急性缺血性卒中治療策略提高篇演示文稿第1頁，共52頁。（優(yōu)選）急性缺血性卒中治療策略提高篇第2頁，共52頁。中國(guó)腦血管病疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重腦血管病是中國(guó)第一死因中國(guó)卒中死亡率是北美的5倍陳竺:衛(wèi)生部全國(guó)第三次死因調(diào)查,2008,人民衛(wèi)生出版社SClaiborneJohnston,LancetNeurol.2009;8:345–54（n/10萬）第3頁，共52頁。卒中亞型、內(nèi)科疾病和嚴(yán)重程度變量N=21902腦血管病類型

SAHICHISTIA

其他744(3.4%)5136(23.4%)14526(66.3%)1369(6.2%)137(0.6%)內(nèi)科疾病卒中史糖尿病高血壓高脂血癥冠心病房顫6773(30.9%)3866(17.7%)13842(63.2%)2123(9.7%)2590（11.8％）1200(5.5%)NIHSS<45-14>1410887(49.7%)7609(34.7%)3406(15.6%)WangYJ,CuiLY,JiXM,etal.IJS2011:6(4):355-361第4頁，共52頁。缺血性卒中不是一個(gè)病，是多種病因和發(fā)病機(jī)制構(gòu)成的臨床綜合征5第5頁，共52頁。早期救治的關(guān)鍵：再灌注和神經(jīng)保護(hù)第6頁，共52頁?；诎l(fā)病時(shí)間患者分類及其處理第7頁，共52頁。一般處理第8頁，共52頁?；诎l(fā)病時(shí)間患者分類及其處理第9頁，共52頁。3hours6hoursConfidencelimitsCurrentLicenseECASSIIIIST-3卒中發(fā)病到溶栓時(shí)間（分鐘）優(yōu)勢(shì)比缺血性卒中的溶栓治療第10頁，共52頁。不同時(shí)間窗內(nèi)每100個(gè)病人有利和有害的人數(shù)Lansbergetal,Stroke2009獲益有害第11頁，共52頁。不同溶栓治療人群3個(gè)月的結(jié)局(mRS)IntJStroke.2012Sep18.doi:10.1111/j.1747-4949.2012.00895.x.Lancet,2007,369:275-282.第12頁，共52頁。基于績(jī)效指標(biāo)的預(yù)后naORP值功能獲益(mRS):IVtPAfor2hours卒中后1個(gè)月12400.500.330.760.0012卒中后3個(gè)月10430.470.320.690.0002卒中后6個(gè)月9600.520.350.760.0009心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn):出院時(shí)使用抗栓藥物卒中后1個(gè)月內(nèi)179520.190.160.23<0.0001卒中后3個(gè)月內(nèi)169080.330.280.39<0.0001卒中后6個(gè)月內(nèi)161630.410.350.47<0.0001心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn):出院時(shí)針對(duì)房顫的抗凝治療卒中后1個(gè)月內(nèi)24960.280.160.51<0.0001卒中后3個(gè)月內(nèi)23190.510.350.730.0003卒中后6個(gè)月內(nèi)21900.590.440.800.0004心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn):出院時(shí)使用降脂藥物治療卒中后1個(gè)月內(nèi)88810.810.601.110.1930卒中后3個(gè)月內(nèi)84060.920.731.150.4450卒中后6個(gè)月內(nèi)80750.940.781.130.5115Circulation.2010;122:1116-1123.第13頁，共52頁。指南（ACCP-9、ASA)第14頁，共52頁。靜脈溶栓第15頁，共52頁。關(guān)鍵救治時(shí)間點(diǎn)第16頁，共52頁。FonarowGCetal.Circulation.2011;123:750-758.DTN≤60min的患者比例1082GWTG-StrokeHospitals1082家項(xiàng)目目標(biāo)醫(yī)院第17頁，共52頁。P<0.0001至少10例rtPA溶栓的醫(yī)院(N=641)Range0%-79.2%FonarowGCetal.Circulation.2011;123:750-758.DTN≤60min醫(yī)院間變異第18頁，共52頁。GWTG數(shù)據(jù)庫DTN≤60min對(duì)結(jié)局的影響預(yù)后OR95%CIp死亡0.780.69-0.900.0003出院回家0.980.91-1.070.7310出院回家或急性期康復(fù)1.070.98-1.170.1277出院用救護(hù)車1.030.95-1.130.4848LOS(≤4d)0.980.91-1.050.4982癥狀0.880.75-1.020.0886癥狀性出血0.810.59-1.130.2171任何并發(fā)癥0.910.81-1.020.1148調(diào)整后，DTN每減少15分鐘，在院死亡減少5％第19頁，共52頁。NIHSSData52.2%48.2%患者比例2008年第20頁，共52頁。中國(guó)缺血性卒中溶栓藥物的使用Stroke.2011;42:1658-1664.第21頁，共52頁。WangYetal.Stroke2011;42:1658-1664中國(guó)溶栓(DTN)到醫(yī)院至溶栓時(shí)間到醫(yī)院至影像學(xué)檢測(cè)時(shí)間影像學(xué)檢測(cè)至溶栓時(shí)間第22頁，共52頁。WangYetal.Stroke2011;42:1658-1664溶栓onset-to-needle時(shí)間比較第23頁，共52頁。WangYetal.Stroke2011;42:1658-1664溶栓治療相關(guān)因素影響因素年齡受教育程度初中VS小學(xué)或更低高中VS學(xué)校或更低月平均收入NiHSS評(píng)分發(fā)病后至到達(dá)醫(yī)院時(shí)間未校準(zhǔn)校準(zhǔn)后第24頁，共52頁。結(jié)論在發(fā)病3小時(shí)到達(dá)醫(yī)院的急性缺血性卒中患者約1／5接受溶栓治療，從發(fā)病到給藥時(shí)間（door-to-needletime）、尤其是影像到給藥時(shí)間（imaging-to-needletime）明顯長(zhǎng)于發(fā)達(dá)國(guó)家，減少院內(nèi)延誤將會(huì)改善靜脈溶栓現(xiàn)狀。Stroke.2011;42:1658-1664.第25頁，共52頁。3hours6hoursConfidencelimitsCurrentLicenseECASSIIIIST-3Strokeonsettotreatmenttime(minutes)oddsratio缺血性卒中的溶栓治療第26頁，共52頁。指南推薦:時(shí)間窗選擇--4.5h溶栓治療開始時(shí)間與預(yù)后阿替普酶安慰劑阿替普酶安慰劑阿替普酶安慰劑阿替普酶安慰劑患者（%）患者（%）患者（%）患者（%）第27頁，共52頁?；诎l(fā)病時(shí)間患者分類及其處理第28頁，共52頁。缺血半暗帶缺血核心區(qū)血流減少到正常的<15％缺血半暗帶血流減少到正常的40－15％Ischemic

coreIschemic

penumbraOcclusion

(clotorembolus)LiptonP.PhysiologicalReviews1999;79:1431-1568

LoEHetal.NatRevNeurosci2003;4:399-415第29頁，共52頁。缺血半暗帶

第30頁，共52頁。多模式影像學(xué)第31頁，共52頁。再灌注是治療的關(guān)鍵再灌注（reperfusion)恢復(fù)器官或組織的血流再通（recanalization)血管阻塞部位建立新的通道和路徑再血管化（revascularization)通過外科技術(shù)提供新的／額外的／強(qiáng)化的血流供應(yīng)第32頁，共52頁。MERCI第33頁，共52頁。GrallaJetal.Stroke2012;43:280-285Copyright?AmericanHeartAssociation兩類不同的merCI裝置第34頁，共52頁。Penumbra第35頁，共52頁。GrallaJetal.Stroke2012;43:280-285Copyright?AmericanHeartAssociation不同大小的Punumbra吸管第36頁，共52頁。第37頁，共52頁?；赥revo系統(tǒng)的血栓切除對(duì)大血管閉塞血管再通的作用

ThrombectomyREvascularizationoflargeVesselOcclusionsinacuteischemicstroke(TREVO)

Wahlgren,Macho,Killer,Liebeskind,Jansen,fortheTREVOinvestigators第38頁，共52頁。TREVO研究設(shè)計(jì)將微導(dǎo)管放置在血栓遠(yuǎn)端，Trevo?通過微導(dǎo)管傳送；Trevo?釋放后可使血凝塊在裝置內(nèi)集聚，能夠取出最完整的血栓，使血栓切除更簡(jiǎn)單和可預(yù)測(cè)Trevo?系統(tǒng)研究設(shè)計(jì)多中心、前瞻性、單支干預(yù)研究大血管閉塞引起的急性缺血性卒中患者，癥狀發(fā)生在8小時(shí)以內(nèi)患者基線特征第39頁，共52頁。NIHSS臨床改善第40頁，共52頁。主要終點(diǎn)：血管再通程度系統(tǒng)使91.7%患者TICI分級(jí)達(dá)到2a級(jí)以上78.3%達(dá)到2b級(jí)以上91.7%患者TICI分級(jí)達(dá)到2a級(jí)以上78.3%達(dá)到2b級(jí)以上第41頁，共52頁。次要終點(diǎn)90天的mRS：55%達(dá)到mRS（0-2）90天死亡率：22%器械相關(guān)嚴(yán)重不良事件發(fā)生率：5%24小時(shí)內(nèi)癥狀性ICH發(fā)生率：5%第42頁，共52頁。mRS預(yù)后第43頁，共52頁。SolitaireFR

第44頁，共52頁。SolitaireWithTheIntentionForThrombectomy(SWIFT)JeffreyL.SaverRalphL.Sacco第45頁，共52頁。GrallaJetal.Stroke2012;43:280-285Copyright?AmericanHeartAssociationMCA閉塞患者治療后血流即刻恢復(fù)第46頁，共52頁。SWIFT結(jié)果第47頁，共52頁?；诎l(fā)病時(shí)間患者分類及其處理第48頁，共52頁。中國(guó)缺血性卒中分型(CISS)第49頁，共52頁。中國(guó)缺血性卒中病因?qū)W亞型（CISS）GaoS,etal.FrontiersinNeurology,2011,2(6):1-5.大動(dòng)脈粥樣硬化性（LAA）心源性卒中（CS）穿支動(dòng)脈疾病（PAD）其他病因（OE）病因不明（UE）CISS分型主動(dòng)脈弓顱內(nèi)/顱外動(dòng)脈穿支動(dòng)脈閉塞動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞低灌注/栓子清除下降混合機(jī)制第50頁，共52頁?；诓∫蚝桶l(fā)病機(jī)制的干預(yù)病因和發(fā)病機(jī)制抗栓治療他汀降壓其他大動(dòng)脈粥樣硬化性載血?jiǎng)用}斑塊堵塞穿支氯吡格雷／阿司匹林當(dāng)LDL≥2.1mmol時(shí)啟用他汀強(qiáng)化他汀降壓達(dá)標(biāo)首選CCB動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞阿司匹林＋氯吡格雷一周后改為氯吡