痛風(fēng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)與多方案治療指導(dǎo)一、引言痛風(fēng)是一種由單鈉尿酸鹽（MSU）晶體沉積引發(fā)的代謝性風(fēng)濕病，與嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)。其臨床特征為反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石形成、慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重者可導(dǎo)致尿酸性腎病及腎功能損害。據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)，我國(guó)痛風(fēng)患病率呈上升趨勢(shì)，已成為僅次于糖尿病的第二大代謝性疾病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。早期準(zhǔn)確診斷與規(guī)范治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。本文基于2020年《中國(guó)痛風(fēng)診療指南》《2021年ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)》等權(quán)威證據(jù)，系統(tǒng)闡述痛風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)與多方案治療策略，旨在為臨床實(shí)踐提供實(shí)用指導(dǎo)。二、痛風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)痛風(fēng)的診斷需結(jié)合臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)證據(jù)及晶體檢查（金標(biāo)準(zhǔn)），其中晶體檢查是確診的關(guān)鍵，但因操作限制，臨床多采用分類標(biāo)準(zhǔn)輔助診斷。（一）臨床癥狀與分期痛風(fēng)的自然病程分為四期，各期癥狀具有特征性：1.急性發(fā)作期：多在夜間或清晨突然起病，受累關(guān)節(jié)（多為第一跖趾關(guān)節(jié)，其次為足背、踝、膝等）出現(xiàn)紅、腫、熱、痛及功能障礙，疼痛劇烈（如“刀割樣”“咬噬樣”），常伴發(fā)熱、乏力等全身癥狀。發(fā)作持續(xù)數(shù)天至2周，可自行緩解，但易復(fù)發(fā)。2.間歇期：急性發(fā)作緩解后，關(guān)節(jié)癥狀完全消失，但血尿酸仍升高或正常。此期長(zhǎng)短不一，可從數(shù)月至數(shù)年，隨病情進(jìn)展，間歇期逐漸縮短。3.慢性期：若未規(guī)范治療，尿酸鹽晶體持續(xù)沉積，可形成痛風(fēng)石（常見(jiàn)于耳郭、關(guān)節(jié)周圍、皮下組織），表現(xiàn)為大小不等的結(jié)節(jié)，破潰后可排出白色豆渣樣物質(zhì)（尿酸鹽結(jié)晶）。同時(shí)，關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)破壞，導(dǎo)致慢性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、活動(dòng)受限。4.無(wú)癥狀高尿酸血癥期：僅有血尿酸升高（男性＞420μmol/L，女性＞360μmol/L），無(wú)關(guān)節(jié)疼痛、痛風(fēng)石等癥狀。約10%~20%的無(wú)癥狀高尿酸血癥患者會(huì)在5~10年內(nèi)進(jìn)展為痛風(fēng)。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血尿酸測(cè)定：是診斷高尿酸血癥的重要指標(biāo)，也是痛風(fēng)治療監(jiān)測(cè)的核心。需注意：應(yīng)在患者空腹8小時(shí)以上（避免食物影響）、未使用降尿酸藥物、無(wú)急性發(fā)作時(shí)檢測(cè)；單次升高不能確診，需多次檢測(cè)（至少2次）；部分急性發(fā)作期患者血尿酸可正常（因炎癥反應(yīng)導(dǎo)致尿酸排泄增加），需結(jié)合其他檢查。2.尿尿酸測(cè)定：留取24小時(shí)尿液檢測(cè)，有助于判斷高尿酸血癥的類型（生成過(guò)多型：尿尿酸＞1000mg/24h；排泄減少型：尿尿酸＜600mg/24h；混合型），指導(dǎo)降尿酸藥物選擇（如排泄減少型首選促進(jìn)尿酸排泄藥）。3.炎癥指標(biāo)：急性發(fā)作期紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）可升高，緩解后恢復(fù)正常，有助于判斷炎癥活動(dòng)度。（三）影像學(xué)檢查1.X線檢查：早期無(wú)明顯異常；慢性期可見(jiàn)關(guān)節(jié)軟骨破壞（關(guān)節(jié)間隙狹窄）、骨質(zhì)侵蝕（穿鑿樣或蟲蝕樣改變）、痛風(fēng)石鈣化（關(guān)節(jié)周圍高密度影），對(duì)晚期痛風(fēng)診斷有價(jià)值。2.超聲檢查：可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增生、尿酸鹽晶體沉積（“雙軌征”：關(guān)節(jié)軟骨表面出現(xiàn)高回聲帶）及痛風(fēng)石，是早期診斷的敏感方法，且無(wú)創(chuàng)、便捷，適合常規(guī)篩查。3.雙能CT（DECT）：可特異性識(shí)別MSU晶體（紅色偽彩），區(qū)分尿酸鹽與其他晶體（如焦磷酸鈣），對(duì)痛風(fēng)石的定位、定量及療效評(píng)估具有重要價(jià)值，尤其適用于疑難病例。（四）鑒別診斷痛風(fēng)需與以下疾病鑒別，避免誤診：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：多累及小關(guān)節(jié)（如手指近端指間關(guān)節(jié)），對(duì)稱性發(fā)病，伴晨僵（＞1小時(shí)），類風(fēng)濕因子（RF）陽(yáng)性，X線示骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)間隙狹窄（無(wú)穿鑿樣改變）。化膿性關(guān)節(jié)炎：起病急，關(guān)節(jié)紅腫熱痛更劇烈，伴高熱、寒戰(zhàn)，血常規(guī)示白細(xì)胞顯著升高，關(guān)節(jié)液培養(yǎng)可找到致病菌。假性痛風(fēng)（焦磷酸鈣沉積?。憾嗬奂按箨P(guān)節(jié)（如膝、髖），疼痛較輕，發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，X線示關(guān)節(jié)軟骨鈣化（“軟骨鈣化癥”），關(guān)節(jié)液檢查可見(jiàn)焦磷酸鈣晶體（弱正性雙折射）。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：有明確外傷史，關(guān)節(jié)疼痛與活動(dòng)相關(guān)，血尿酸正常，影像學(xué)示創(chuàng)傷性改變（如骨折、關(guān)節(jié)脫位）。三、痛風(fēng)的多方案治療指導(dǎo)痛風(fēng)治療的目標(biāo)是：控制急性發(fā)作、降低血尿酸水平、預(yù)防復(fù)發(fā)、減少并發(fā)癥（如痛風(fēng)石、腎功能損害）。治療需遵循“分期治療、個(gè)體化方案”原則，結(jié)合藥物治療與生活方式干預(yù)。（一）急性發(fā)作期治療核心目標(biāo)：快速緩解疼痛、消除炎癥。1.藥物治療（早期用藥，發(fā)病24小時(shí)內(nèi)開始效果最佳）：（1）非甾體抗炎藥（NSAIDs）：作用機(jī)制：抑制環(huán)氧化酶（COX），減少前列腺素合成，緩解疼痛與炎癥。推薦藥物：依托考昔、雙氯芬酸、布洛芬等。注意事項(xiàng)：避免同時(shí)使用兩種NSAIDs（增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)）；有消化道潰瘍、心腦血管疾病史者慎用（可選擇選擇性COX-2抑制劑，如依托考昔，但需權(quán)衡心血管風(fēng)險(xiǎn)）；腎功能不全（血肌酐＞133μmol/L）者禁用。（2）秋水仙堿：作用機(jī)制：抑制中性粒細(xì)胞趨化、黏附及吞噬，減少炎癥介質(zhì)釋放。用法：小劑量療法（推薦）：首劑1mg，此后每1~2小時(shí)0.5mg，直至疼痛緩解或出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，24小時(shí)內(nèi)總劑量不超過(guò)3mg；或固定劑量：0.5mg，每日2~3次。注意事項(xiàng)：肝腎功能不全者減量，孕婦及哺乳期婦女禁用。（3）糖皮質(zhì)激素：適用情況：NSAIDs或秋水仙堿無(wú)效、不能耐受，或合并嚴(yán)重肝腎功能不全者。用法：口服：潑尼松0.5~1mg/kg·d，晨起頓服，療程5~7天（逐漸減量至停藥）；關(guān)節(jié)腔注射：復(fù)方倍他米松、曲安奈德等，用于單關(guān)節(jié)發(fā)作（起效快，全身不良反應(yīng)少）。注意事項(xiàng)：避免長(zhǎng)期使用（易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、感染等），糖尿病患者需監(jiān)測(cè)血糖。2.一般處理：休息：發(fā)作期間臥床休息，抬高患肢，避免關(guān)節(jié)負(fù)重；冷敷：用冰袋或冷毛巾敷患處（每次15~20分鐘，每日3~4次），可緩解疼痛（避免熱敷，以免加重炎癥）；避免誘因：停止使用可能誘發(fā)發(fā)作的藥物（如利尿劑、阿司匹林），避免飲酒、高嘌呤飲食。（二）間歇期與慢性期治療核心目標(biāo)：降低血尿酸水平（達(dá)標(biāo)治療），預(yù)防急性發(fā)作及并發(fā)癥。1.降尿酸治療的指征：急性痛風(fēng)發(fā)作≥2次；有痛風(fēng)石或慢性關(guān)節(jié)炎；有尿酸性腎病或腎功能損害；無(wú)癥狀高尿酸血癥伴以下情況之一：高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、腦卒中、肥胖、尿酸性腎結(jié)石。2.降尿酸藥物選擇（根據(jù)高尿酸血癥類型、肝腎功能、合并癥選擇）：（1）抑制尿酸生成藥：別嘌醇：作用機(jī)制：抑制黃嘌呤氧化酶（XO），減少尿酸生成。用法：小劑量起始（100mg/d），逐漸加量（每2~4周增加100mg），直至血尿酸達(dá)標(biāo)（一般＜360μmol/L；有痛風(fēng)石者＜300μmol/L），最大劑量不超過(guò)600mg/d。優(yōu)勢(shì)：價(jià)格低廉，適用于生成過(guò)多型或混合型高尿酸血癥。注意事項(xiàng)：過(guò)敏反應(yīng)（如剝脫性皮炎）：用藥前需檢測(cè)HLA-B*5801基因（亞裔人群陽(yáng)性率高，陽(yáng)性者禁用）；肝腎功能不全者減量。非布司他：作用機(jī)制：選擇性抑制XO，作用更強(qiáng)、更特異。用法：小劑量起始（20mg/d），逐漸加量（40mg/d、80mg/d），直至血尿酸達(dá)標(biāo)。優(yōu)勢(shì)：不良反應(yīng)少（無(wú)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)），適用于別嘌醇過(guò)敏或不耐受者，腎功能不全（血肌酐＜150μmol/L）者無(wú)需減量。注意事項(xiàng)：心血管疾病患者慎用（需權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)）。（2）促進(jìn)尿酸排泄藥：苯溴馬?。鹤饔脵C(jī)制：抑制腎小管對(duì)尿酸的重吸收，增加尿酸排泄。用法：50mg/d，早餐后服用，可逐漸加至100mg/d（需監(jiān)測(cè)尿尿酸）。優(yōu)勢(shì)：適用于排泄減少型高尿酸血癥（尿尿酸＜600mg/24h）。注意事項(xiàng)：用藥前需檢查尿常規(guī)（尿pH＜6.0時(shí)需加用碳酸氫鈉，堿化尿液，預(yù)防尿結(jié)石）；腎結(jié)石（尤其是尿酸結(jié)石）患者禁用；腎功能不全（血肌酐＞133μmol/L）者禁用。3.降尿酸治療的監(jiān)測(cè)：血尿酸：治療初期每2~4周檢測(cè)1次，達(dá)標(biāo)后每3~6個(gè)月檢測(cè)1次；肝腎功能：每3~6個(gè)月檢測(cè)1次（尤其是使用別嘌醇、非布司他者）；尿尿酸：使用促進(jìn)排泄藥時(shí)檢測(cè)，避免尿尿酸過(guò)高（＞1000mg/24h）導(dǎo)致結(jié)石。（三）生活方式干預(yù)（基礎(chǔ)治療，貫穿全程）生活方式干預(yù)是痛風(fēng)治療的基石，可降低血尿酸水平（10%~18%），減少發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。1.飲食調(diào)整：低嘌呤飲食：避免高嘌呤食物（如動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮、濃肉湯、酒精），限制中嘌呤食物（如肉類、豆類、堅(jiān)果），選擇低嘌呤食物（如蔬菜、水果、全谷物、低脂牛奶）；限制飲酒：酒精可增加尿酸生成（尤其是啤酒）、減少尿酸排泄，應(yīng)嚴(yán)格戒酒（包括白酒、紅酒）；避免高糖飲料：果糖可促進(jìn)尿酸生成，應(yīng)避免飲用含糖汽水、果汁等。2.控制體重：肥胖是痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素之一，減輕體重（如BMI從30降至25）可降低血尿酸水平，減少發(fā)作。建議通過(guò)合理飲食+運(yùn)動(dòng)實(shí)現(xiàn)緩慢減重（每周減0.5~1kg），避免快速減重（易誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作）。3.增加飲水：每日飲水量≥2000ml（白開水、淡茶水為宜），可增加尿酸排泄，預(yù)防尿結(jié)石。4.避免誘因：避免過(guò)度勞累、受涼、受潮；避免使用誘發(fā)高尿酸血癥的藥物（如利尿劑、阿司匹林、環(huán)孢素），如需使用，需咨詢醫(yī)生調(diào)整方案。（四）特殊人群治療1.老年人：老年人肝腎功能減退，藥物代謝減慢，應(yīng)選擇低劑量起始（如別嘌醇100mg/d、非布司他20mg/d），逐漸加量；避免使用NSAIDs（易導(dǎo)致消化道出血、腎功能損害），優(yōu)先選擇秋水仙堿（小劑量）或糖皮質(zhì)激素（短期使用）。2.腎功能不全患者：血尿酸目標(biāo)值：血肌酐＜133μmol/L者＜360μmol/L；血肌酐＞133μmol/L者＜300μmol/L；藥物選擇：輕度腎功能不全（血肌酐133~177μmol/L）：可使用別嘌醇（減量）、非布司他（無(wú)需減量）；中度至重度腎功能不全（血肌酐＞177μmol/L）：首選非布司他（無(wú)需減量），避免使用苯溴馬?。ㄒ准又啬I功能損害）；終末期腎?。ㄍ肝龌颊撸嚎墒褂脛e嘌醇（減量）、非布司他（無(wú)需減量），透析可清除部分尿酸。3.合并高血壓/糖尿病患者：高血壓患者：首選氯沙坦（可降低血尿酸，同時(shí)降壓），避免使用利尿劑（如氫氯噻嗪，可升高血尿酸）；糖尿病患者：首選SGLT-2抑制劑（如達(dá)格列凈，可降低血尿酸，同時(shí)降糖），避免使用胰島素（可升高血尿酸）。四、結(jié)語(yǔ)痛風(fēng)是一種可防、可治的疾病，早期診斷與規(guī)范治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。臨床醫(yī)生需根據(jù)患者的分期、肝腎功能、合并癥等情況，制定個(gè)體化治療方案，同時(shí)強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)的重要性?；颊邞?yīng)提高疾病認(rèn)知，堅(jiān)持長(zhǎng)期治療，定期監(jiān)測(cè)血尿酸及肝腎功能，以減少急性發(fā)作、預(yù)防并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。參考文獻(xiàn)：[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).中國(guó)痛風(fēng)診療指南(2020)[J].中華內(nèi)科雜志,2021,60(1):1-13.[2]ACR/EULAR.202