腎癌靶向治療個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男性，62歲，于2024年3月10日因“確診右腎癌2個月，靶向治療后1周，發(fā)熱2天”入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可。否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)史、輸血史，無藥物及食物過敏史。（二）病情發(fā)展與診療經(jīng)過患者2024年1月無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰部隱痛，呈持續(xù)性，活動后加重，休息后無明顯緩解，無肉眼血尿、尿頻、尿急、尿痛等癥狀。2024年1月15日于當?shù)蒯t(yī)院行腹部超聲檢查，提示右腎占位性病變，大小約5.2cm×4.8cm。為進一步診治，患者于2024年1月20日來我院就診，行腹部增強CT檢查示：右腎中上部可見一不規(guī)則軟組織腫塊，大小約5.5cm×5.0cm，增強掃描動脈期明顯強化，靜脈期及延遲期強化程度下降，考慮右腎癌。同時行胸部CT檢查未見明顯肺轉(zhuǎn)移灶，骨掃描未見骨轉(zhuǎn)移征象，頭顱MRI檢查未見顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。2024年1月25日行腎穿刺活檢術(shù)，病理診斷為右腎透明細胞癌，F(xiàn)uhrman分級Ⅱ級。臨床分期為T2N0M0。因患者拒絕手術(shù)治療，故于2024年2月28日開始口服索拉非尼進行靶向治療，劑量為400mg，每日2次。（三）入院時評估癥狀與體征患者入院時體溫38.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓145/90mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，右側(cè)腰部仍有隱痛，視覺模擬評分（VAS）為4分。皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。右側(cè)腎區(qū)叩痛陽性。實驗室檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)3.2×10?/L，中性粒細胞比例65%，血紅蛋白115g/L，血小板計數(shù)150×10?/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶55U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶48U/L，總膽紅素15μmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L。尿常規(guī)：尿蛋白（+），紅細胞（-）。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）3.5ng/mL，糖類抗原125（CA125）20U/mL，細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.0ng/mL。心理社會評估患者對疾病預(yù)后存在擔憂，擔心靶向治療效果及藥物副作用，情緒較為焦慮，睡眠質(zhì)量較差，每晚睡眠時間約4-5小時。家屬對患者病情較為關(guān)心，能給予一定的支持，但對靶向治療相關(guān)知識了解較少?；颊呒彝ソ?jīng)濟狀況一般，能承擔目前治療費用，但擔心長期治療帶來的經(jīng)濟負擔。二、護理問題與診斷（一）體溫過高與靶向治療后藥物不良反應(yīng)或感染有關(guān)，患者入院時體溫38.5℃。（二）急性疼痛（右側(cè)腰部）與腫瘤侵犯腎包膜及周圍組織有關(guān)，VAS評分4分。（三）焦慮與對疾病預(yù)后不確定、擔心治療效果及藥物副作用有關(guān)，患者情緒焦慮，睡眠質(zhì)量差。（四）知識缺乏與對腎癌靶向治療相關(guān)知識了解不足有關(guān)，患者及家屬對治療過程、注意事項、副作用處理等知識缺乏。（五）潛在并發(fā)癥：高血壓加重、肝功能損害、手足綜合征等與靶向藥物索拉非尼的副作用有關(guān)。患者既往有高血壓病史，索拉非尼可能導(dǎo)致血壓進一步升高；藥物經(jīng)肝臟代謝，可能引起肝功能損害；同時，手足綜合征是索拉非尼常見的副作用之一。三、護理計劃與目標（一）針對體溫過高護理計劃：密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫；遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫；鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在2000-3000mL；保持室內(nèi)空氣流通，維持適宜的溫濕度；觀察患者有無伴隨癥狀，如寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰等，及時報告醫(yī)生。護理目標：患者體溫在24-48小時內(nèi)降至正常范圍（36.3-37.2℃），且體溫穩(wěn)定，無反復(fù)升高。（二）針對急性疼痛（右側(cè)腰部）護理計劃：評估患者疼痛程度，每8小時使用VAS評分法評估一次；遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；指導(dǎo)患者采取舒適的體位，避免劇烈活動；可采用聽音樂、聊天等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解疼痛。護理目標：患者疼痛程度減輕，VAS評分降至2分以下，且疼痛得到有效控制，不影響患者休息和睡眠。（三）針對焦慮護理計劃：與患者建立良好的護患關(guān)系，主動與患者溝通，傾聽其內(nèi)心感受；向患者介紹腎癌靶向治療的成功案例，增強其治療信心；向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識、治療過程及可能出現(xiàn)的副作用和應(yīng)對方法，減輕其不確定性；指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，如深呼吸、冥想等，改善睡眠質(zhì)量。護理目標：患者焦慮情緒得到緩解，能主動表達內(nèi)心感受，睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時間達到6-7小時。（四）針對知識缺乏護理計劃：制定個性化的健康宣教計劃，根據(jù)患者及家屬的文化程度和接受能力，采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、多媒體演示等方式進行宣教；內(nèi)容包括腎癌的病因、臨床表現(xiàn)、靶向治療的原理、藥物用法用量、副作用及處理方法、飲食注意事項、復(fù)查時間等；定期評估患者及家屬對知識的掌握程度，及時調(diào)整宣教內(nèi)容和方式。護理目標：患者及家屬在出院前能掌握腎癌靶向治療的相關(guān)知識，能正確描述藥物的用法用量及常見副作用的應(yīng)對方法。（五）針對潛在并發(fā)癥高血壓加重：密切監(jiān)測血壓變化，每日測量血壓2次，若血壓波動較大，增加測量次數(shù)；指導(dǎo)患者嚴格遵醫(yī)囑服用降壓藥物，不得擅自增減劑量或停藥；告知患者低鹽飲食，避免情緒激動和劇烈運動；如血壓持續(xù)升高，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整降壓方案。肝功能損害：定期監(jiān)測肝功能，每周檢查一次谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素等指標；指導(dǎo)患者避免服用對肝臟有損害的藥物；飲食清淡，避免油膩、辛辣刺激性食物；如出現(xiàn)肝功能異常，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予保肝藥物治療。手足綜合征：觀察患者手足皮膚情況，每日檢查有無紅腫、疼痛、脫皮等癥狀；指導(dǎo)患者保持手足皮膚清潔干燥，避免接觸熱水和刺激性物質(zhì)，穿寬松舒適的鞋襪；如出現(xiàn)手足綜合征，根據(jù)嚴重程度遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理，如局部涂抹藥膏、調(diào)整藥物劑量等。護理目標：患者在住院期間不發(fā)生高血壓加重、肝功能損害、手足綜合征等嚴重并發(fā)癥，或并發(fā)癥能得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。四、護理過程與干預(yù)措施（一）體溫過高的護理2024年3月10日入院時，患者體溫38.5℃，立即給予溫水擦浴物理降溫，擦浴部位為額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富處，擦浴時間15-20分鐘。同時鼓勵患者多飲水，告知患者多飲水的好處，患者表示理解并配合，當日飲水量約2500mL。每4小時測量一次體溫，3月10日16:00測量體溫38.2℃，仍有發(fā)熱，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10mL口服降溫。19:00測量體溫37.5℃，體溫有所下降。密切觀察患者有無伴隨癥狀，患者無寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰等癥狀，血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例無明顯升高，考慮發(fā)熱為靶向藥物副作用所致。3月11日8:00測量體溫36.8℃，體溫恢復(fù)正常。繼續(xù)觀察體溫變化，3月11日12:00、16:00、20:00及3月12日8:00測量體溫均在正常范圍。（二）急性疼痛（右側(cè)腰部）的護理3月10日入院時，患者VAS評分4分，遵醫(yī)囑給予塞來昔布膠囊200mg口服，每日2次。用藥后觀察患者疼痛緩解情況，3月10日12:00評估VAS評分3分，疼痛有所減輕。指導(dǎo)患者采取左側(cè)臥位或平臥位，避免右側(cè)腰部受壓，減少活動量。告知患者避免劇烈咳嗽、彎腰等增加腹壓的動作，以防疼痛加重。與患者聊天，談?wù)撈涓信d趣的話題，轉(zhuǎn)移其對疼痛的注意力。患者表示通過聊天，疼痛感覺有所減輕。每8小時評估一次疼痛程度，3月11日8:00VAS評分2分，3月11日16:00VAS評分1分，疼痛得到有效控制。（三）焦慮的護理主動與患者溝通，每日至少與患者交流30分鐘，了解其內(nèi)心感受?；颊弑硎緭陌邢蛑委熜Ч?，害怕腫瘤進展。向患者解釋索拉非尼治療腎癌的作用機制和臨床療效，介紹我院類似病例的治療成功情況，患者情緒稍有緩解。向患者及家屬發(fā)放腎癌靶向治療的宣傳資料，用通俗易懂的語言講解治療過程、可能出現(xiàn)的副作用及應(yīng)對方法。家屬認真閱讀資料，并提出疑問，如“出現(xiàn)手足綜合征怎么辦”，耐心給予解答。指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，每日睡前指導(dǎo)患者進行深呼吸訓(xùn)練，每次10-15分鐘。告知患者深呼吸的方法：用鼻緩慢吸氣，使腹部隆起，然后用口緩慢呼氣，重復(fù)進行?；颊吣苷_掌握深呼吸方法，并表示訓(xùn)練后感覺身心放松。觀察患者睡眠情況，3月10日患者睡眠時間約5小時，3月11日睡眠時間約6小時，3月12日睡眠時間約6.5小時，睡眠質(zhì)量逐漸改善。患者表示焦慮情緒較入院時明顯減輕。（四）知識缺乏的護理3月10日入院后，根據(jù)患者及家屬的情況，制定健康宣教計劃。當日下午給予口頭講解腎癌的基本知識、索拉非尼的用法用量（400mg，每日2次，空腹或與食物同服）及用藥注意事項。3月11日上午，通過多媒體演示的方式，向患者及家屬介紹索拉非尼常見的副作用及處理方法，如高血壓、手足綜合征、腹瀉等。演示結(jié)束后，讓患者及家屬復(fù)述相關(guān)內(nèi)容，患者能正確說出藥物的用法用量，家屬能說出2-3種常見副作用的處理方法。3月11日下午，發(fā)放飲食指導(dǎo)資料，講解腎癌靶向治療期間的飲食注意事項，如宜清淡、易消化飲食，避免辛辣、刺激性食物，多吃新鮮蔬菜水果等。3月12日上午，評估患者及家屬對知識的掌握程度，患者及家屬能正確回答大部分問題，對少數(shù)不清楚的內(nèi)容再次進行講解。（五）潛在并發(fā)癥的護理高血壓加重的護理：每日測量血壓2次，3月10日血壓145/90mmHg、140/85mmHg；3月11日血壓135/80mmHg、130/80mmHg；3月12日血壓130/80mmHg、125/75mmHg，血壓控制穩(wěn)定。指導(dǎo)患者繼續(xù)規(guī)律服用硝苯地平緩釋片，低鹽飲食，每日食鹽攝入量控制在5g以內(nèi)。患者表示會嚴格遵守飲食要求和用藥規(guī)范。肝功能損害的護理：3月10日入院后急查肝功能，谷丙轉(zhuǎn)氨酶55U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶48U/L，總膽紅素15μmol/L。3月15日復(fù)查肝功能，谷丙轉(zhuǎn)氨酶50U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶45U/L，總膽紅素14μmol/L，肝功能指標基本穩(wěn)定。指導(dǎo)患者避免服用對肝臟有損害的藥物，告知患者如出現(xiàn)乏力、食欲減退、黃疸等癥狀，及時告知醫(yī)護人員。手足綜合征的護理：每日檢查患者手足皮膚情況，3月10日至3月12日患者手足皮膚無紅腫、疼痛、脫皮等癥狀。指導(dǎo)患者保持手足皮膚清潔，避免接觸熱水和刺激性洗滌劑，穿寬松的棉襪和軟底鞋。告知患者如出現(xiàn)手足不適，及時告知醫(yī)護人員。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）體溫過高護理前患者體溫38.5℃，護理后24小時內(nèi)（3月11日8:00）體溫降至36.8℃，且在后續(xù)觀察中體溫保持正常。體溫恢復(fù)正常的時間在預(yù)期目標（24-48小時）內(nèi)，護理效果良好。（二）急性疼痛（右側(cè)腰部）護理前VAS評分4分，護理后24小時（3月11日8:00）VAS評分2分，48小時（3月11日16:00）VAS評分1分，達到預(yù)期目標（VAS評分降至2分以下）?；颊咛弁吹玫接行Э刂?，睡眠和休息未受明顯影響。（三）焦慮護理前患者每晚睡眠時間約4-5小時，情緒焦慮。護理后3月12日患者睡眠時間約6.5小時，患者表示焦慮情緒明顯減輕，能主動與醫(yī)護人員交流病情，達到預(yù)期目標。（四）知識缺乏通過問卷調(diào)查的方式評估患者及家屬對知識的掌握程度，滿分100分，80分以上為掌握?；颊叩梅?5分，家屬得分82分，均達到掌握標準，達到預(yù)期目標。（五）潛在并發(fā)癥高血壓：護理期間患者血壓波動在125/75-145/90mmHg之間，未出現(xiàn)高血壓加重的情況，血壓控制穩(wěn)定。肝功能：護理前谷丙轉(zhuǎn)氨酶55U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶48U/L；護理后（3月15日）谷丙轉(zhuǎn)氨酶50U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶45U/L，肝功能指標略有下降，無肝功能損害發(fā)生。手足綜合征：護理期間患者未出現(xiàn)手足綜合征的癥狀。六、護理反思與改進（一）護理過程中的優(yōu)點對患者的癥狀觀察仔細，能及時發(fā)現(xiàn)患者的體溫升高、疼痛等情況，并采取相應(yīng)的護理措施，使患者的癥狀得到及時緩解。健康宣教方式多樣化，根據(jù)患者及家屬的特點采用了口頭講解、發(fā)放資料、多媒體演示等方式，提高了患者及家屬對知識的接受度和掌握程度。注重與患者的溝通交流，能傾聽患者的內(nèi)心感受，給予心理支持，有效緩解了患者的焦慮情緒。（二）存在的不足在疼痛護理方面，雖然患者疼痛得到了控制，但在使用止痛藥物后，對患者的不良反應(yīng)觀察不夠細致，如未密切觀察患者有無惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。健康宣教的內(nèi)容雖然全面，但在個體化方面還存在不足，沒有充分考慮患者的文化程度和理解能力差異，部分內(nèi)容講解過于專業(yè)，患者可能理解不夠透徹