醫(yī)保服務(wù)協(xié)議書甲方：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]乙方：[參保人員姓名]根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)，本著平等自愿、公平合理、誠(chéng)實(shí)信用的原則，甲乙雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，就乙方在甲方就醫(yī)時(shí)的醫(yī)保服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議期限本協(xié)議有效期為一年，自[起始日期]至[終止日期]。二、服務(wù)內(nèi)容1.甲方應(yīng)為乙方提供醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于門診、住院、特殊檢查、特殊治療等。2.甲方應(yīng)按照國(guó)家和地方醫(yī)保政策的規(guī)定，合理使用醫(yī)保基金，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全。3.乙方應(yīng)在就診時(shí)主動(dòng)出示醫(yī)?？ɑ蛳嚓P(guān)證件，并如實(shí)提供個(gè)人健康信息。三、費(fèi)用結(jié)算1.甲方應(yīng)按照國(guó)家和地方醫(yī)保政策的規(guī)定，對(duì)乙方就醫(yī)產(chǎn)生的費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。2.乙方應(yīng)按照規(guī)定支付自付費(fèi)用，包括但不限于起付線以下、封頂線以上、以及醫(yī)保目錄外的費(fèi)用。3.甲方應(yīng)定期向乙方提供費(fèi)用清單，并詳細(xì)說(shuō)明費(fèi)用的構(gòu)成。四、權(quán)利與義務(wù)1.甲方的權(quán)利與義務(wù)：-有權(quán)要求乙方提供真實(shí)有效的健康信息和就醫(yī)記錄。-有權(quán)按照醫(yī)保政策的規(guī)定，對(duì)乙方就醫(yī)產(chǎn)生的費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。-有權(quán)對(duì)乙方違反醫(yī)保政策的行為進(jìn)行監(jiān)督和舉報(bào)。2.乙方的權(quán)利與義務(wù)：-有權(quán)享受醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)。-有權(quán)要求甲方按照醫(yī)保政策的規(guī)定，對(duì)就醫(yī)產(chǎn)生的費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。-有義務(wù)遵守醫(yī)保政策的規(guī)定，如實(shí)提供個(gè)人健康信息和就醫(yī)記錄。五、違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議的約定，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于退還乙方已支付的費(fèi)用、賠償乙方因此遭受的損失等。2.若乙方違反本協(xié)議的約定，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于支付違約金、賠償甲方因此遭受的損失等。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。若雙方發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。七、其他約定1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。3.本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。甲方（蓋章）：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]乙方（簽字）：_________日期：_________甲方聯(lián)系人：_________聯(lián)系電話：_________乙方聯(lián)系人：____