2023版前列腺癌治療指南關(guān)鍵更新前列腺癌是全球男性發(fā)病率第二高的惡性腫瘤，其治療策略已從傳統(tǒng)的“一刀切”模式轉(zhuǎn)向“個(gè)體化精準(zhǔn)治療”。2023年，美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）、歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)（EAU）、美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）等權(quán)威機(jī)構(gòu)相繼發(fā)布或更新前列腺癌治療指南，核心變化圍繞風(fēng)險(xiǎn)分層優(yōu)化、新型藥物應(yīng)用、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)融入及支持治療強(qiáng)化展開(kāi)。本文結(jié)合最新指南及關(guān)鍵臨床試驗(yàn)，梳理2023版指南的核心更新點(diǎn)，為臨床實(shí)踐提供參考。一、風(fēng)險(xiǎn)分層：從“傳統(tǒng)三要素”到“分子+臨床”的精準(zhǔn)分層傳統(tǒng)前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)分層主要基于血清PSA水平、Gleason評(píng)分（GS）、臨床分期（T分期）三要素，將患者分為低、中、高風(fēng)險(xiǎn)。2023版指南進(jìn)一步納入分子標(biāo)志物（如基因檢測(cè)、循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTC）），實(shí)現(xiàn)“臨床-分子”雙重分層，更精準(zhǔn)地預(yù)測(cè)預(yù)后及指導(dǎo)治療。1.分子標(biāo)志物的標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用高風(fēng)險(xiǎn)局限性/局部晚期患者：NCCN指南推薦，對(duì)于GS≥8、臨床T3-T4或PSA≥20ng/mL的高風(fēng)險(xiǎn)患者，常規(guī)進(jìn)行基因檢測(cè)（包括BRCA1/2、ATM、CHEK2等同源重組修復(fù)（HRR）基因，以及MSI/MMR、TMB等免疫相關(guān)標(biāo)志物）。若存在HRR基因突變，提示患者更易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，應(yīng)考慮更積極的治療（如根治術(shù)聯(lián)合輔助放療、新型內(nèi)分泌治療（NHT））。轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者：EAU指南要求，所有轉(zhuǎn)移性前列腺癌（包括轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）和去勢(shì)抵抗性前列腺癌（CRPC））患者均需進(jìn)行胚系+體系基因檢測(cè)。其中，HRR基因突變（如BRCA1/2、ATM）是PARP抑制劑的關(guān)鍵適應(yīng)癥；MSI-H/dMMR或高TMB患者可從免疫治療中獲益。2.風(fēng)險(xiǎn)分層工具的更新NCCN指南更新了前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器，整合了分子標(biāo)志物（如CTC計(jì)數(shù)、ctDNA突變狀態(tài)），提高了對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。例如，CTC≥5個(gè)/7.5mL的局限性前列腺癌患者，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較CTC<5個(gè)的患者高3倍，需調(diào)整治療策略（如增加輔助治療）。二、局部治療：技術(shù)迭代與聯(lián)合策略優(yōu)化局部治療（根治性手術(shù)、放療）仍是局限性前列腺癌的核心治療手段，但2023版指南強(qiáng)調(diào)技術(shù)改進(jìn)及聯(lián)合治療，以提高療效、減少并發(fā)癥。1.手術(shù)技術(shù)：機(jī)器人輔助與神經(jīng)保留的優(yōu)化機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)（RARP）：NCCN指南將RARP列為局限性前列腺癌的首選手術(shù)方式，其在尿控恢復(fù)（術(shù)后1年內(nèi)尿失禁率<10%）、勃起功能保留（保留神經(jīng)組勃起功能恢復(fù)率>60%）及腫瘤控制（5年無(wú)生化復(fù)發(fā)率與開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)）方面優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)。筋膜內(nèi)根治術(shù)：對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)患者，EAU指南推薦筋膜內(nèi)根治術(shù)，可更完整保留前列腺周圍神經(jīng)血管束，進(jìn)一步降低勃起功能障礙風(fēng)險(xiǎn)。2.放療：SBRT的適應(yīng)癥擴(kuò)展立體定向放射治療（SBRT）因療程短（1-5次）、精度高，已成為低中風(fēng)險(xiǎn)局限性前列腺癌的重要選擇。2023版NCCN指南將SBRT的適應(yīng)癥從低風(fēng)險(xiǎn)擴(kuò)展至中風(fēng)險(xiǎn)（如GS7、PSA10-20ng/mL），基于多項(xiàng)Ⅲ期研究（如HYPO-RT-PC、STOMP）顯示，SBRT的5年無(wú)生化復(fù)發(fā)率（85%-90%）與傳統(tǒng)調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）相當(dāng)，且急性胃腸道不良反應(yīng)（如腹瀉）發(fā)生率更低（<5%vs15%）。3.局部晚期：聯(lián)合治療的“加法”策略對(duì)于局部晚期（T3-T4）前列腺癌，指南強(qiáng)調(diào)放療+內(nèi)分泌治療的聯(lián)合方案。NCCN指南推薦，放療聯(lián)合長(zhǎng)期ADT（2-3年），較短期ADT（6個(gè)月）顯著提高5年總生存率（85%vs78%）。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)局部晚期患者（如GS≥8、PSA≥20ng/mL），EAU指南建議在放療+ADT基礎(chǔ)上加用多西他賽（基于GETUG-AFU16研究，5年無(wú)進(jìn)展生存率提高10%）。三、系統(tǒng)治療：新型藥物的適應(yīng)癥擴(kuò)展與組合方案升級(jí)系統(tǒng)治療是轉(zhuǎn)移性前列腺癌的核心，2023版指南的關(guān)鍵更新在于新型內(nèi)分泌治療（NHT）、PARP抑制劑、免疫治療的適應(yīng)癥擴(kuò)展及組合方案優(yōu)化。1.轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）：一線治療的“強(qiáng)化”mHSPC指癌細(xì)胞仍對(duì)雄激素剝奪治療（ADT）有反應(yīng)的轉(zhuǎn)移性前列腺癌，指南根據(jù)腫瘤負(fù)荷（高/低）制定不同策略：高腫瘤負(fù)荷（≥4處骨轉(zhuǎn)移且至少1處內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，或≥20處骨轉(zhuǎn)移）：NCCN/EAU指南推薦ADT+多西他賽+達(dá)羅他胺（基于ARASENS研究，3年總生存率達(dá)83%，較ADT+多西他賽提高12%）；或ADT+阿比特龍+潑尼松（基于LATITUDE研究，5年總生存率提高18%）。低腫瘤負(fù)荷（<4處骨轉(zhuǎn)移且無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移）：推薦ADT+恩扎盧胺（基于TITAN研究，5年無(wú)進(jìn)展生存率達(dá)63%，較ADT單藥提高35%）或ADT+阿帕他胺（基于SPARTAN研究，5年總生存率提高14%）。2.去勢(shì)抵抗性前列腺癌（CRPC）：靶向與免疫的“精準(zhǔn)”選擇CRPC指ADT治療后PSA升高、影像學(xué)進(jìn)展或癥狀加重的患者，指南根據(jù)分子特征制定個(gè)體化方案：HRR基因突變（如BRCA1/2、ATM）：NCCN指南推薦PARP抑制劑（奧拉帕利、盧卡帕利）作為一線治療，基于PROfound研究，奧拉帕利較恩扎盧胺/阿比特龍顯著延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期（7.4個(gè)月vs3.6個(gè)月），且總生存期延長(zhǎng)（19.1個(gè)月vs14.7個(gè)月）。MSI-H/dMMR或高TMB：推薦帕博利珠單抗（基于KEYNOTE-158研究，客觀緩解率達(dá)33%），或納武利尤單抗+伊匹木單抗（基于CheckMate650研究，客觀緩解率達(dá)25%）。無(wú)明確分子靶點(diǎn)：一線治療仍以新型內(nèi)分泌治療（恩扎盧胺、阿比特龍、達(dá)羅他胺）為主，若進(jìn)展則換用化療（多西他賽、卡巴他賽）或放射性核素治療（鐳-223，用于骨轉(zhuǎn)移患者）。3.非轉(zhuǎn)移性去勢(shì)抵抗性前列腺癌（nmCRPC）：延遲轉(zhuǎn)移的“早干預(yù)”nmCRPC指PSA升高但無(wú)影像學(xué)轉(zhuǎn)移的CRPC患者，指南推薦新型內(nèi)分泌治療（恩扎盧胺、阿帕他胺、達(dá)羅他胺）作為一線治療，基于SPARTAN、PROSPER、ARAMIS研究，可顯著延遲轉(zhuǎn)移時(shí)間（24-36個(gè)月vs14-16個(gè)月），并提高總生存率（5年總生存率達(dá)70%vs55%）。四、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)：基因檢測(cè)與液體活檢的標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用2023版指南將精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)提升至“核心地位”，強(qiáng)調(diào)基因檢測(cè)與液體活檢的標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用，以指導(dǎo)治療決策及監(jiān)測(cè)療效。1.基因檢測(cè)的適應(yīng)癥擴(kuò)展局限性前列腺癌：高風(fēng)險(xiǎn)（GS≥8、T3-T4、PSA≥20ng/mL）或有家族史（如父兄患前列腺癌）的患者，需進(jìn)行胚系基因檢測(cè)（BRCA1/2、ATM、CHEK2等）。轉(zhuǎn)移性前列腺癌：所有患者需進(jìn)行胚系+體系基因檢測(cè)，包括HRR基因、MSI/MMR、TMB等。CRPC患者：若一線治療進(jìn)展，需重復(fù)基因檢測(cè)（如ctDNA），以尋找耐藥機(jī)制（如AR擴(kuò)增、PI3K/AKT通路突變），指導(dǎo)后續(xù)治療。2.液體活檢的臨床應(yīng)用療效監(jiān)測(cè)：ctDNA或CTC計(jì)數(shù)可早期預(yù)測(cè)治療反應(yīng)（如mHSPC患者接受ADT+NHT后，ctDNA下降≥90%提示預(yù)后良好）。耐藥監(jiān)測(cè)：ctDNA檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)耐藥突變（如ARV7突變、BRCA回復(fù)突變），指導(dǎo)更換治療方案（如ARV7陽(yáng)性患者對(duì)恩扎盧胺/阿比特龍耐藥，可換用化療）。五、支持治療：從“對(duì)癥處理”到“全程管理”的理念轉(zhuǎn)變2023版指南強(qiáng)調(diào)支持治療的全程化，不僅關(guān)注腫瘤控制，更注重患者生活質(zhì)量（QoL）的維護(hù)。1.骨健康管理：地舒單抗的首選地位對(duì)于骨轉(zhuǎn)移患者，指南推薦地舒單抗（每4周1次）作為骨保護(hù)治療的首選，基于Ⅲ期研究（如CALGB____）顯示，地舒單抗較唑來(lái)膦酸更能降低骨相關(guān)事件（SREs）發(fā)生率（22%vs30%），且腎毒性更?。◆呗?lt;1%vs5%）。2.疼痛管理：多模式聯(lián)合策略骨轉(zhuǎn)移疼痛：推薦鐳-223（每4周1次，共6次），基于ALSYMPCA研究，可顯著緩解疼痛（疼痛緩解率達(dá)38%），并延長(zhǎng)總生存期（14.9個(gè)月vs11.3個(gè)月）。內(nèi)臟轉(zhuǎn)移疼痛：推薦姑息放療（如SBRT）聯(lián)合阿片類藥物，快速緩解癥狀。3.生活質(zhì)量評(píng)估：患者報(bào)告結(jié)局（PRO）的納入指南要求，治療前及治療過(guò)程中需定期評(píng)估患者的PRO（如尿失禁、勃起功能障礙、疲勞），并根據(jù)PRO調(diào)整治療方案（如對(duì)于勃起功能障礙嚴(yán)重的患者，可減少神經(jīng)損傷的治療方式）?？偨Y(jié)與展望2023版前列腺癌治療指南的核心邏輯是“精準(zhǔn)化、個(gè)體化、全程化”：通過(guò)“臨床-分子”雙重風(fēng)險(xiǎn)分層，優(yōu)化局部治療與系統(tǒng)治療的組合；通過(guò)基因檢測(cè)與液體活檢，實(shí)現(xiàn)靶向治療與免疫治療的精準(zhǔn)應(yīng)用；通過(guò)支持治療的全程管理，提高患者生活質(zhì)量。未來(lái)，隨著更多新型藥物（如PROTACs、CAR-T細(xì)胞治療）的研發(fā)及液體活檢技術(shù)的普及，前列腺癌的治療將進(jìn)一步向“更精準(zhǔn)、更高效、更安全”方向發(fā)展。臨床醫(yī)生需及時(shí)更新知識(shí)，結(jié)合患者的臨床特征、分子標(biāo)志物及個(gè)人意愿，制定最優(yōu)治療方案，最終實(shí)現(xiàn)“治愈腫瘤、改善生活”的目標(biāo)。參考文獻(xiàn)（示例）：1.NCCNGuidelinesforProstateCancer(Version1.2023).2.EAUGuidelinesonProstateCancer(2023).3.ASCOClinicalPracticeGuidelineUpdateonSystemicTherapyforMetastaticHormone