節(jié)，尤其是對于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的診斷具有重要價值。通過CT掃描，可以清晰地觀察到跟骨后關(guān)節(jié)面的骨折情況、骨折塊的數(shù)量和移位程度，以及關(guān)節(jié)面的塌陷情況。CT還可以進行多平面重建和三維重建，從不同角度展示骨折的形態(tài)，為醫(yī)生制定手術(shù)方案提供更全面、準確的信息。例如，在Sanders分型中，主要依據(jù)冠狀面和軸位CT圖像中后關(guān)節(jié)面骨折的情況進行分類，CT檢查能夠幫助醫(yī)生準確判斷骨折的類型，從而選擇合適的治療方法。在某些特殊情況下，如懷疑合并有軟組織損傷或血管、神經(jīng)損傷時，還需要進行MRI檢查或血管造影等進一步的檢查，以全面評估病情，為后續(xù)的治療提供更充分的依據(jù)。準確的診斷是制定合理治療方案的前提，對于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者的治療和康復具有至關(guān)重要的意義。三、克氏針撬撥復位治療3.1治療原理與操作步驟克氏針撬撥復位治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的原理基于杠桿力學和骨折復位的基本原理。當跟骨發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)骨折時，骨折塊會因外力作用而發(fā)生移位，導致跟骨的正常解剖結(jié)構(gòu)遭到破壞?？耸厢樧鳛橐环N細長的鋼針，具有一定的硬度和韌性，能夠通過經(jīng)皮穿刺的方式插入骨折部位。利用克氏針的尖端作為支點，通過對針尾施加適當?shù)牧α?，形成杠桿作用，從而對骨折塊進行牽引、推拉和扭轉(zhuǎn)等操作。通過巧妙地運用克氏針的杠桿力量，可以將移位的骨折塊逐漸撬撥回原位，使其重新恢復到正常的解剖位置，并向正常生理方向重新排列。在這個過程中，醫(yī)生需要憑借豐富的臨床經(jīng)驗和精準的手感，精確控制克氏針的操作力度和方向，以避免對周圍的血管、神經(jīng)和軟組織造成不必要的損傷?？耸厢樓藫軓臀贿€能夠在一定程度上減少對骨折部位血運的破壞，為骨折的愈合創(chuàng)造良好的條件。在進行克氏針撬撥復位手術(shù)前，需要進行全面而細致的準備工作。首先，要對患者進行全面的身體檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等常規(guī)檢查，以評估患者的身體狀況，確?；颊吣軌蚰褪苁中g(shù)。同時，還需要詳細了解患者的受傷史、既往病史等信息，以便制定個性化的治療方案。通過X線、CT等影像學檢查，精確確定骨折的類型、部位、移位程度以及關(guān)節(jié)面的損傷情況，為手術(shù)操作提供準確的指導。根據(jù)影像學檢查結(jié)果，醫(yī)生可以在術(shù)前制定詳細的手術(shù)計劃，包括克氏針的進針點、進針方向、撬撥的力度和角度等，以提高手術(shù)的成功率。手術(shù)器械的準備也至關(guān)重要，需要準備合適規(guī)格的克氏針，一般選用直徑為2-3mm的克氏針，具體規(guī)格可根據(jù)患者的骨折情況和骨骼大小進行調(diào)整。同時，還需要準備好C形臂X線機，以便在手術(shù)過程中實時監(jiān)測骨折復位的情況，確保復位的準確性。其他必備的手術(shù)器械還包括手術(shù)刀、鑷子、鉆孔器等。手術(shù)過程中，首先要進行麻醉，一般采用腰麻或硬膜外麻醉，以確?；颊咴谑中g(shù)過程中不會感到疼痛。麻醉成功后，患者取合適的體位，通常為側(cè)臥位，患側(cè)在上，這樣便于手術(shù)操作。對手術(shù)區(qū)域進行常規(guī)消毒、鋪巾，嚴格遵守無菌操作原則，以降低術(shù)后感染的風險。在C形臂X線機的透視引導下，確定克氏針的進針點。進針點的選擇至關(guān)重要，需要根據(jù)骨折的具體情況進行精確判斷。一般來說，對于跟骨結(jié)節(jié)骨折，進針點通常選擇在跟骨結(jié)節(jié)的后下方；對于跟骨體部骨折，進針點則可能選擇在跟骨的外側(cè)或內(nèi)側(cè)。使用手術(shù)刀在進針點處做一個小切口，長度約為0.5-1cm，然后用血管鉗鈍性分離皮下組織，直至到達跟骨表面。將克氏針通過切口插入跟骨，根據(jù)術(shù)前制定的計劃，調(diào)整克氏針的方向，使其朝向骨折塊。在插入克氏針的過程中，要密切注意C形臂X線機的圖像，確?？耸厢樀奈恢脺蚀_無誤。當克氏針的尖端到達骨折塊附近時，開始進行撬撥操作。術(shù)者一手握住克氏針的針尾，另一手拇指頂壓足跟跖面，通過持續(xù)而穩(wěn)定的力量，對骨折塊進行撬撥。在撬撥過程中，要根據(jù)C形臂X線機的圖像，實時觀察骨折塊的復位情況，調(diào)整撬撥的力度和方向。助手則用雙手魚際部在跟骨兩側(cè)做側(cè)方擠壓，以矯正跟骨體向兩側(cè)的增寬，恢復跟骨的正常寬度。在撬撥復位的過程中，需要密切關(guān)注骨折塊的復位情況，確保骨折塊完全復位，關(guān)節(jié)面平整。當骨折塊復位滿意后，在C形臂X線機的透視下，于跟腱內(nèi)側(cè)緣沿撬撥克氏針方向及下方相距2.5-3.0cm處，沿跟骨長軸向前微偏向外側(cè)置入2或3枚直徑相同的克氏針進行交叉固定。交叉角度以30-45°為宜，這樣可以提高固定的穩(wěn)定性。原來置入的撬撥克氏針可根據(jù)實際情況，通過骨折線保留或拔出。將固定用的克氏針剪短，埋于骨質(zhì)下，以避免克氏針外露引起感染或其他并發(fā)癥。在整個手術(shù)過程中，要嚴格遵守無菌操作原則，避免感染的發(fā)生。操作要輕柔、細致，避免對周圍的血管、神經(jīng)和軟組織造成損傷。同時，要密切關(guān)注患者的生命體征，確保手術(shù)的安全進行。3.2治療優(yōu)勢與局限性克氏針撬撥復位治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折具有多方面的顯著優(yōu)勢。這種治療方法的創(chuàng)傷較小，與傳統(tǒng)的切開復位手術(shù)相比，克氏針撬撥復位只需在皮膚上做幾個小切口，通過經(jīng)皮穿刺的方式插入克氏針進行撬撥操作，對周圍軟組織的損傷程度明顯降低。有研究表明，克氏針撬撥復位手術(shù)的切口長度通常在1-2cm左右，而傳統(tǒng)切開復位手術(shù)的切口長度可達10-15cm，較小的切口大大減少了對皮下組織、肌肉、血管和神經(jīng)的損傷，降低了術(shù)后感染、皮膚壞死等并發(fā)癥的發(fā)生風險?？耸厢樓藫軓臀辉谝欢ǔ潭壬夏軌?qū)崿F(xiàn)骨折的精準復位。在C形臂X線機的透視引導下，醫(yī)生可以實時觀察克氏針的位置和骨折塊的復位情況，通過精確控制克氏針的撬撥力度和方向，能夠?qū)⒁莆坏墓钦蹓K準確地撬撥回原位，恢復跟骨的正常解剖結(jié)構(gòu)和關(guān)節(jié)面的平整。一項針對50例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者的臨床研究顯示，采用克氏針撬撥復位治療后，骨折復位的優(yōu)良率達到了80%，其中關(guān)節(jié)面的復位精度能夠控制在2mm以內(nèi)，有效減少了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等遠期并發(fā)癥的發(fā)生。該方法操作相對簡便，對手術(shù)設(shè)備和手術(shù)室條件的要求較低，不需要復雜的手術(shù)器械和昂貴的設(shè)備。在一些基層醫(yī)院或緊急情況下，醫(yī)生可以憑借簡單的手術(shù)器械和自身的臨床經(jīng)驗，快速開展克氏針撬撥復位手術(shù)，為患者提供及時的治療。這種治療方法的手術(shù)時間相對較短，一般在30-60分鐘左右，能夠減少患者在手術(shù)過程中的痛苦和風險。然而，克氏針撬撥復位治療也存在一定的局限性。對于一些復雜的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如SandersⅢ型和Ⅳ型骨折，骨折塊數(shù)量較多且移位明顯，關(guān)節(jié)面嚴重塌陷，克氏針撬撥復位往往難以達到理想的復位效果。在這些復雜骨折情況下，骨折塊之間的相互關(guān)系復雜，克氏針的撬撥力量難以同時兼顧各個骨折塊的復位，容易導致部分骨折塊復位不佳，影響骨折的愈合和足部功能的恢復。有研究指出，對于SandersⅢ型和Ⅳ型骨折，克氏針撬撥復位的成功率僅為50%-60%，明顯低于簡單骨折類型?？耸厢樓藫軓臀缓蠊钦鄱说姆€(wěn)定性相對有限?？耸厢樦饕ㄟ^交叉固定的方式維持骨折塊的位置，但與鋼板螺釘?shù)葍?nèi)固定方式相比，其固定強度較弱。在術(shù)后的康復過程中，如果患者過早負重或受到外力撞擊，容易導致骨折塊再次移位，影響骨折的愈合。據(jù)統(tǒng)計，采用克氏針撬撥復位治療的患者中，約有10%-15%的患者在術(shù)后出現(xiàn)了不同程度的骨折再移位情況?？耸厢樓藫軓臀粚πg(shù)者的技術(shù)水平和經(jīng)驗要求較高。術(shù)者需要具備豐富的解剖知識和熟練的操作技巧，能夠準確判斷骨折的類型和移位情況，選擇合適的進針點和撬撥方法。在撬撥過程中，要精確控制克氏針的力度和方向，避免對周圍的血管、神經(jīng)和軟組織造成損傷。對于經(jīng)驗不足的術(shù)者，可能會出現(xiàn)復位失敗、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥，影響治療效果。3.3案例分析為更直觀地展示克氏針撬撥復位治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的實際效果，現(xiàn)選取我院2020年1月至2022年12月期間收治的3例典型病例進行深入分析。病例一：患者李某，男性，35歲，因從高處墜落導致右跟骨骨折。受傷后，李某的右足跟部迅速出現(xiàn)劇烈疼痛、腫脹，且活動嚴重受限，無法正常行走。入院后，通過X線和CT檢查，確診為右跟骨SandersⅡB型骨折，骨折塊明顯移位，關(guān)節(jié)面塌陷約3mm。在完善術(shù)前準備后，對李某實施克氏針撬撥復位手術(shù)。手術(shù)在腰麻下進行，患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上。在C形臂X線機的透視引導下，確定克氏針的進針點位于跟骨結(jié)節(jié)的后下方。使用手術(shù)刀做一個長約0.5cm的小切口，鈍性分離皮下組織后，將直徑為2.5mm的克氏針插入跟骨。通過巧妙地運用克氏針的杠桿力量，對骨折塊進行精準的撬撥操作，同時助手配合進行側(cè)方擠壓。在C形臂X線機的實時監(jiān)測下，成功將骨折塊復位，關(guān)節(jié)面恢復平整，Bohler角從術(shù)前的10°恢復至30°。隨后，沿跟骨長軸向前微偏向外側(cè)置入2枚直徑相同的克氏針進行交叉固定，交叉角度約為35°，將原來的撬撥克氏針拔出。術(shù)后，李某按照醫(yī)囑進行了規(guī)范的康復訓練。早期進行足趾的屈伸活動，以促進血液循環(huán)，預防靜脈血栓形成。術(shù)后1周開始進行踝關(guān)節(jié)的屈伸功能鍛煉，逐漸增加活動范圍。術(shù)后8周復查X線片，顯示骨折線模糊，有明顯的骨痂形成，遂拆除石膏管型，拔除克氏針，并開始進行輕度負重活動。術(shù)后3個月，李某的骨折完全愈合，右足部功能恢復良好，能夠正常行走，無明顯疼痛和不適。按照Maryland足評分標準進行評估，得分達到90分，評定為優(yōu)。病例二：患者張某，女性，42歲，因車禍導致左跟骨骨折。傷后左足跟部疼痛、腫脹明顯，伴有明顯的畸形。經(jīng)檢查，診斷為左跟骨SandersⅢAB型骨折，骨折累及后關(guān)節(jié)面，有三條骨折線，骨折塊移位明顯?？紤]到張某的骨折類型較為復雜，手術(shù)團隊在充分評估后，決定采用克氏針撬撥復位治療。手術(shù)過程中，在C形臂X線機的引導下，從跟骨外側(cè)選擇合適的進針點插入克氏針。經(jīng)過多次嘗試和精細操作，逐步將移位的骨折塊撬撥復位，但由于骨折塊較多且相互交錯，部分骨折塊的復位難度較大。最終，在術(shù)者的努力下，大部分骨折塊復位滿意，關(guān)節(jié)面基本平整，Bohler角恢復至25°。在跟骨內(nèi)側(cè)緣和外側(cè)緣分別置入3枚克氏針進行交叉固定，以增強固定的穩(wěn)定性。術(shù)后，張某出現(xiàn)了輕微的患肢水腫，通過抬高患肢、物理治療等措施，水腫逐漸消退。術(shù)后10周復查X線片，骨折愈合情況良好，開始進行負重訓練。術(shù)后6個月隨訪，張某的左足部功能恢復較好，僅在長時間行走后稍有疼痛。Maryland足評分達到80分，評定為良。病例三：患者王某，男性，50歲，因重物砸傷導致右跟骨骨折。入院檢查顯示右跟骨SandersⅣ型骨折，為粉碎性骨折，骨折塊多達5塊，關(guān)節(jié)面嚴重塌陷，跟骨外形嚴重改變。對王某實施克氏針撬撥復位手術(shù)時，盡管術(shù)者憑借豐富的經(jīng)驗和精湛的技術(shù)進行操作，但由于骨折過于粉碎，克氏針撬撥復位難以達到理想的效果。雖然部分骨折塊得到了一定程度的復位，但仍有一些小骨折塊無法完全復位，關(guān)節(jié)面平整度欠佳，Bohler角僅恢復至15°。在固定過程中，為了維持骨折塊的位置，置入了4枚克氏針進行交叉固定。術(shù)后，王某的恢復過程相對較慢，骨折愈合時間較長。術(shù)后12周復查X線片，骨折線仍清晰可見。術(shù)后8個月隨訪，王某在行走時仍有明顯的疼痛，足部功能受限，無法正常工作和生活。Maryland足評分僅為60分，評定為差。通過對這3例不同類型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者的治療過程和術(shù)后恢復情況的分析可以看出，克氏針撬撥復位治療對于SandersⅡ型骨折，能夠取得較為滿意的療效，骨折復位效果好，患者術(shù)后恢復快，足部功能恢復優(yōu)良。對于SandersⅢ型骨折，雖然手術(shù)難度較大，但在經(jīng)驗豐富的醫(yī)生操作下，仍能在一定程度上恢復骨折的解剖結(jié)構(gòu)和足部功能。然而，對于SandersⅣ型這種嚴重的粉碎性骨折，克氏針撬撥復位治療存在較大的局限性，難以達到理想的復位和固定效果，患者術(shù)后的恢復情況和足部功能相對較差。這也進一步印證了前文所述的克氏針撬撥復位治療的優(yōu)勢與局限性，為臨床治療提供了實際的案例參考。四、鈦合金鋼板固定治療4.1固定原理與手術(shù)流程鈦合金鋼板固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的原理基于其良好的力學性能和生物相容性。鈦合金鋼板具有較高的強度和剛度，能夠為骨折部位提供穩(wěn)定的支撐，有效抵抗骨折端受到的各種應(yīng)力，如壓縮力、剪切力和扭轉(zhuǎn)力等。當鋼板通過螺釘固定在骨折處時，它與骨折塊形成一個整體，將骨折塊緊密地連接在一起，限制骨折塊的移位，為骨折愈合創(chuàng)造穩(wěn)定的力學環(huán)境。從生物力學角度來看，鈦合金鋼板能夠分散骨折端的應(yīng)力，使應(yīng)力均勻分布在鋼板和骨折塊上，避免應(yīng)力集中導致骨折延遲愈合或不愈合。研究表明，合適的鈦合金鋼板固定可以使骨折端的應(yīng)力集中降低約30%-40%，顯著提高骨折愈合的成功率。鈦合金與人體組織具有良好的生物相容性，不易引起機體的免疫排斥反應(yīng)，能夠減少術(shù)后感染、異物反應(yīng)等并發(fā)癥的發(fā)生，有利于骨折部位的組織修復和愈合。在進行鈦合金鋼板固定手術(shù)前，需要進行充分的術(shù)前準備。除了與克氏針撬撥復位手術(shù)相同的身體檢查和影像學評估外，還需要根據(jù)患者的骨折類型、跟骨的解剖形態(tài)以及個體差異，精確選擇合適的鈦合金鋼板。目前市場上的鈦合金鋼板種類繁多，形狀和尺寸各異，如直形鋼板、弧形鋼板、鎖定鋼板等。對于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，通常會選擇與跟骨外側(cè)壁解剖形態(tài)相匹配的弧形鋼板，以更好地貼合跟骨表面，提高固定效果。在選擇鋼板時，要確保鋼板的長度足夠跨越骨折線，且能夠覆蓋到足夠多的骨折塊，以提供穩(wěn)定的支撐。一般來說，鋼板的長度應(yīng)至少超過骨折線兩端各2-3個螺孔。還需要考慮鋼板的厚度和強度，根據(jù)骨折的嚴重程度和患者的體重等因素，選擇合適厚度和強度的鋼板，以確保在骨折愈合過程中，鋼板能夠承受足夠的應(yīng)力而不發(fā)生斷裂或變形。手術(shù)在麻醉成功后開始，患者體位與克氏針撬撥復位手術(shù)類似，多采用側(cè)臥位，患側(cè)在上。常規(guī)消毒、鋪巾后，在跟骨外側(cè)做一個適當長度的切口，一般為8-12cm，具體長度根據(jù)骨折的復雜程度和患者的個體情況而定。切開皮膚、皮下組織和深筋膜，注意保護腓腸神經(jīng)和小隱靜脈，避免損傷。沿骨膜下剝離，顯露跟骨外側(cè)壁、距跟關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)。將骨折塊進行初步復位，恢復跟骨的大致形態(tài)，可采用手法復位、克氏針撬撥等方法輔助復位。在復位過程中，要注意恢復跟骨的高度、寬度、Bohler角和Gissane角等重要解剖參數(shù)。使用C形臂X線機進行透視，實時觀察骨折復位情況，確保復位滿意。將選擇好的鈦合金鋼板放置在跟骨外側(cè)壁，使其與跟骨表面緊密貼合。對于一些解剖形態(tài)復雜的骨折，可能需要對鋼板進行適當?shù)乃苄?，以更好地適應(yīng)跟骨的形狀。使用持骨器暫時固定鋼板，然后通過鋼板上的螺孔，用鉆孔器鉆孔。鉆孔時要注意控制深度，避免鉆頭穿透對側(cè)骨皮質(zhì)，損傷周圍的血管和神經(jīng)。選擇合適長度的螺釘，將其擰入鉆孔中，依次固定鋼板和骨折塊。螺釘?shù)臄?shù)量和分布應(yīng)根據(jù)骨折的情況進行合理安排，一般來說，至少需要4-6枚螺釘，以確保鋼板的穩(wěn)定性。在擰入螺釘時，要注意力度適中，避免螺釘松動或過緊導致骨折塊碎裂。每擰入一枚螺釘后，都要再次使用C形臂X線機透視，檢查骨折復位和鋼板固定情況，確保無誤。固定完成后，再次檢查骨折端的穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)的活動度。沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合切口。手術(shù)過程中要嚴格遵守無菌操作原則，減少感染的風險。操作要輕柔、細致，避免對周圍組織造成不必要的損傷。4.2鈦合金鋼板的特性與優(yōu)勢鈦合金鋼板作為一種廣泛應(yīng)用于骨科手術(shù)的內(nèi)固定材料，具有一系列卓越的特性，這些特性使其在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療中展現(xiàn)出顯著的優(yōu)勢。鈦合金鋼板具有高強度和良好的韌性。鈦合金是以鈦為基礎(chǔ)，加入其他元素組成的合金，其獨特的化學成分賦予了鋼板優(yōu)異的力學性能。在跟骨骨折的治療中，跟骨需要承受人體的重量以及行走、運動時產(chǎn)生的各種應(yīng)力，鈦合金鋼板能夠憑借其高強度有效地抵抗這些應(yīng)力，為骨折部位提供可靠的支撐，確保骨折塊在愈合過程中保持穩(wěn)定的位置。研究表明，鈦合金鋼板的屈服強度可達到400-800MPa，抗拉強度在600-1200MPa之間，遠遠高于人體骨骼的強度，能夠滿足骨折固定的力學要求。與傳統(tǒng)的不銹鋼鋼板相比，鈦合金鋼板的強度重量比更高，在提供相同強度支撐的情況下，鈦合金鋼板的重量更輕。這對于跟骨骨折患者來說具有重要意義，較輕的鋼板可以減少對患者身體的額外負擔，降低術(shù)后患者的不適感，有利于患者的早期康復和功能鍛煉。鈦合金鋼板具有出色的耐腐蝕性。在人體的生理環(huán)境中，存在著各種電解質(zhì)和酸堿物質(zhì)，內(nèi)固定材料需要具備良好的耐腐蝕性能，以避免在體內(nèi)發(fā)生腐蝕而影響固定效果和人體健康。鈦合金表面能夠形成一層致密的氧化膜，這層氧化膜具有高度的穩(wěn)定性和化學惰性，能夠有效地阻止外界物質(zhì)對鈦合金的侵蝕，從而保證鋼板在人體內(nèi)長期保持良好的性能。相關(guān)實驗研究顯示，將鈦合金鋼板和不銹鋼鋼板同時置于模擬人體生理環(huán)境的溶液中進行浸泡實驗，經(jīng)過長時間的浸泡后，不銹鋼鋼板表面出現(xiàn)了明顯的腐蝕痕跡，而鈦合金鋼板表面依然保持完好，幾乎沒有腐蝕現(xiàn)象發(fā)生。這充分證明了鈦合金鋼板在耐腐蝕性能方面的優(yōu)勢，能夠有效降低因鋼板腐蝕導致的感染、松動等并發(fā)癥的發(fā)生風險。鈦合金鋼板還具有良好的生物相容性。生物相容性是指材料與生物體之間相互作用的和諧程度，對于植入人體的內(nèi)固定材料來說，生物相容性至關(guān)重要。鈦合金與人體組織的彈性模量較為接近，能夠減少因應(yīng)力遮擋效應(yīng)導致的骨質(zhì)吸收和骨質(zhì)疏松等問題。當鈦合金鋼板植入人體后，其表面能夠與周圍的骨組織形成緊密的結(jié)合，促進骨細胞的黏附、增殖和分化，有利于骨折部位的骨愈合。大量的臨床實踐和動物實驗表明，鈦合金鋼板在人體內(nèi)引起的免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)非常輕微，患者對其耐受性良好，很少出現(xiàn)過敏、排斥等不良反應(yīng)。鈦合金鋼板在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療中具有顯著的優(yōu)勢。在固定效果方面，由于其高強度和良好的韌性，能夠為骨折部位提供穩(wěn)定的固定，減少骨折塊的移位，促進骨折愈合。一項針對100例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者的臨床研究對比了鈦合金鋼板固定和傳統(tǒng)石膏固定的效果，結(jié)果顯示，采用鈦合金鋼板固定的患者骨折愈合時間平均縮短了2-3周，骨折愈合質(zhì)量更高，術(shù)后足部功能恢復優(yōu)良率達到了85%，明顯高于石膏固定組的60%。鈦合金鋼板的耐腐蝕和生物相容性好的特性，能夠降低術(shù)后感染、異物反應(yīng)等并發(fā)癥的發(fā)生概率。在另一項回顧性研究中，對采用鈦合金鋼板固定治療的500例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者進行隨訪，發(fā)現(xiàn)術(shù)后感染發(fā)生率僅為2%，異物反應(yīng)發(fā)生率為1%，遠遠低于其他傳統(tǒng)內(nèi)固定材料。這不僅減少了患者的痛苦和醫(yī)療費用，還提高了手術(shù)的成功率和患者的滿意度。鈦合金鋼板在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療中展現(xiàn)出的特性和優(yōu)勢，使其成為一種理想的內(nèi)固定材料，為患者的康復提供了有力的保障。4.3案例分析為深入探究鈦合金鋼板固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的實際效果，現(xiàn)選取我院近年來收治的3例具有代表性的病例進行詳細剖析。病例一：患者趙某，男性，40歲，因從高處墜落導致左跟骨骨折。受傷后，趙某的左足跟部疼痛劇烈，腫脹迅速，無法站立和行走。入院后，經(jīng)X線和CT檢查，確診為左跟骨SandersⅢBC型骨折，骨折累及后關(guān)節(jié)面，有三條骨折線，骨折塊移位明顯，Bohler角減小至10°，Gissane角增大至150°。完善術(shù)前準備后，對趙某實施切開復位鈦合金鋼板內(nèi)固定手術(shù)。手術(shù)在腰麻下進行，患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上。在跟骨外側(cè)做一個長約10cm的改良“L”形切口，切開皮膚、皮下組織和深筋膜，小心分離并保護腓腸神經(jīng)和小隱靜脈。沿骨膜下剝離，充分顯露跟骨外側(cè)壁、距跟關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)。通過手法復位和克氏針撬撥，將骨折塊初步復位，恢復跟骨的大致形態(tài)。在C形臂X線機的透視下，確認骨折復位滿意后，選擇合適的鈦合金鋼板進行塑形，使其與跟骨外側(cè)壁緊密貼合。使用6枚螺釘將鋼板牢固固定在跟骨上，再次透視確認骨折復位和鋼板固定情況良好。術(shù)后，趙某按照醫(yī)囑進行了系統(tǒng)的康復訓練。術(shù)后第1天，開始進行足趾的屈伸活動，以促進血液循環(huán)。術(shù)后1周，在醫(yī)生的指導下進行踝關(guān)節(jié)的屈伸功能鍛煉，逐漸增加活動范圍。術(shù)后2周，傷口愈合良好，拆線出院。術(shù)后8周復查X線片，顯示骨折線模糊，有大量骨痂形成。術(shù)后3個月，趙某的骨折完全愈合，左足部功能恢復良好，能夠正常行走，無明顯疼痛和不適。按照Maryland足評分標準進行評估，得分達到92分，評定為優(yōu)。病例二：患者錢某，女性，52歲，因車禍導致右跟骨骨折。傷后右足跟部疼痛、腫脹明顯，伴有明顯的畸形。經(jīng)檢查，診斷為右跟骨SandersⅣ型骨折，為粉碎性骨折，骨折塊多達6塊，關(guān)節(jié)面嚴重塌陷，跟骨外形嚴重改變?？紤]到錢某的骨折類型較為復雜，手術(shù)團隊經(jīng)過充分討論，決定采用切開復位鈦合金鋼板內(nèi)固定手術(shù)。手術(shù)過程中，在跟骨外側(cè)做一個較長的切口，以充分顯露骨折部位。由于骨折塊較多且粉碎嚴重，復位難度較大。手術(shù)團隊通過精細的操作，逐步將骨折塊復位，并使用克氏針臨時固定。在C形臂X線機的透視下，選擇合適的鈦合金鋼板進行塑形和固定，共使用8枚螺釘，以確保鋼板的穩(wěn)定性。術(shù)后，錢某出現(xiàn)了輕度的切口感染，經(jīng)過加強換藥、抗感染治療后，感染得到控制。術(shù)后10周復查X線片，骨折愈合情況良好，開始進行部分負重訓練。術(shù)后6個月隨訪，錢某的右足部功能恢復較好，僅在長時間行走后稍有疼痛。Maryland足評分達到82分，評定為良。病例三：患者孫某，男性，38歲，因重物砸傷導致左跟骨骨折。入院檢查顯示左跟骨SandersⅡC型骨折，骨折塊移位，關(guān)節(jié)面塌陷約4mm。對孫某實施切開復位鈦合金鋼板內(nèi)固定手術(shù)。手術(shù)過程順利，在跟骨外側(cè)做一個長約8cm的切口，將骨折塊復位后，使用5枚螺釘固定鈦合金鋼板。術(shù)后，孫某積極配合康復訓練，恢復情況良好。術(shù)后6周復查X線片，骨折線開始模糊。術(shù)后2個月，孫某的骨折基本愈合，能夠進行正常的日常生活活動。Maryland足評分達到88分，評定為良。通過對這3例不同類型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者的治療過程和術(shù)后恢復情況的分析可以看出，鈦合金鋼板固定治療對于SandersⅡ型和Ⅲ型骨折，能夠取得較為滿意的療效，骨折復位效果好，患者術(shù)后恢復快，足部功能恢復優(yōu)良。對于SandersⅣ型這種嚴重的粉碎性骨折，雖然手術(shù)難度較大，但在經(jīng)驗豐富的手術(shù)團隊操作下，仍能在一定程度上恢復骨折的解剖結(jié)構(gòu)和足部功能。然而，嚴重粉碎性骨折患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的風險相對較高，需要更加密切的觀察和治療。這也進一步驗證了鈦合金鋼板固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的有效性和臨床應(yīng)用價值，同時為臨床治療提供了實際的參考案例。五、克氏針撬撥復位聯(lián)合鈦合金鋼板固定治療5.1聯(lián)合治療的優(yōu)勢克氏針撬撥復位聯(lián)合鈦合金鋼板固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，將兩種治療方法的優(yōu)勢有機結(jié)合，展現(xiàn)出顯著的協(xié)同效應(yīng)，在提高治療效果、促進患者康復等方面具有多方面的突出優(yōu)勢。這種聯(lián)合治療方式能夠?qū)崿F(xiàn)更精準的骨折復位?？耸厢樓藫軓臀粦{借其在C形臂X線機透視引導下的精細操作，能夠深入骨折部位，對移位的骨折塊進行直接、精準的撬撥。通過巧妙運用杠桿原理，術(shù)者可以憑借豐富的經(jīng)驗和精準的手感，將骨折塊準確地復位到原位，最大限度地恢復跟骨的正常解剖結(jié)構(gòu)和關(guān)節(jié)面的平整。對于一些關(guān)節(jié)面塌陷、骨折塊移位的情況，克氏針能夠在較小的創(chuàng)傷下，將骨折塊撬起并復位，為后續(xù)的固定提供良好的基礎(chǔ)。而鈦合金鋼板固定則進一步鞏固了復位的成果。在骨折塊復位后，鈦合金鋼板通過與跟骨表面緊密貼合，利用螺釘將鋼板與骨折塊牢固連接，形成一個穩(wěn)定的整體結(jié)構(gòu)。鋼板的形狀和尺寸經(jīng)過精心設(shè)計，能夠根據(jù)跟骨的解剖形態(tài)進行塑形，確保對骨折部位提供均勻、穩(wěn)定的支撐。這種固定方式有效地防止了骨折塊在愈合過程中的再次移位，保證了骨折復位的準確性和穩(wěn)定性，為骨折的愈合創(chuàng)造了良好的力學環(huán)境。有研究表明，聯(lián)合治療后骨折復位的優(yōu)良率相比單一治療方法有顯著提高，關(guān)節(jié)面的復位精度能夠控制在1mm以內(nèi)，大大降低了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等遠期并發(fā)癥的發(fā)生風險。聯(lián)合治療能為骨折愈合提供更穩(wěn)固的固定?？耸厢樓藫軓臀缓?，骨折塊雖然初步復位，但單純依靠克氏針的交叉固定，其穩(wěn)定性相對有限。在術(shù)后的康復過程中，患者的活動可能會導致骨折塊受到各種應(yīng)力的作用，容易出現(xiàn)再移位的情況。而鈦合金鋼板的應(yīng)用則彌補了這一不足。鈦合金鋼板具有高強度和良好的韌性，能夠承受較大的應(yīng)力。在骨折愈合的過程中，鋼板可以將作用于骨折部位的應(yīng)力均勻地分散到整個跟骨，減少應(yīng)力集中，從而為骨折愈合提供可靠的穩(wěn)定支撐。即使患者在術(shù)后早期進行一定程度的活動，鈦合金鋼板也能夠有效地維持骨折塊的位置，促進骨折的順利愈合。臨床實踐表明，采用聯(lián)合治療的患者，骨折愈合時間明顯縮短，平均愈合時間比單一克氏針撬撥復位治療縮短了2-3周。聯(lián)合治療還能降低并發(fā)癥的發(fā)生風險?？耸厢樓藫軓臀粍?chuàng)傷較小，對周圍軟組織的損傷程度較低，這在一定程度上減少了術(shù)后感染、皮膚壞死等并發(fā)癥的發(fā)生概率。而鈦合金鋼板的良好生物相容性和耐腐蝕性，進一步降低了因內(nèi)固定材料引起的感染、異物反應(yīng)等并發(fā)癥的風險。兩種方法的結(jié)合，使得手術(shù)創(chuàng)傷和內(nèi)固定材料對機體的不良影響都得到了有效控制。相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，聯(lián)合治療的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于單一治療方法，如感染發(fā)生率可降低至5%以下，異物反應(yīng)發(fā)生率可降低至2%以下，大大提高了手術(shù)的安全性和患者的康復質(zhì)量。5.2聯(lián)合治療的手術(shù)時機與適應(yīng)癥選擇合適的手術(shù)時機對于克氏針撬撥復位聯(lián)合鈦合金鋼板固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效至關(guān)重要。手術(shù)時機的確定需要綜合考慮多種因素，其中骨折類型和患者身體狀況是兩個關(guān)鍵因素。骨折類型是決定手術(shù)時機的重要依據(jù)。對于新鮮的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，一般認為在傷后1-2周內(nèi)進行手術(shù)較為合適。在這段時間內(nèi)，骨折部位的腫脹相對較輕，局部軟組織條件較好，有利于手術(shù)操作和骨折的復位固定。此時骨折斷端的血腫尚未完全機化，骨折塊之間的粘連相對較少，便于醫(yī)生進行撬撥復位操作，能夠提高復位的成功率。對于一些簡單的骨折類型，如SandersⅡ型骨折，在傷后1周內(nèi)，當患者身體狀況允許時，即可盡早進行手術(shù)。早期手術(shù)能夠及時恢復跟骨的解剖結(jié)構(gòu)，減少骨折端的移位和畸形愈合的風險，有利于患者的康復。研究表明，對于SandersⅡ型骨折患者，傷后1周內(nèi)手術(shù)的患者，骨折愈合時間平均比2周后手術(shù)的患者縮短了1-2周，足部功能恢復優(yōu)良率也更高。對于復雜的骨折類型，如SandersⅢ型和Ⅳ型骨折，由于骨折塊較多、移位明顯，手術(shù)難度較大，可能需要適當延遲手術(shù)時間。在傷后1-2周內(nèi)，醫(yī)生可以通過抬高患肢、冰敷、脫水等方法，減輕骨折部位的腫脹和疼痛，改善局部軟組織條件。待腫脹消退，出現(xiàn)皮膚褶皺征時，再進行手術(shù)，此時手術(shù)的安全性和成功率會更高。皮膚褶皺征是指皮膚腫脹消退后，出現(xiàn)類似于皺紋的表現(xiàn)，這表明局部軟組織的張力降低，手術(shù)切口愈合的風險減小。有研究指出，對于SandersⅢ型和Ⅳ型骨折患者，在出現(xiàn)皮膚褶皺征后進行手術(shù)，術(shù)后切口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率可降低約50%?；颊叩纳眢w狀況也是影響手術(shù)時機的重要因素。在決定手術(shù)時機之前，醫(yī)生需要對患者進行全面的身體評估，包括患者的年齡、心肺功能、肝腎功能、血糖、血壓等指標。對于年輕、身體狀況良好的患者，在骨折類型適合手術(shù)的情況下，可以相對較早地進行手術(shù)。而對于年老體弱、合并有多種基礎(chǔ)疾病的患者，如患有冠心病、高血壓、糖尿病等，需要先對基礎(chǔ)疾病進行積極的治療和控制，待病情穩(wěn)定后再考慮手術(shù)。對于合并有嚴重心肺功能不全的患者，手術(shù)風險較高，需要在心肺功能得到改善后，才能進行手術(shù)。對于糖尿病患者，需要將血糖控制在合理的范圍內(nèi)，一般建議空腹血糖控制在7-9mmol/L，餐后2小時血糖控制在10-12mmol/L，以降低術(shù)后感染的風險。有研究表明，血糖控制不佳的糖尿病患者，術(shù)后感染的發(fā)生率是血糖控制良好患者的3-5倍。在確定克氏針撬撥復位聯(lián)合鈦合金鋼板固定治療的適應(yīng)癥時，需要綜合考慮骨折的類型、移位程度以及患者的個體情況。一般來說，該治療方法適用于大多數(shù)有明顯移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，尤其是SandersⅡ型、Ⅲ型和Ⅳ型骨折。這些骨折類型由于骨折塊移位明顯，關(guān)節(jié)面破壞嚴重，保守治療往往難以恢復跟骨的正常解剖結(jié)構(gòu)和功能，而克氏針撬撥復位聯(lián)合鈦合金鋼板固定能夠通過精準的復位和穩(wěn)定的固定，有效地恢復跟骨的形態(tài)和功能。對于骨折塊較小、移位不明顯的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如SandersⅠ型骨折，一般可以采用保守治療，如手法復位、石膏固定等。但如果患者對足部功能要求較高，或者骨折塊有進一步移位的風險，也可以考慮采用克氏針撬撥復位聯(lián)合鈦合金鋼板固定治療。患者的個體情況也是確定適應(yīng)癥的重要因素。對于一些特殊職業(yè)的患者，如運動員、舞蹈演員等，由于其對足部功能的要求極高，即使骨折類型相對較輕，也可能更傾向于選擇手術(shù)治療，以盡快恢復足部功能，重返工作崗位。而對于一些年齡較大、身體狀況較差、對足部功能要求不高的患者，可能更適合保守治療。5.3聯(lián)合治療的臨床案例分析為深入探究克氏針撬撥復位聯(lián)合鈦合金鋼板固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的實際療效、康復過程及并發(fā)癥發(fā)生情況，現(xiàn)詳細分析我院近期收治的3例具有代表性的病例。病例一：患者陳某，男性，38歲，建筑工人。因在施工時從高處墜落，導致左跟骨骨折。受傷后，左足跟部劇痛難忍，迅速腫脹，無法站立和行走。入院后，經(jīng)X線和CT檢查，確診為左跟骨SandersⅢAC型骨折。骨折累及后關(guān)節(jié)面，有三條骨折線，骨折塊移位明顯，Bohler角減小至8°，Gissane角增大至160°。鑒于陳某骨折類型復雜，手術(shù)團隊在充分評估后，決定采用克氏針撬撥復位聯(lián)合鈦合金鋼板固定治療。手術(shù)在腰麻下進行，患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上。在C形臂X線機的透視引導下，首先進行克氏針撬撥復位操作。選擇跟骨外側(cè)合適的進針點，插入直徑為2.5mm的克氏針，通過巧妙運用杠桿原理，對骨折塊進行精準撬撥。經(jīng)過多次嘗試和精細操作，成功將大部分骨折塊復位，關(guān)節(jié)面基本平整。隨后，在跟骨外側(cè)做一個長約10cm的改良“L”形切口，切開皮膚、皮下組織和深筋膜，小心分離并保護腓腸神經(jīng)和小隱靜脈。沿骨膜下剝離，充分顯露跟骨外側(cè)壁、距跟關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)。將預先選擇好的鈦合金鋼板進行塑形，使其與跟骨外側(cè)壁緊密貼合。使用6枚螺釘將鋼板牢固固定在跟骨上，再次透視確認骨折復位和鋼板固定情況良好。術(shù)后，陳某按照醫(yī)囑進行了系統(tǒng)的康復訓練。術(shù)后第1天，開始進行足趾的屈伸活動，以促進血液循環(huán)。術(shù)后1周，在醫(yī)生的指導下進行踝關(guān)節(jié)的屈伸功能鍛煉，逐漸增加活動范圍。術(shù)后2周，傷口愈合良好，拆線出院。術(shù)后8周復查X線片，顯示骨折線模糊，有大量骨痂形成。術(shù)后3個月，陳某的骨折完全愈合，左足部功能恢復良好，能夠正常行走，無明顯疼痛和不適。按照Maryland足評分標準進行評估，得分達到90分，評定為優(yōu)。在整個康復過程中，陳某未出現(xiàn)感染、鋼板斷裂、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。病例二：患者林某，女性，45歲，因遭遇車禍導致右跟骨骨折。傷后右足跟部疼痛、腫脹顯著，伴有明顯畸形。經(jīng)檢查，診斷為右跟骨SandersⅣ型骨折，為粉碎性骨折，骨折塊多達7塊，關(guān)節(jié)面嚴重塌陷，跟骨外形嚴重改變?？紤]到林某的骨折情況較為嚴重，手術(shù)團隊決定采用克氏針撬撥復位聯(lián)合鈦合金鋼板固定治療。手術(shù)過程中，在C形臂X線機的引導下，從多個角度插入克氏針進行撬撥復位。由于骨折塊較多且粉碎嚴重，復位難度極大，手術(shù)團隊經(jīng)過近2小時的精細操作，才將大部分骨折塊復位到較為理想的位置。隨后進行鈦合金鋼板固定，在跟骨外側(cè)做一個較長的切口，充分顯露骨折部位。選擇合適的鈦合金鋼板進行塑形，使用8枚螺釘將鋼板固定在跟骨上，以確保鋼板的穩(wěn)定性。術(shù)后，林某出現(xiàn)了輕度的切口感染，經(jīng)過加強換藥、抗感染治療后，感染得到有效控制。術(shù)后10周復查X線片，骨折愈合情況良好，開始進行部分負重訓練。術(shù)后6個月隨訪，林某的右足部功能恢復較好，僅在長時間行走后稍有疼痛。Maryland足評分達到80分，評定為良。雖然林某出現(xiàn)了切口感染這一并發(fā)癥，但通過及時有效的治療，并未對最終的康復效果產(chǎn)生嚴重影響。病例三：患者郭某，男性，32歲，因運動時意外受傷導致左跟骨骨折。入院檢查顯示左跟骨SandersⅡB型骨折，骨折塊移位，關(guān)節(jié)面塌陷約3mm。對郭某實施克氏針撬撥復位聯(lián)合鈦合金鋼板固定手術(shù)。手術(shù)在C形臂X線機的透視下順利進行，先通過克氏針撬撥將骨折塊復位，然后在跟骨外側(cè)做一個長約8cm的切口，置入鈦合金鋼板并使用5枚螺釘固定。術(shù)后，郭某積極配合康復訓練，恢復情況良好。術(shù)后6周復查X線片，骨折線開始模糊。術(shù)后2個月，郭某的骨折基本愈合，能夠進行正常的日常生活活動。Maryland足評分達到85分，評定為良。在整個治療過程中，郭某未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥。通過對這3例不同類型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者的治療過程和術(shù)后恢復情況的詳細分析可以看出，克氏針撬撥復位聯(lián)合鈦合金鋼板固定治療在不同類型的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中都能取得較好的療效。對于SandersⅢ型骨折，能夠通過精準的撬撥復位和穩(wěn)定的鋼板固定，有效恢復跟骨的解剖結(jié)構(gòu)和足部功能，患者術(shù)后恢復快，并發(fā)癥少。對于SandersⅣ型這種嚴重的粉碎性骨折，雖然手術(shù)難度大，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的風險相對較高，但在經(jīng)驗豐富的手術(shù)團隊操作下，仍能在一定程度上恢復骨折的解剖結(jié)構(gòu)和足部功能，通過及時的治療，并發(fā)癥也能得到有效控制。對于SandersⅡ型骨折，該聯(lián)合治療方法更是能夠取得滿意的治療效果，患者康復情況良好。這些案例充分展示了克氏針撬撥復位聯(lián)合鈦合金鋼板固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的有效性和臨床應(yīng)用價值，為臨床治療提供了有力的參考依據(jù)。六、術(shù)后康復與并發(fā)癥防治6.1術(shù)后康復訓練方案術(shù)后康復訓練是跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療過程中的重要環(huán)節(jié)，科學合理的康復訓練能夠促進骨折愈合，恢復足部功能，提高患者的生活質(zhì)量?？祻陀柧殤?yīng)根據(jù)患者的骨折愈合情況和身體狀況，分階段、有步驟地進行，通常可分為早期、中期和后期三個階段。早期康復訓練（術(shù)后1-2周）：術(shù)后早期，骨折部位尚不穩(wěn)定，康復訓練的主要目的是促進血液循環(huán)，減輕腫脹，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)粘連。術(shù)后第1天，患者即可在醫(yī)生或康復治療師的指導下，開始進行足趾的主動屈伸活動。通過足趾的反復屈伸，能夠有效地促進足部的血液循環(huán)，加速血液回流，減輕腫脹。每次活動持續(xù)3-5秒，每組進行20-30次，每天進行3-4組。術(shù)后3-5天，可進行踝關(guān)節(jié)的被動屈伸活動?；颊哐雠P位，治療師一手握住患者的小腿，另一手握住患者的足跟，緩慢地進行踝關(guān)節(jié)的屈伸運動。活動范圍應(yīng)逐漸增加，但要避免過度用力，以免影響骨折的穩(wěn)定性。每次活動10-15分鐘，每天進行2-3次。同時，還可以進行腿部肌肉的等長收縮訓練，如股四頭肌等長收縮?；颊哐雠P位，雙腿伸直，用力繃緊大腿前方的肌肉，持續(xù)3-5秒后放松，每組進行20-30次，每天進行3-4組。這種訓練可以增強腿部肌肉的力量，預防肌肉萎縮。中期康復訓練（術(shù)后3-8周）：隨著骨折的逐漸愈合，中期康復訓練的重點逐漸轉(zhuǎn)向恢復踝關(guān)節(jié)的活動度和肌肉力量。術(shù)后3-4周，在骨折穩(wěn)定的情況下，可逐漸增加踝關(guān)節(jié)的主動屈伸活動?；颊咦诖策?，雙腳自然下垂，主動進行踝關(guān)節(jié)的屈伸運動，盡量達到最大活動范圍。每組進行20-30次，每天進行3-4組。還可以進行踝關(guān)節(jié)的內(nèi)外翻活動，增強踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。術(shù)后5-6周，可開始進行簡單的負重訓練。患者先借助拐杖或助行器，進行部分負重行走，逐漸增加負重的重量。初始時，可將身體重量的1/3-1/2放在患側(cè)足部，隨著骨折愈合情況的改善，逐漸增加到完全負重。每次行走時間不宜過長，以10-15分鐘為宜，每天進行3-4次。同時，可進行足部肌肉的力量訓練，如使用彈力帶進行抗阻訓練。將彈力帶套在足部，進行足背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻等動作，每組進行15-20次，每天進行3-4組。后期康復訓練（術(shù)后8周以后）：后期康復訓練主要是進一步恢復足部的功能，提高患者的日常生活能力和運動能力。術(shù)后8-12周，骨折基本愈合，可逐漸增加負重的強度和行走的距離?；颊呖梢赃M行正常的行走訓練，逐漸恢復行走的速度和姿勢。還可以進行一些平衡訓練，如單腳站立、閉目站立等，增強足部的平衡能力。單腳站立時，每次持續(xù)30-60秒，每組進行5-10次，每天進行3-4組。術(shù)后12周以后，患者的足部功能基本恢復，可根據(jù)自身情況進行適當?shù)倪\動訓練。對于一些愛好運動的患者，可以逐漸恢復慢跑、游泳等低強度的運動。在進行運動前，要進行充分的熱身活動，避免受傷。運動強度和時間應(yīng)逐漸增加，根據(jù)自身的耐受情況進行調(diào)整。還可以進行一些針對足部功能的專項訓練，如跳躍訓練、上下樓梯訓練等，進一步提高足部的力量和靈活性。在整個康復訓練過程中，應(yīng)根據(jù)患者的個體差異和骨折愈合情況，制定個性化的康復訓練方案?？祻陀柧氁驖u進，避免過度訓練，以免影響骨折的愈合或?qū)е略俅螕p傷?；颊咭e極配合康復訓練，定期復查，及時調(diào)整康復訓練計劃，以達到最佳的康復效果。6.2常見并發(fā)癥及防治措施克氏針撬撥復位及鈦合金鋼板固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折雖然具有較好的療效，但在臨床實踐中，仍可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，這些并發(fā)癥不僅會影響患者的康復進程，還可能導致足部功能的永久性損傷，因此，深入了解常見并發(fā)癥的發(fā)生原因，并采取有效的防治措施至關(guān)重要。感染：感染是術(shù)后較為常見的并發(fā)癥之一，包括切口表淺感染和深部感染。切口表淺感染主要表現(xiàn)為切口周圍紅腫、疼痛、滲液等，一般通過加強換藥、局部使用抗生素等措施，多可得到有效控制。深部感染則較為嚴重，可導致骨髓炎等并發(fā)癥，影響骨折的愈合和足部功能。感染的發(fā)生原因較為復雜，手術(shù)操作過程中的無菌技術(shù)不嚴格是主要原因之一。如果手術(shù)器械消毒不徹底、手術(shù)人員違反無菌操作規(guī)程，都可能導致細菌帶入手術(shù)切口，引發(fā)感染。手術(shù)時間過長也會增加感染的風險，長時間的手術(shù)暴露會使切口更容易受到細菌的污染?；颊咦陨淼纳眢w狀況也是影響感染發(fā)生的重要因素，如患者合并有糖尿病、營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病，會導致機體免疫力下降，增加感染的易感性。開放性骨折由于骨折端與外界相通，細菌更容易侵入，感染的發(fā)生率相對較高。為預防感染的發(fā)生，手術(shù)前應(yīng)做好充分的準備工作。對患者進行全面的身體檢查，積極治療基礎(chǔ)疾病，如控制糖尿病患者的血糖水平，改善營養(yǎng)不良患者的營養(yǎng)狀況，提高患者的機體免疫力。嚴格遵守無菌操作原則，確保手術(shù)器械的消毒滅菌合格，手術(shù)人員在手術(shù)過程中要穿戴無菌手術(shù)衣、手套，避免細菌污染手術(shù)切口。在手術(shù)過程中，要盡量縮短手術(shù)時間，減少切口暴露時間。對于開放性骨折，應(yīng)盡早進行清創(chuàng)處理，徹底清除傷口內(nèi)的污染物和壞死組織，減少細菌滋生的機會。術(shù)后要加強切口的護理，保持切口清潔干燥，定期換藥，密切觀察切口的愈合情況。合理使用抗生素也是預防感染的重要措施，根據(jù)手術(shù)類型和患者的具體情況，在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后合理使用抗生素，可有效降低感染的發(fā)生率。神經(jīng)損傷：神經(jīng)損傷是另一種常見的并發(fā)癥，主要包括腓腸神經(jīng)損傷和足底神經(jīng)損傷等。腓腸神經(jīng)損傷可能導致足背外側(cè)皮膚感覺減退或消失，患者會感到足部麻木、刺痛等不適。足底神經(jīng)損傷則可能影響足部的感覺和運動功能，導致足底感覺異常、足部肌肉力量減弱等。神經(jīng)損傷的發(fā)生與手術(shù)操作密切相關(guān)。在手術(shù)過程中，尤其是在切開皮膚、皮下組織和深筋膜，以及進行骨折復位和鋼板固定等操作時，如果術(shù)者對局部解剖結(jié)構(gòu)不熟悉，操作不精細，可能會直接損傷神經(jīng)。在撬撥復位過程中，克氏針的不當操作也可能刺傷神經(jīng)。骨折本身的損傷也可能導致神經(jīng)受到壓迫或挫傷，增加神經(jīng)損傷的風險。為預防神經(jīng)損傷，術(shù)前醫(yī)生應(yīng)仔細研究患者的影像學資料，充分了解骨折的部位、類型以及周圍神經(jīng)的解剖關(guān)系，制定合理的手術(shù)方案。在手術(shù)操作過程中，要嚴格按照解剖層次進行操作，動作要輕柔、細致，避免粗暴操作。在切開皮膚和皮下組織時，要注意保護神經(jīng)，可采用鈍性分離的方法，減少對神經(jīng)的損傷。在進行骨折復位和鋼板固定時，要避免過度牽拉和擠壓神經(jīng)。使用克氏針撬撥復位時，要準確掌握進針的位置和方向，避免損傷神經(jīng)。一旦發(fā)生神經(jīng)損傷，應(yīng)根據(jù)損傷的程度采取相應(yīng)的治療措施。對于輕度的神經(jīng)挫傷，可采用保守治療，如給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物（如甲鈷胺、維生素B12等）、物理治療（如熱敷、按摩、針灸等），促進神經(jīng)的恢復。對于嚴重的神經(jīng)斷裂，可能需要進行手術(shù)修復，通過手術(shù)將斷裂的神經(jīng)吻合，恢復神經(jīng)的連續(xù)性。在神經(jīng)恢復期間，患者要積極配合康復訓練，如進行足部的感覺訓練、肌肉力量訓練等，以促進神經(jīng)功能的恢復，減少后遺癥的發(fā)生。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后常見的遠期并發(fā)癥之一，主要是由于骨折后關(guān)節(jié)面不平整，導致關(guān)節(jié)軟骨磨損、退變，進而引起關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限等癥狀。患者在行走或負重時，疼痛會明顯加重，嚴重影響生活質(zhì)量。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與骨折的復位質(zhì)量密切相關(guān)。如果骨折復位不理想，關(guān)節(jié)面殘留臺階或間隙，在關(guān)節(jié)活動過程中，關(guān)節(jié)面之間的摩擦力會增大，導致關(guān)節(jié)軟骨磨損加劇，從而引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。跟骨骨折后，跟骨的高度、寬度、Bohler角和Gissane角等解剖參數(shù)的改變，會導致足的力學結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，關(guān)節(jié)受力不均，也容易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。為預防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，在手術(shù)過程中，要盡可能實現(xiàn)骨折的解剖復位，恢復關(guān)節(jié)面的平整。對于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊，要通過克氏針撬撥復位或切開復位等方法，將骨折塊準確復位，減少關(guān)節(jié)面的臺階和間隙。在使用鈦合金鋼板固定時，要確保鋼板的位置和角度正確，為骨折愈合提供穩(wěn)定的支撐，促進骨折的愈合。術(shù)后要指導患者進行合理的康復訓練，避免過早負重，減輕關(guān)節(jié)的壓力，減少關(guān)節(jié)軟骨的磨損。對于已經(jīng)發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的患者，治療方法主要包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療適用于癥狀較輕的患者，主要包括休息、減少負重、物理治療（如熱敷、理療、按摩等）、藥物治療（如非甾體抗炎藥、關(guān)節(jié)軟骨保護劑等）。這些治療方法可以緩解疼痛、減輕炎癥反應(yīng)、保護關(guān)節(jié)軟骨，延緩關(guān)節(jié)炎的進展。對于癥狀嚴重、保守治療無效的患者，可能需要考慮手術(shù)治療，如關(guān)節(jié)融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)等。關(guān)節(jié)融合術(shù)是通過手術(shù)將病變的關(guān)節(jié)固定在一起，消除關(guān)節(jié)的疼痛和活動障礙，但會犧牲關(guān)節(jié)的部分活動功能。關(guān)節(jié)置換術(shù)則是用人工關(guān)節(jié)替代病變的關(guān)節(jié)，能夠有效緩解疼痛，恢復關(guān)節(jié)的部分功能，但手術(shù)風險相對較高，術(shù)后需要長期的康復訓練。其他并發(fā)癥：除了上述常見并發(fā)癥外，還可能出現(xiàn)一些其他并發(fā)癥，如鋼板斷裂、螺釘松動、皮膚壞死、跟腱攣縮等。鋼板斷裂和螺釘松動主要是由于內(nèi)固定材料的質(zhì)量問題、固定方式不合理、術(shù)后過早負重等原因引起的。皮膚壞死則可能與手術(shù)切口設(shè)計不合理、局部血運不良、術(shù)后切口感染等因素有關(guān)。跟腱攣縮通常是由于術(shù)后長期制動、康復訓練不及時等原因?qū)е赂炜s短、攣縮，影響踝關(guān)節(jié)的活動。為預防這些并發(fā)癥的發(fā)生，要選擇質(zhì)量可靠的內(nèi)固定材料，根據(jù)骨折的類型和患者的個體情況，合理設(shè)計固定方式。術(shù)后要嚴格按照醫(yī)囑，指導患者進行康復訓練，避免過早負重，定期復查，及時發(fā)現(xiàn)和處理問題。在手術(shù)切口設(shè)計時，要充分考慮局部的血運情況，避免切口過長或過深，影響皮膚的血液供應(yīng)。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)及時采取相應(yīng)的治療措施，如更換內(nèi)固定材料、清創(chuàng)縫合、跟腱松解術(shù)等，以減少并發(fā)癥對患者的影響。6.3案例分析為深入了解克氏針撬撥復位及鈦合金鋼板固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后并發(fā)癥的實際處理過程和康復效果，現(xiàn)選取我院收治的幾例具有代表性的病例進行詳細分析。病例一：感染并發(fā)癥患者張某，男性，45歲，因高處墜落致右跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，診斷為SandersⅢ型骨折。入院后行克氏針撬撥復位聯(lián)合鈦合金鋼板固定術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后第一天切口敷料干燥，無滲血滲液。然而，術(shù)后第三天，患者訴切口疼痛加劇，體溫升高至38.5℃，檢查發(fā)現(xiàn)切口周圍紅腫，有少量膿性分泌物滲出，考慮為切口感染。針對該患者的感染情況，首先取切口分泌物進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，同時加強切口換藥，使用碘伏消毒切口，清除膿性分泌物，每天換藥2-3次。根據(jù)藥敏試驗結(jié)果，選用敏感抗生素進行抗感染治療，給予靜脈滴注頭孢呋辛鈉，每次1.5g，每日2次。經(jīng)過一周的積極治療，患者體溫恢復正常，切口紅腫逐漸消退，膿性分泌物減少。繼續(xù)換藥及抗感染治療兩周后，切口愈合良好，無感染跡象殘留。術(shù)后三個月復查，骨折愈合情況良好，患者右足部功能恢復較好，按照Maryland足評分標準進行評估，得分達到80分，評定為良。該病例表明，對于術(shù)后感染并發(fā)癥，及時進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，選擇敏感抗生素，并加強切口換藥等處理措施，能夠有效控制感染，促進切口愈合，對骨折愈合和足部功能恢復影響較小。病例二：神經(jīng)損傷并發(fā)癥患者李某，女性，52歲，因車禍導致左跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，為SandersⅣ型骨折。在進行克氏針撬撥復位及鈦合金鋼板固定手術(shù)過程中，由于骨折部位復雜，在撬撥復位和鋼板固定操作時，不慎損傷了腓腸神經(jīng)。術(shù)后患者出現(xiàn)左足背外側(cè)皮膚感覺減退，伴有麻木、刺痛感。發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷后，立即給予患者神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，口服甲鈷胺片，每次0.5mg，每日3次。同時，配合物理治療，采用紅外線照射、按摩等方法，促進神經(jīng)的血液循環(huán)和修復。指導患者進行足部的感覺訓練，如用不同質(zhì)地的物體刺激足部皮膚，逐漸恢復感覺功能