2025年糖尿病腎臟疾病指南糖尿病腎臟疾?。―KD）是糖尿病最常見且嚴重的微血管并發(fā)癥之一，是導致終末期腎?。‥SKD）的主要原因。以下將從DKD的定義、流行病學、發(fā)病機制、診斷、治療和管理等方面進行詳細闡述。定義糖尿病腎臟疾病是指由糖尿病引起的慢性腎臟疾病，主要表現(xiàn)為蛋白尿、進行性腎功能減退，最終可發(fā)展為ESKD。在糖尿病患者中，出現(xiàn)持續(xù)性白蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值UACR≥30mg/g）和（或）估算的腎小球濾過率（eGFR）<60ml/（min·1.73m2），且排除其他腎臟疾病即可診斷。流行病學全球范圍內(nèi)，糖尿病患者中DKD的患病率約為20%-40%。隨著糖尿病發(fā)病率的不斷上升，DKD的患者數(shù)量也在逐年增加。在我國，糖尿病患者中DKD的患病率約為30%-50%。DKD的發(fā)生與糖尿病的病程、血糖控制水平、血壓、血脂等因素密切相關。病程越長、血糖控制越差，DKD的發(fā)生風險越高。發(fā)病機制1.代謝紊亂高血糖是DKD發(fā)生的關鍵因素。持續(xù)的高血糖狀態(tài)可通過多種途徑導致腎臟損傷。首先，葡萄糖可通過多元醇通路代謝，使細胞內(nèi)山梨醇和果糖堆積，導致細胞內(nèi)滲透壓改變，引起細胞腫脹和功能障礙。其次，高血糖可激活蛋白激酶C（PKC）信號通路，促進細胞外基質(zhì)（ECM）合成增加，導致腎小球硬化和腎小管間質(zhì)纖維化。此外，高血糖還可通過非酶糖基化反應生成晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs），AGEs與腎臟細胞表面的受體結(jié)合，激活一系列信號通路，導致氧化應激、炎癥反應和細胞凋亡，加重腎臟損傷。2.血流動力學改變糖尿病患者常伴有腎臟血流動力學改變，表現(xiàn)為腎小球高灌注、高濾過和高血壓。高血糖可刺激腎臟局部腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活，導致腎小球入球小動脈和出球小動脈收縮，入球小動脈收縮相對較弱，從而使腎小球內(nèi)壓升高，引起腎小球高灌注和高濾過。長期的高灌注和高濾過可導致腎小球內(nèi)皮細胞損傷、基底膜增厚和系膜細胞增生，最終導致腎小球硬化。3.氧化應激和炎癥反應糖尿病患者體內(nèi)氧化應激增加，產(chǎn)生大量的活性氧（ROS）。ROS可損傷腎臟細胞的DNA、蛋白質(zhì)和脂質(zhì)，導致細胞功能障礙和凋亡。同時，氧化應激還可激活炎癥信號通路，促進炎癥因子如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）等的表達和釋放，引起腎臟炎癥反應，加重腎臟損傷。4.遺傳因素遺傳因素在DKD的發(fā)生中也起著重要作用。研究表明，某些基因的多態(tài)性與DKD的易感性相關，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）基因、醛糖還原酶（AR）基因等。這些基因的異常表達可能影響腎臟的代謝、血流動力學和炎癥反應等過程，增加DKD的發(fā)生風險。診斷1.尿液檢查（1）尿白蛋白排泄率（UAER）和UACR：是診斷DKD早期微量白蛋白尿的重要指標。UAER在30-300mg/24h或UACR在30-300mg/g為微量白蛋白尿，提示早期DKD。UAER>300mg/24h或UACR>300mg/g為大量白蛋白尿，提示DKD已進入臨床期。（2）尿常規(guī)：可檢測尿蛋白、紅細胞、白細胞等，有助于發(fā)現(xiàn)腎臟病變。尿蛋白陽性提示可能存在DKD，但需排除其他原因引起的蛋白尿。2.腎功能檢查（1）血清肌酐（Scr）和eGFR：Scr是反映腎小球濾過功能的常用指標，但在DKD早期，Scr可能正常。eGFR是評估腎功能的更準確指標，可根據(jù)Scr、年齡、性別、種族等因素計算得出。eGFR<60ml/（min·1.73m2）提示腎功能減退。（2）尿素氮（BUN）：BUN也可反映腎功能，但受飲食、蛋白分解代謝等因素影響較大，不如Scr和eGFR準確。3.腎臟超聲檢查可觀察腎臟的大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)等，有助于發(fā)現(xiàn)腎臟的器質(zhì)性病變。DKD患者早期腎臟可增大，晚期可出現(xiàn)腎臟縮小、腎實質(zhì)變薄等表現(xiàn)。4.腎活檢在診斷不明確或需要排除其他腎臟疾病時，可考慮進行腎活檢。腎活檢可明確腎臟病變的病理類型，為治療方案的制定提供重要依據(jù)。治療1.血糖控制嚴格控制血糖是預防和治療DKD的關鍵。目標是將糖化血紅蛋白（HbA1c）控制在7%以下?？筛鶕?jù)患者的年齡、病程、并發(fā)癥等情況選擇合適的降糖藥物。對于早期DKD患者，可優(yōu)先選擇對腎臟影響較小的降糖藥物，如二甲雙胍、格列喹酮等。對于中晚期DKD患者，胰島素可能是更好的選擇。2.血壓控制高血壓是DKD進展的重要危險因素，應將血壓控制在130/80mmHg以下。首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），這兩類藥物不僅可以降低血壓，還可以減少尿蛋白排泄，延緩腎功能惡化。如果血壓控制不佳，可聯(lián)合使用鈣通道阻滯劑、利尿劑等其他降壓藥物。3.血脂管理糖尿病患者常伴有血脂異常，如高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥等。應將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制在2.6mmol/L以下?？墒褂盟☆愃幬锝档蚅DL-C水平，必要時可聯(lián)合使用貝特類藥物降低甘油三酯水平。4.飲食治療（1）蛋白質(zhì)攝入：應根據(jù)患者的腎功能情況調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量。對于腎功能正常的DKD患者，蛋白質(zhì)攝入量可控制在0.8g/（kg·d）；對于腎功能減退的患者，蛋白質(zhì)攝入量應進一步減少至0.6-0.8g/（kg·d），并以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，如瘦肉、魚類、蛋類、豆類等。（2）低鹽飲食：減少鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量應控制在6g以下，以減輕水鈉潴留，降低血壓。（3）控制總熱量：根據(jù)患者的體重、活動量等情況計算每日所需的總熱量，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的攝入量，以維持理想體重。5.腎臟替代治療當DKD患者進展至ESKD時，需要進行腎臟替代治療，包括血液透析、腹膜透析和腎移植。血液透析和腹膜透析是常見的透析方式，可清除體內(nèi)的代謝廢物和多余水分，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。腎移植是治療ESKD的最佳方法，可顯著提高患者的生活質(zhì)量和生存率。管理1.定期隨訪DKD患者應定期進行隨訪，監(jiān)測血糖、血壓、血脂、腎功能、尿蛋白等指標，及時調(diào)整治療方案。一般建議每3-6個月進行一次全面檢查。2.健康教育對DKD患者進行健康教育，提高患者對疾病的認識和自我管理能力。教育內(nèi)容包括飲食控制、運動鍛煉、藥物治療、血糖監(jiān)測等方面的知識。3.心理支持DKD是一種慢性疾病，患者可能會出現(xiàn)焦慮