2025年正畸初診病歷范文模板患者基本信息姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]聯(lián)系方式：[電話號(hào)碼]初診日期：[具體年月日]主訴患者自述牙齒排列不整齊，影響美觀及咬合功能多年，希望通過(guò)正畸治療改善牙齒狀況。現(xiàn)病史患者多年來(lái)自覺(jué)牙齒排列不整齊，上下前牙前突，影響面部美觀。咬合時(shí)上下牙齒接觸不良，咀嚼效率較低，且刷牙時(shí)難以清潔到位，易殘留食物殘?jiān)?。曾在其他診所咨詢過(guò)正畸治療，但因個(gè)人原因未進(jìn)行治療。近期因?qū)ψ陨硇蜗笠筇岣?，遂?lái)我院就診，要求正畸治療。既往史-全身健康狀況良好，無(wú)重大系統(tǒng)性疾病史，如心臟病、高血壓、糖尿病等。-無(wú)傳染病史，如肝炎、結(jié)核等。-無(wú)藥物過(guò)敏史。-無(wú)重大外傷及手術(shù)史。家族史家族中其母親有類(lèi)似牙齒不齊情況，但未進(jìn)行過(guò)正畸治療?？谇粰z查口腔衛(wèi)生情況口腔衛(wèi)生狀況一般，牙面有少量軟垢及色素沉著，可見(jiàn)牙結(jié)石堆積，主要位于下前牙舌側(cè)及上頜磨牙頰側(cè)。牙齦顏色暗紅，邊緣增厚，質(zhì)地松軟，探診易出血，有輕度的牙齦炎癥表現(xiàn)。牙列情況-恒牙列：全口恒牙列，磨牙關(guān)系為安氏Ⅱ類(lèi)錯(cuò)合，雙側(cè)第一磨牙遠(yuǎn)中尖對(duì)尖關(guān)系。-牙列擁擠度：上頜牙列擁擠度約6mm，主要表現(xiàn)為雙側(cè)尖牙及前磨牙唇向錯(cuò)位；下頜牙列擁擠度約4mm，下前牙輕度舌向傾斜。-牙齒數(shù)目：全口牙齒數(shù)目正常，無(wú)明顯牙齒缺失或多生牙情況。但上頜第三磨牙阻生，牙冠近中傾斜，部分萌出；下頜第三磨牙未萌出，經(jīng)X線片顯示牙胚位置正常。-牙齒形態(tài)：個(gè)別牙齒形態(tài)略有異常，如上頜側(cè)切牙牙冠較窄小，呈錐形。咬合情況-覆合覆蓋：前牙深覆合Ⅲ度，上前牙覆蓋下前牙約6mm，下前牙切端咬至上前牙舌側(cè)牙齦乳頭處；前牙深覆蓋約8mm，上前牙明顯前突。-咬合接觸：咬合時(shí)上下牙齒接觸面積減小，后牙咬合力量不均衡，雙側(cè)后牙呈尖對(duì)尖咬合，咀嚼功能受到一定影響。-下頜運(yùn)動(dòng)：下頜運(yùn)動(dòng)基本正常，開(kāi)口度約40mm，開(kāi)口型呈“↓”，無(wú)明顯偏斜及彈響。牙周情況牙齦輕度紅腫，探診深度一般在2-3mm，但個(gè)別牙位探診深度可達(dá)4mm，如上下頜第一磨牙頰側(cè)。牙齦乳頭圓鈍，有探診出血現(xiàn)象，無(wú)明顯牙周袋形成及牙槽骨吸收。黏膜情況口腔黏膜色澤正常，無(wú)潰瘍、皰疹等病變，雙側(cè)頰黏膜咬合線清晰，舌黏膜及唇黏膜未見(jiàn)明顯異常。影像學(xué)檢查X線檢查-全景片：全口牙齒發(fā)育情況良好，牙根形態(tài)正常，但上頜第三磨牙阻生，牙冠近中傾斜，與第二磨牙遠(yuǎn)中面接觸緊密；下頜第三磨牙牙胚位置正常，牙根尚未完全發(fā)育。雙側(cè)髁突形態(tài)正常，關(guān)節(jié)間隙無(wú)明顯增寬或變窄。-頭顱側(cè)位片：經(jīng)測(cè)量分析，SNA角為85°（正常均值82°±3°），提示上頜骨位置相對(duì)前突；SNB角為79°（正常均值78°±3°），下頜骨位置基本正常；ANB角為6°（正常均值4°±2°），表明上下頜骨矢狀關(guān)系不調(diào)，存在安氏Ⅱ類(lèi)錯(cuò)合特征。上中切牙唇傾度較大，U1-SN角為115°（正常均值105°±6°）；下中切牙舌傾，L1-MP角為80°（正常均值90°±5°）。CBCT檢查進(jìn)一步清晰顯示了上頜第三磨牙的阻生情況，其牙冠緊鄰第二磨牙遠(yuǎn)中牙根，且與上頜竇底關(guān)系密切，距離約2mm。下頜骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)正常，下頜第三磨牙牙胚周?chē)琴|(zhì)未見(jiàn)明顯異常。模型分析牙弓形態(tài)上頜牙弓呈尖圓形，牙弓長(zhǎng)度較短，寬度較窄；下頜牙弓呈橢圓形，牙弓長(zhǎng)度及寬度基本正常，但因下前牙擁擠，牙弓形態(tài)略顯不規(guī)則。牙齒大小協(xié)調(diào)性通過(guò)Bolton指數(shù)分析，上下前牙比為78%（正常均值78.8%±1.72%），上下全牙比為92%（正常均值91.5%±1.51%），牙齒大小協(xié)調(diào)性基本正常。間隙分析上頜牙弓因擁擠及前突，需間隙約8mm用于排齊牙齒及內(nèi)收前牙；下頜牙弓需間隙約6mm以解除擁擠。診斷1.安氏Ⅱ類(lèi)1分類(lèi)錯(cuò)合畸形2.牙列擁擠（上頜中度、下頜輕度）3.前牙深覆合Ⅲ度4.前牙深覆蓋5.上頜第三磨牙阻生6.輕度牙齦炎治療計(jì)劃治療目標(biāo)1.排齊上下牙列，解除牙列擁擠。2.內(nèi)收上前牙，改善前牙深覆合、深覆蓋，調(diào)整上下頜骨矢狀關(guān)系，使側(cè)貌更加協(xié)調(diào)美觀。3.建立正常的磨牙及尖牙咬合關(guān)系，提高咀嚼功能。4.維護(hù)口腔衛(wèi)生，消除牙齦炎癥。治療步驟1.第一階段：牙周基礎(chǔ)治療-進(jìn)行全口超聲波潔治術(shù)，徹底清除牙面軟垢、色素及牙結(jié)石，改善牙齦炎癥。-指導(dǎo)患者正確的刷牙方法及使用牙線、間隙刷等口腔清潔工具，保持良好的口腔衛(wèi)生。-治療周期約1-2周，待牙齦炎癥消退后進(jìn)入正畸治療階段。2.第二階段：正畸治療-拔牙方案：考慮患者牙列擁擠情況及上下頜骨矢狀關(guān)系，建議拔除上頜雙側(cè)第一前磨牙及下頜雙側(cè)第一前磨牙，為牙列排齊及前牙內(nèi)收提供足夠間隙。-矯治器選擇：根據(jù)患者的需求及口腔情況，選擇固定矯治器進(jìn)行治療。選用進(jìn)口金屬自鎖托槽矯治器，其具有摩擦力小、矯治效率高的優(yōu)點(diǎn)。-矯治過(guò)程-治療初期，在上下頜牙面上粘結(jié)托槽及頰面管，安裝鎳鈦圓絲，利用其彈性初步排齊牙齒，同時(shí)開(kāi)展上下頜牙弓。此階段治療時(shí)間約3-4個(gè)月。-隨著牙齒逐漸排齊，更換為鎳鈦方絲及不銹鋼方絲，進(jìn)一步調(diào)整牙齒的軸傾度及轉(zhuǎn)矩，關(guān)閉拔牙間隙。通過(guò)頜間牽引調(diào)整磨牙及尖牙咬合關(guān)系，使上下牙齒建立良好的接觸。此階段治療時(shí)間約12-18個(gè)月。-治療后期，精細(xì)調(diào)整牙齒的咬合關(guān)系，確保上下牙齒的尖窩交錯(cuò)關(guān)系良好，達(dá)到理想的咬合狀態(tài)。此階段治療時(shí)間約3-6個(gè)月。3.第三階段：保持階段-正畸治療結(jié)束后，佩戴保持器以鞏固治療效果，防止牙齒復(fù)發(fā)。建議患者白天佩戴透明壓膜保持器，晚上佩戴Hawley保持器。保持時(shí)間一般為2-3年，前1年需全天佩戴，之后可逐漸減少佩戴時(shí)間。治療風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)1.治療過(guò)程中可能出現(xiàn)牙齒疼痛、酸脹等不適癥狀，一般在1-2周內(nèi)會(huì)逐漸緩解。2.佩戴矯治器期間，口腔衛(wèi)生維護(hù)難度增加，如不注意清潔，可能導(dǎo)致齲齒、牙齦炎、牙周炎等口腔疾病?；颊咝鑷?yán)格按照醫(yī)生指導(dǎo)進(jìn)行口腔清潔。3.拔牙創(chuàng)口可能出現(xiàn)出血、感染等情況，術(shù)后需遵循醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理，如避免食用過(guò)熱食物、按時(shí)服用抗生素等。4.正畸治療時(shí)間較長(zhǎng)，患者需定期復(fù)診，一般每4-6周復(fù)診一次。如不按時(shí)復(fù)診，可能影響治療進(jìn)度及效果。5.治療結(jié)束后，若不按要求佩戴保持器，牙齒有復(fù)發(fā)的可能，導(dǎo)致治療效果不佳。預(yù)后估計(jì)經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的正畸治療，患者的牙列擁擠、前牙深覆合及深覆蓋問(wèn)題有望得到明顯改善，磨牙及尖牙咬合關(guān)系可達(dá)到正常，面部側(cè)貌將更加協(xié)調(diào)美觀，咀嚼功能也會(huì)有所