2025年病歷書寫規(guī)范考核試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)），門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，急診留觀記錄的書寫間隔時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者病情決定，但至少每（）小時(shí)記錄一次。A.1B.2C.4D.62.住院病歷中，入院記錄應(yīng)在患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)在患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.8；24B.24；8C.12；6D.24；63.關(guān)于病歷修改規(guī)范，以下說法正確的是（）。A.上級(jí)醫(yī)師可直接覆蓋下級(jí)醫(yī)師書寫的內(nèi)容B.錯(cuò)字應(yīng)使用刮擦、粘貼方式修改C.修改時(shí)需注明修改時(shí)間并簽名，保持原記錄清晰可辨D.電子病歷修改后無需保留原記錄痕跡4.手術(shù)記錄應(yīng)由（）在術(shù)后（）小時(shí)內(nèi)完成；特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，需經(jīng)手術(shù)者審閱簽名。A.手術(shù)者；24B.第一助手；12C.麻醉醫(yī)師；24D.手術(shù)者；125.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后（）小時(shí)內(nèi)完成，死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后（）周內(nèi)完成。A.6；1B.24；1C.12；2D.24；26.關(guān)于知情同意書的簽署，以下不符合規(guī)范的是（）。A.患者本人具有完全民事行為能力時(shí)，由其本人簽署B(yǎng).患者不具備完全民事行為能力時(shí)，由其法定代理人簽署C.為搶救患者，無法取得患者或其近親屬意見時(shí)，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施醫(yī)療措施，無需補(bǔ)記D.實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，需向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況7.病程記錄中，日常病程記錄的書寫間隔時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者病情決定，對(duì)病?；颊邞?yīng)（）記錄一次；對(duì)病重患者至少（）記錄一次；對(duì)病情穩(wěn)定的患者至少（）記錄一次。A.每4小時(shí)；每日；3日B.每日；每2日；3日C.每6小時(shí)；每日；2日D.每2小時(shí)；每2日；5日8.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供（），確保電子病歷內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性、時(shí)效性和安全性。A.自由編輯權(quán)限B.唯一用戶標(biāo)識(shí)和可靠的身份認(rèn)證C.自動(dòng)生成模板功能D.無限制修改功能9.新生兒病歷中，“Apgar評(píng)分”應(yīng)在出生后（）分鐘內(nèi)記錄，包括心率、呼吸、肌張力、喉反射、皮膚顏色5項(xiàng)指標(biāo)。A.1B.5C.10D.3010.關(guān)于會(huì)診記錄的書寫，以下正確的是（）。A.會(huì)診申請(qǐng)單由申請(qǐng)科室住院醫(yī)師書寫，無需上級(jí)醫(yī)師審核B.會(huì)診記錄由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診后24小時(shí)內(nèi)完成C.急會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)并在會(huì)診后立即完成記錄D.多學(xué)科會(huì)診記錄只需記錄最終結(jié)論，無需記錄討論過程11.輸血治療知情同意書中，需明確告知患者或其代理人的內(nèi)容不包括（）。A.輸血目的B.輸血可能發(fā)生的不良反應(yīng)C.血液來源（自體血/異體血）D.輸血費(fèi)用具體金額12.手術(shù)安全核查表應(yīng)在（）、（）、（）三個(gè)時(shí)間點(diǎn)由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方共同核查并簽名。A.患者進(jìn)入手術(shù)室前、麻醉開始前、手術(shù)開始前B.麻醉開始前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前C.患者進(jìn)入手術(shù)室前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前D.麻醉開始前、手術(shù)開始前、縫合皮膚前13.關(guān)于病危（重）通知書的簽署，以下錯(cuò)誤的是（）。A.需一式兩份，一份交患方保存，一份歸病歷中保存B.患者為無民事行為能力人時(shí)，可由其近親屬或關(guān)系人簽署C.無法取得近親屬意見時(shí)，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后不簽署D.通知書應(yīng)包括患者目前病情危重情況、可能出現(xiàn)的不良后果等內(nèi)容14.門診病歷中，“診斷”部分應(yīng)（）。A.僅記錄主要診斷B.按主次順序排列，包括初步診斷和修正診斷C.由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，無需上級(jí)醫(yī)師審核D.可使用“待查”“待診”等模糊診斷，無需進(jìn)一步說明15.關(guān)于死亡病例討論記錄的內(nèi)容，以下必須包含的是（）。A.參加人員的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)B.患者家屬對(duì)治療的意見C.主管醫(yī)師的個(gè)人感想D.未記錄的搶救細(xì)節(jié)補(bǔ)充二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，每題至少2個(gè)正確選項(xiàng)）1.以下屬于病歷書寫基本要求的是（）。A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆C.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確D.除特殊情況外，應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文2.入院記錄的內(nèi)容包括（）。A.一般項(xiàng)目（姓名、性別、年齡等）B.主訴、現(xiàn)病史、既往史C.個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史D.體格檢查、輔助檢查、初步診斷3.需由患者或其授權(quán)委托人簽署的醫(yī)療文書包括（）。A.手術(shù)同意書B.麻醉同意書C.特殊檢查（治療）同意書D.病危（重）通知書4.關(guān)于病程記錄的書寫，以下正確的是（）。A.首次病程記錄需包含病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄需注明上級(jí)醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)，記錄時(shí)間應(yīng)在查房后及時(shí)完成C.搶救記錄需詳細(xì)記錄病情變化、搶救時(shí)間（具體到分鐘）、搶救措施及參與搶救人員D.交（接）班記錄需在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，接班醫(yī)師需在接班后24小時(shí)內(nèi)完成接班記錄5.電子病歷的基本要求包括（）。A.系統(tǒng)需具備用戶身份標(biāo)識(shí)與驗(yàn)證、訪問控制、電子簽名等功能B.電子病歷內(nèi)容應(yīng)與紙質(zhì)病歷一致，包含同等的內(nèi)容及信息C.歸檔后的電子病歷采用符合國(guó)家規(guī)定的存儲(chǔ)介質(zhì)保存，確保長(zhǎng)期可讀D.電子病歷修改時(shí)需保留原內(nèi)容及修改痕跡，記錄修改時(shí)間、修改人信息6.手術(shù)記錄的內(nèi)容應(yīng)包括（）。A.手術(shù)時(shí)間、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱B.麻醉方式、手術(shù)者及助手姓名C.手術(shù)步驟、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理D.術(shù)后注意事項(xiàng)、是否送病理檢查7.關(guān)于輔助檢查報(bào)告單的處理，以下正確的是（）。A.檢查結(jié)果需在收到后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷B.外院檢查結(jié)果需在病歷中注明檢查機(jī)構(gòu)名稱、檢查日期及結(jié)果C.影像、病理等特殊檢查報(bào)告需粘貼整齊，標(biāo)記清晰D.檢驗(yàn)結(jié)果異常時(shí)，需在病程記錄中分析并記錄處理措施8.新生兒病歷的特殊內(nèi)容包括（）。A.出生時(shí)情況（胎次、產(chǎn)次、出生時(shí)間、出生方式等）B.Apgar評(píng)分及評(píng)分時(shí)間C.新生兒體重、身長(zhǎng)、頭圍等測(cè)量數(shù)據(jù)D.母親妊娠及分娩情況（如妊娠周數(shù)、妊娠并發(fā)癥等）9.關(guān)于中醫(yī)病歷的書寫，以下符合規(guī)范的是（）。A.中醫(yī)病歷需包含中醫(yī)四診（望、聞、問、切）內(nèi)容B.中醫(yī)診斷應(yīng)包括病名和證型（候）C.辨證分析需結(jié)合四診資料，闡述辨證依據(jù)D.治療措施應(yīng)體現(xiàn)中醫(yī)特色（如中藥方劑、針灸、推拿等）10.病歷中需由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師審核簽名的內(nèi)容包括（）。A.入院記錄B.首次病程記錄C.上級(jí)醫(yī)師查房記錄D.死亡病例討論記錄三、判斷題（每題1分，共10分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，需經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。（）2.門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。（）3.搶救記錄可在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間（具體到分鐘）和補(bǔ)記人。（）4.電子病歷歸檔后，原則上不得修改；特殊情況下需修改時(shí)，應(yīng)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，并保留修改痕跡。（）5.手術(shù)安全核查表中“物品清點(diǎn)”應(yīng)在縫合皮膚前完成，由手術(shù)護(hù)士與巡回護(hù)士共同核對(duì)并簽名。（）6.患者拒絕簽署知情同意書時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在病歷中記錄拒絕的理由、時(shí)間及在場(chǎng)人員，并由患者或其代理人簽名確認(rèn)。（）7.出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑等。（）8.輸血記錄應(yīng)在病程記錄中注明輸血日期、血型、血量、輸血過程是否順利及有無輸血反應(yīng)。（）9.中醫(yī)病歷中，“舌象、脈象”屬于望診和切診內(nèi)容，需詳細(xì)記錄（如舌淡紅、苔薄白，脈弦細(xì)）。（）10.死亡記錄中需記錄死亡時(shí)間（具體到分鐘）、死亡原因及死亡診斷，無需記錄搶救過程。（）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共20分）1.簡(jiǎn)述首次病程記錄的核心內(nèi)容及書寫要求。2.列舉5項(xiàng)需要簽署知情同意書的醫(yī)療行為，并說明知情同意書應(yīng)包含的基本要素。3.電子病歷與紙質(zhì)病歷在書寫規(guī)范上的主要區(qū)別有哪些？4.如何規(guī)范書寫“搶救記錄”？請(qǐng)列出關(guān)鍵要素。五、案例分析題（共10分）患者張某，男，68歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”于2023年10月8日10:00急診入院。急診查心電圖提示“ST段抬高型心肌梗死”，擬行急診PCI術(shù)。實(shí)習(xí)醫(yī)師小王于10:30完成首次病程記錄，內(nèi)容如下：“患者老年男性，胸痛2小時(shí)入院。既往有高血壓病史5年，未規(guī)律服藥。查體：BP160/95mmHg，心率98次/分，律齊，雙肺呼吸音清。輔助檢查：心電圖V1-V4ST段抬高0.2-0.3mV，肌鈣蛋白I3.2ng/mL（正常＜0.04）。診斷：冠心病，急性前壁心肌梗死。處理：準(zhǔn)備急診PCI?！鄙霞?jí)醫(yī)師老李于10:45審閱病歷時(shí)，發(fā)現(xiàn)多處不規(guī)范，請(qǐng)指出具體問題并說明依據(jù)。參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.B3.C4.A5.B6.C7.A8.B9.A10.C11.D12.B13.C14.B15.A二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABC5.ABCD6.ABCD7.BCD8.ABCD9.ABCD10.ACD三、判斷題1.√2.√3.√4.√5.×（應(yīng)為縫合皮膚前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后三次清點(diǎn)）6.√7.√8.√9.√10.×（需記錄搶救過程）四、簡(jiǎn)答題1.首次病程記錄的核心內(nèi)容及書寫要求：核心內(nèi)容包括：①病例特點(diǎn)：提煉患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征及輔助檢查結(jié)果；②擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：列出主要診斷的依據(jù)，針對(duì)需鑒別的疾病分析鑒別點(diǎn)；③診療計(jì)劃：具體的檢查、治療措施（如檢查項(xiàng)目、藥物方案、手術(shù)或介入指征等）。書寫要求：需在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成；由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī)師審核；內(nèi)容需邏輯清晰，重點(diǎn)突出，避免遺漏關(guān)鍵信息。2.需簽署知情同意書的醫(yī)療行為及基本要素：醫(yī)療行為（示例）：手術(shù)、麻醉、特殊檢查（如胃鏡、CT增強(qiáng)）、特殊治療（如化療、放療）、輸血或血制品、有創(chuàng)操作（如深靜脈穿刺）。基本要素：①患者姓名、性別、年齡等一般信息；②醫(yī)療措施的名稱、目的；③可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及不良后果；④替代醫(yī)療方案及其利弊；⑤患者或代理人的意見及簽名；⑥醫(yī)師簽名及簽署日期。3.電子病歷與紙質(zhì)病歷的主要區(qū)別：①載體不同：電子病歷以數(shù)字化形式存儲(chǔ)，需依賴電子信息系統(tǒng)；紙質(zhì)病歷為手寫或打印的紙質(zhì)文件。②修改規(guī)范：電子病歷修改需保留原記錄痕跡（如修改人、修改時(shí)間），紙質(zhì)病歷修改需劃雙線并簽名；③簽名方式：電子病歷需使用可靠的電子簽名（符合《電子簽名法》），紙質(zhì)病歷為手寫簽名；④保存要求：電子病歷需定期備份，采用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的存儲(chǔ)介質(zhì)；紙質(zhì)病歷需歸檔保存，注意防潮、防火。4.搶救記錄的關(guān)鍵要素：①患者一般信息及搶救時(shí)間（具體到分鐘）；②搶救前的病情變化（如意識(shí)、生命體征）；③搶救措施（如心肺復(fù)蘇、氣管插管、用藥名稱及劑量、除顫等）；④參與搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)；⑤搶救過程中病情的動(dòng)態(tài)變化；⑥搶救結(jié)果（如復(fù)蘇成功/死亡時(shí)間）；⑦補(bǔ)記時(shí)需注明補(bǔ)記時(shí)間和補(bǔ)記人（若為搶救后補(bǔ)記）。五、案例分析題問題及依據(jù)：（1）首次病程記錄完成時(shí)間超規(guī)范：患者10:00入院，實(shí)習(xí)醫(yī)師10:30完成記錄，但首次病程記錄需由經(jīng)治醫(yī)師（具有執(zhí)業(yè)資格）書寫，實(shí)習(xí)醫(yī)師無獨(dú)立書寫資格，需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱修改并簽名。依據(jù)：《病歷書寫基本規(guī)范》第八條“實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名”。（2）病例特點(diǎn)不完整：未記錄胸痛的性質(zhì)（如壓榨性、持續(xù)性）、伴隨癥狀（如大汗、惡心）、緩解因素；既往史未記錄高血壓具體數(shù)值及控制情況；查體未記錄心音、雜音等關(guān)鍵體征。依據(jù)：首次病程記錄需全面提煉病例特點(diǎn)，突出與診斷相關(guān)的信息。（3）擬診討論缺失：未列出診斷依據(jù)（如胸痛持續(xù)時(shí)間、心電圖ST