第二十五章腹部損傷病人護(hù)理概述一、概述腹部損傷（abdominalinjury）定義：指由于外力作用引起腹壁和/或腹腔內(nèi)臟器和組織的損傷。是外科常見(jiàn)的急腹癥發(fā)生率：平常占各種損傷的0.4%~1.8%戰(zhàn)時(shí)占50%死亡率10%~20%按有無(wú)腹膜破損分按有無(wú)出口分穿透?jìng)_(kāi)放性閉合性非穿透?jìng)灤﹤す軅⒎诸?lèi)按有無(wú)傷口實(shí)質(zhì)性：脾、腎、肝、胰空腔性：小腸、胃、結(jié)腸、膀胱二、分類(lèi)按損傷器官性質(zhì)開(kāi)放性損傷—銳性刀刺、槍彈、彈片……閉合性損傷—鈍性碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢……三、病因留意！損傷發(fā)生時(shí)的條件和病人狀況：飽食比空腹易損傷。留意有無(wú)合并其它部位的損傷。實(shí)質(zhì)性臟器較空腔臟器易受傷?？涨慌K器的固定部位較游離部位易受傷。鄰近骨質(zhì)處的臟器易受傷。實(shí)質(zhì)性臟器損傷出血失血性休克空腔臟器損傷腹膜炎感染性休克四、病理生理致傷緣由及傷情不同，臨床表現(xiàn)差異較大

（一）開(kāi)放性腹部損傷可見(jiàn)傷口，出血、滲液、滲尿、滲糞水，甚至有內(nèi)臟脫出。

五、臨床表現(xiàn)（二）實(shí)質(zhì)臟器損傷（如肝、脾、胰、腎等或大血管），引起血性腹膜炎。主要表現(xiàn)為：腹腔內(nèi)出血征和失血性休克。即：病人面色蒼白，脈搏加快、細(xì)弱、脈壓變小，嚴(yán)峻者血壓下降、休克。腹痛呈持續(xù)性，一般不猛烈，腹膜刺激征也不嚴(yán)峻。體征：出血量多時(shí)可有移動(dòng)性濁音，肝、脾包膜下裂開(kāi)表現(xiàn)為腹部包塊。腎損傷表現(xiàn)為血尿。

五、臨床表現(xiàn)1、脾裂開(kāi)（占20%-40%）多見(jiàn)于左上腹鈍器傷，尤其是并有門(mén)V高壓、血吸蟲(chóng)病時(shí)更易損傷。中心型（脾實(shí)質(zhì)深部）分類(lèi)被膜下（脾實(shí)質(zhì)周邊）真性（實(shí)質(zhì)與被膜）臨床多見(jiàn)，約85%表現(xiàn)：腹腔內(nèi)出血和出血性休克

五、臨床表現(xiàn)2、肝裂開(kāi)（占15～20%）多見(jiàn)于右上腹受傷，分型與脾裂開(kāi)相像。真性肝裂開(kāi)（實(shí)質(zhì)與被膜）分類(lèi)包膜下血腫（實(shí)質(zhì)裂傷包膜完整）中心型裂開(kāi)（脾實(shí)質(zhì)深部裂傷）表現(xiàn)：腹腔內(nèi)出血和出血性休克，但因有膽汁溢出腹膜炎更明顯。

五、臨床表現(xiàn)3、胰腺損傷（占1～2%）多為上腹擠壓傷（方向盤(pán)），腹膜后不易覺(jué)察。胰瘺侵蝕強(qiáng)，死亡率高。表現(xiàn)：上腹痛向后肩部放射，典型腹膜炎、穿刺液和血清淀粉酶高，CT有助診斷。五、臨床表現(xiàn)（三）空腔臟器裂開(kāi)（如胃腸道、膽道、膀胱等裂開(kāi)），先化學(xué)性→后細(xì)菌性腹膜炎主要表現(xiàn)為：充溢性腹膜炎和感染性休克。由于空腔臟器內(nèi)容物漏出引起刺激，出現(xiàn)惡心、嘔吐、持續(xù)性猛烈的腹痛。體征：腹肌驚惶（胃穿孔呈板狀腹）、壓痛及反跳痛。先于損傷局部隨后擴(kuò)散到全腹，最終出現(xiàn)腸麻痹等，空腔臟器內(nèi)氣體游離出腹腔，可致肝濁音界縮小或消逝。

五、臨床表現(xiàn)1、十二指腸損傷（占3.7%）膽汁、胰液溢出，引起嚴(yán)峻的腹膜炎。表現(xiàn)：基本同胰腺損傷，嚴(yán)峻腹膜炎，Ｘ線可有膈下游離氣體。

五、臨床表現(xiàn)2、小腸裂開(kāi)（占20～35%）表現(xiàn)：腹膜炎征3、結(jié)腸裂開(kāi)(占5%)表現(xiàn)：腹膜炎出現(xiàn)較晚，但嚴(yán)峻。五、臨床表現(xiàn)1、試驗(yàn)室檢查實(shí)質(zhì)性臟器裂開(kāi)時(shí)：血常規(guī)檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白值，血細(xì)胞比容進(jìn)行性下降；空腔臟器裂開(kāi)時(shí)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高；胰腺損傷時(shí)：血，尿淀粉酶值增高；泌尿系損傷：尿常規(guī)檢查覺(jué)察紅細(xì)胞。六、協(xié)助檢查2、影像學(xué)檢查（1）X線膈下游離氣體、腹內(nèi)積氣、積液、氣液平面或臟器大小、形態(tài)變更等。（2）B超：對(duì)實(shí)質(zhì)臟器損傷確診率達(dá)90%，可覺(jué)察血腫、臟器裂開(kāi)等。（3）CT檢查：常用于B超不能明確診斷時(shí)接受。六、協(xié)助檢查3、診斷性腹穿或診斷性腹腔灌洗（是診斷精確率較高的手段，陽(yáng)性率可達(dá)90%）（1）診斷性腹腔穿刺（2）診斷性腹腔灌洗術(shù)六、協(xié)助檢查５00～1000ml無(wú)菌生理鹽水依據(jù)抽出液來(lái)確定是何種臟器損傷：①抽出不凝固血液-實(shí)質(zhì)臟器損傷（肝、脾、腎）②抽出為膽汁-膽囊、膽管裂開(kāi)（包括肝內(nèi)膽管）③食物殘?jiān)?胃、十二指腸裂開(kāi)（化驗(yàn)為酸性）④腸內(nèi)容物—多為小腸裂開(kāi)（化驗(yàn)為堿性）⑤尿液-膀胱裂開(kāi)⑥混濁液，胰淀粉酶增高-(胰腺或十二指腸損傷)若穿刺陰性是，可能是穿刺針被大網(wǎng)膜堵塞或未抽出腹內(nèi)液體，不解除內(nèi)臟損傷，應(yīng)接著視察或重穿。六、協(xié)助檢查

六、協(xié)助檢查4、腹腔鏡檢查經(jīng)上述檢查仍不能確診且疑有腹腔內(nèi)臟器損傷時(shí)，考慮行腹腔鏡檢查，可干脆視察損傷部位、性質(zhì)及損傷程度，陽(yáng)性率達(dá)90％以上。（一）現(xiàn)場(chǎng)救治：

1、依次：呼吸心跳驟停通暢呼吸道止血抗休克骨折固定軟組織轉(zhuǎn)送。2、禁用止痛藥3、開(kāi)放傷內(nèi)臟脫出切忌還納、應(yīng)加以愛(ài)護(hù)。4、疑內(nèi)臟傷者應(yīng)具體檢查和視察，在主動(dòng)抗休克的同時(shí)，爭(zhēng)取早手術(shù)探查。七、處理原則七、處理原則（二）非手術(shù)治療適應(yīng)癥1、短暫不確定有無(wú)內(nèi)臟損傷者；2、診斷明確，為輕度的單純性實(shí)質(zhì)性臟器損傷，生命體征平穩(wěn)者；3、血流淌力學(xué)穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg以上，心率小于100次/分；4、無(wú)腹膜炎體征；5、未覺(jué)察其他臟器合并傷。七、處理原則（二）非手術(shù)治療措施1、嚴(yán)密視察（生命體征、腹部狀況、其他）2、半坐臥位。3、禁食、禁飲。4、胃腸減壓。5、補(bǔ)液、輸血（水電酸堿平衡、養(yǎng)分支持、抗休克）5、防治感染。6、盡快做好術(shù)前準(zhǔn)備(思想、探討、簽字、備皮等）七、處理原則（三）手術(shù)治療適應(yīng)癥①腹痛腹膜刺激征進(jìn)行性加重范圍擴(kuò)大；②腸嗚音減弱或消逝或出現(xiàn)明顯腹脹者；③全身病情惡化，脈快、體溫上升者；④膈下游離氣體者；⑤紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降者；⑥經(jīng)治療血壓不穩(wěn)，休克反而加重者；⑦腹穿獲氣體、不凝固血液、膽汁或胃內(nèi)容物者；⑧胃腸道出血不易限制者。（三）手術(shù)治療要點(diǎn)：①依據(jù)損傷臟器就近選擇切口；②依據(jù)腹內(nèi)液性質(zhì)，推斷損傷的臟器。③按依次探查，找尋損傷之臟器；④對(duì)損傷之臟器進(jìn)行相應(yīng)處理：

肝脾裂開(kāi)：行肝脾切除或修補(bǔ)；胰損傷：行胰修補(bǔ)或局部切除；

七、處理原則（三）手術(shù)治療要點(diǎn)：④對(duì)損傷之臟器進(jìn)行相應(yīng)處理：

十二指腸裂開(kāi)：行修補(bǔ)、裂開(kāi)口空腸吻合、閉合斷端＋胃空腸吻合；小腸穿孔：腸修補(bǔ)、腸切除腸吻合；結(jié)腸穿孔：結(jié)腸造瘺，污染輕者腸修補(bǔ)或腸切除腸吻合。⑤關(guān)腹前，應(yīng)細(xì)致清理腹腔；⑥依據(jù)狀況放引流。

七、處理原則1、健康史（1）受傷緣由、時(shí)間、部位、姿態(tài)、致傷物、暴力大小。（2）有無(wú)合并傷，如腦、胸部傷、骨折。（3）接受治療狀況。（4）既往有無(wú)結(jié)核病、冠心病、糖尿病、高血壓等，及有無(wú)酗酒、吸煙等不良嗜好。假如傷者有意識(shí)障礙，可詢問(wèn)現(xiàn)場(chǎng)目擊者及護(hù)送人員。八、護(hù)理評(píng)估三、護(hù)理評(píng)估八、護(hù)理評(píng)估2、身體狀況（1）局部（腹痛、惡心嘔吐、腹膜刺激征、肝濁音界縮小、腸嗚音減弱等）（2)全身（出血征、感染征）(3)協(xié)助檢查（血象、X線、B超）三、護(hù)理評(píng)估八、護(hù)理評(píng)估2、身體狀況評(píng)估損傷性質(zhì)：是單純性腹壁或內(nèi)臟損傷或兩者損傷。單純性損傷表現(xiàn)為①局限性難過(guò)、壓痛、腫脹和瘀斑。②全身病癥輕，一般狀況好。③試驗(yàn)室檢查，影像學(xué)檢查，腹腔穿刺等協(xié)助檢查無(wú)異樣覺(jué)察。三、護(hù)理評(píng)估八、護(hù)理評(píng)估2、身體狀況評(píng)估損傷性質(zhì)：是單純性腹壁或內(nèi)臟損傷或兩者損傷。內(nèi)臟損傷表現(xiàn)為內(nèi)出血或腹膜炎出現(xiàn)下列狀況之一，即應(yīng)考慮腹腔內(nèi)臟器損傷:①早期出現(xiàn)休克。②持續(xù)性腹痛進(jìn)行性加重。③有腹膜刺激征且范圍呈擴(kuò)散趨勢(shì)。④有氣腹表現(xiàn)或移動(dòng)性濁音。⑤有嘔血，便血或血尿等。⑥直腸指檢，腹腔穿刺，腹腔灌洗等有陽(yáng)性覺(jué)察。三、護(hù)理評(píng)估八、護(hù)理評(píng)估2、身體狀況評(píng)估損傷類(lèi)型：開(kāi)放性損傷：評(píng)估傷口部位、深淺、方向、受傷姿態(tài)來(lái)推斷有無(wú)腹腔臟器損傷。閉合性損傷：是單純腹壁損傷還是合并有臟器損傷。惡心、嘔吐、便血、氣腹——胃腸道損傷排尿困難、血尿、外陰隱痛——泌尿系損傷膈面腹部刺激征表現(xiàn)同側(cè)肩部牽扯痛——上腹臟器損傷：肝（右）脾（左）下位肋骨骨折——有肝、脾裂開(kāi)的可能骨盆骨折——有直腸、膀胱、尿道損傷的可能提示！三、護(hù)理評(píng)估八、護(hù)理評(píng)估3、心理——社會(huì)狀況腹部損傷多意外狀況下突然發(fā)生，加之腹壁有傷口，出血，內(nèi)臟脫出等，病人多表現(xiàn)出驚惶、恐驚、焦慮、苦痛等心理變更，同時(shí)又對(duì)治療及預(yù)后產(chǎn)生擔(dān)憂。體液缺乏與損失之腹腔內(nèi)出血，嚴(yán)峻腹膜炎、嘔吐、禁食等有關(guān)急性難過(guò)與腹腔內(nèi)臟器裂開(kāi)及腹膜受消化液、血液刺激有關(guān)恐驚與意外損傷刺激、出血、內(nèi)臟脫出及擔(dān)憂預(yù)后有關(guān)潛在并發(fā)癥失血性休克、急性腹膜炎、腹腔膿腫等九、常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題nsmc病人體液平衡能得到維持，生命體征平穩(wěn)病人自訴腹痛緩解或得到限制，舒適感增加病人恐驚程度緩解或減輕，心情穩(wěn)定病人未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥能被剛好覺(jué)察和處理

十、護(hù)理目標(biāo)十一、護(hù)理措施（一）急救援理腹部損傷常合并多發(fā)性損傷，在急救援理時(shí)應(yīng)分清主次和輕重緩急。首先處理危及生命的狀況。1、心跳呼吸驟停、窒息、大出血、張力性氣胸等；2、對(duì)已發(fā)生休克者應(yīng)快速建立通暢的靜脈通路，剛好補(bǔ)液，必要時(shí)輸血；3、對(duì)開(kāi)放性腹部損傷，應(yīng)妥當(dāng)處理傷口，剛好止血，做好包扎固定。4、如有腸管脫出，切勿強(qiáng)行回納腹腔，以免加重腹腔污染，可用消毒碗覆蓋愛(ài)護(hù)后包扎，送醫(yī)院處理十一、護(hù)理措施（二）非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理1、休息與體位確定臥床、半坐臥位2、病情視察3、禁食、禁飲、禁灌腸。4、胃腸減壓5、維持體液平衡和預(yù)防感染（水電酸堿平衡、養(yǎng)分支持、抗休克、抗感染）6、冷靜、止痛診斷未明確前禁用嗎啡，哌替啶等鎮(zhèn)痛藥物。7、心理護(hù)理8、盡快做好術(shù)前準(zhǔn)備(備皮等）

十一、護(hù)理措施病情視察①留意生命體征的變更，每15～30分鐘測(cè)呼吸，脈搏和血壓各一次。②動(dòng)態(tài)檢測(cè)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，紅細(xì)胞比容和血紅蛋白值，必要時(shí)每1小時(shí)檢查一次。③視察腹部病癥、體征的變更，每30分鐘巡察一次。④留意有無(wú)失血性休克、急性腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生。視察每小時(shí)尿量，精確記錄出入量。十一、護(hù)理措施（三）術(shù)后護(hù)理：

①定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、腹部狀況、傷口狀況。

②酌情給止痛劑。

③BP平穩(wěn)后取半坐臥位，病情好轉(zhuǎn)時(shí)，激勵(lì)下床活動(dòng)。

④禁食，持續(xù)胃腸減壓，肛門(mén)排氣后拔除胃管，起先流汁進(jìn)食。

十一、護(hù)理措施⑤補(bǔ)液：抗休克，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，給養(yǎng)分支持。

⑥妥當(dāng)固定各種引流管，保持通暢，視察記錄引流液性狀、顏色和量。

⑦有效抗菌素，防治感染。

⑧激勵(lì)深呼吸，幫助翻身，拍背咳痰及霧化吸入，防止肺部并發(fā)癥。⑨并發(fā)癥的視察受損器官再出血、腹腔膿腫十一、護(hù)理措施（四）健康教化

①社區(qū)宣揚(yáng)宣揚(yáng)勞動(dòng)愛(ài)護(hù)，平安生產(chǎn)，遵守交通規(guī)則，避開(kāi)意外損傷。

②剛好就診腹部損傷后剛好確診，以免貽誤病情

③急救學(xué)問(wèn)普及發(fā)生意外時(shí)，簡(jiǎn)潔急救或自救。

④出院指導(dǎo)出院后適當(dāng)休息、加強(qiáng)熬煉、增加養(yǎng)分，保持大便通暢，防止暴飲暴食。如有腹痛、腹脹、肛門(mén)停止排氣、排便等不適，應(yīng)剛好就診。

十一、護(hù)理措施nsmc患者，男，38歲，左上腹、右背部尖刀刺傷3小時(shí)。病史:3小時(shí)前，患者被刀刺傷，傷及左上腹，右背部，傷后覺(jué)傷處難過(guò)，傷口出血，繼之覺(jué)氣緊，腹痛；并覺(jué)察腸管經(jīng)腹部傷口，突出體表。氣緊較輕，可忍受，不伴有咳嗽、咯血，很快腹痛普及全腹，以左上腹為甚，呈持續(xù)性，并漸加重，自覺(jué)口渴、心慌?；颊邿o(wú)嘔血、便血。檢查:T36℃，P84次/分，R23次/分，BP100/75mmHg，神清；檢查合作，頭頸無(wú)異樣，右肩部有一約5cm長(zhǎng)的傷口與右側(cè)胸膜腔相通，有鮮血外滲，右側(cè)語(yǔ)顫減弱，叩診為過(guò)清音，呼吸音減弱，心臟未覺(jué)察異樣。左上腹有一約6cm長(zhǎng)的傷口，與腹腔相通，有50cm長(zhǎng)的腸管突出，呈紫黑色，少局部充血，全腹有肌驚惶、壓痛、反跳痛、尤以臍周為甚。血常規(guī):Hb125g/L,RBC4.5×1012/L，WBC9×109/L，，。思索題nsmc

寫(xiě)出對(duì)本病的診斷及診斷依據(jù)寫(xiě)