生殖支原體肺炎個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，45歲，已婚，職業(yè)為貨車司機(jī)，平素身體健康狀況一般，有吸煙史20年，每日吸煙15-20支，無飲酒史，無藥物過敏史，家族中無類似疾病患者。（二）發(fā)病情況患者于入院前7天無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，起初為陣發(fā)性干咳，無咳痰，伴有發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.2℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，自行在家服用“布洛芬”“阿莫西林”等藥物后，體溫可暫時(shí)降至正常，但咳嗽癥狀無明顯緩解。入院前3天，患者咳嗽加重，出現(xiàn)少量白色黏痰，不易咳出，同時(shí)伴有胸悶、氣促，活動(dòng)后癥狀明顯加重，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“肺炎”收入院。（三）入院檢查數(shù)據(jù)一般檢查：體溫38.5℃，脈搏98次/分，呼吸24次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度在未吸氧狀態(tài)下為92%。神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，口唇無紫紺，咽部輕度充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例72%，淋巴細(xì)胞比例23%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。C反應(yīng)蛋白（CRP）65mg/L，降鈣素原（PCT）0.5ng/ml。病原學(xué)檢查：咽拭子生殖支原體核酸檢測陽性，痰培養(yǎng)無其他致病菌生長。影像學(xué)檢查：胸部CT示雙肺下葉可見斑片狀模糊陰影，以左肺下葉為著，提示肺部炎癥改變。肺功能檢查：用力肺活量（FVC）占預(yù)計(jì)值85%，第1秒用力呼氣容積（FEV?）占預(yù)計(jì)值78%，F(xiàn)EV?/FVC為72%，提示輕度阻塞性通氣功能障礙。（四）入院診斷生殖支原體肺炎二、護(hù)理問題與診斷（一）體溫過高與生殖支原體感染引起的肺部炎癥反應(yīng)有關(guān)?；颊呷朐簳r(shí)體溫38.5℃，且既往有發(fā)熱史，最高達(dá)39.2℃，使用退燒藥后體溫反復(fù)。（二）清理呼吸道無效與氣道分泌物黏稠、咳嗽無力有關(guān)。患者咳嗽加重，出現(xiàn)少量白色黏痰，不易咳出，查體可聞及雙肺散在濕啰音。（三）氣體交換受損與肺部炎癥導(dǎo)致肺通氣和換氣功能障礙有關(guān)?；颊叱霈F(xiàn)胸悶、氣促，活動(dòng)后加重，血氧飽和度在未吸氧狀態(tài)下為92%，胸部CT示雙肺下葉炎癥改變，肺功能檢查提示輕度阻塞性通氣功能障礙。（四）活動(dòng)無耐力與缺氧、咳嗽、發(fā)熱導(dǎo)致體能消耗增加有關(guān)?；颊呱曰顒?dòng)即出現(xiàn)氣促、胸悶，日常生活活動(dòng)如穿衣、洗漱等需他人協(xié)助。（五）焦慮與疾病帶來的不適癥狀、對疾病預(yù)后的擔(dān)憂有關(guān)?；颊咭虿∏榉磸?fù)、癥狀加重而情緒低落，多次向醫(yī)護(hù)人員詢問病情嚴(yán)重程度及治療效果。（六）知識缺乏缺乏關(guān)于生殖支原體肺炎的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防等相關(guān)知識?；颊呷朐簳r(shí)對所患疾病了解甚少，不知道如何配合治療和護(hù)理。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對體溫過高護(hù)理計(jì)劃：每4小時(shí)測量體溫一次，密切觀察體溫變化；當(dāng)體溫超過38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫；鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml；保持室內(nèi)空氣流通，溫度維持在22-24℃，濕度50-60%。護(hù)理目標(biāo)：患者在入院48小時(shí)內(nèi)體溫控制在38.5℃以下，72小時(shí)內(nèi)體溫恢復(fù)至正常范圍（36-37.2℃）。（二）針對清理呼吸道無效護(hù)理計(jì)劃：指導(dǎo)患者有效咳嗽的方法，協(xié)助患者翻身、拍背，每日3-4次；遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，每日2次，以稀釋痰液；必要時(shí)給予吸痰，保持呼吸道通暢；觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量及氣味。護(hù)理目標(biāo)：患者在入院72小時(shí)內(nèi)痰液變稀薄，易于咳出，雙肺濕啰音減少；入院5天內(nèi)呼吸道通暢，無痰液堵塞現(xiàn)象。（三）針對氣體交換受損護(hù)理計(jì)劃：給予患者鼻導(dǎo)管吸氧，流量2-3L/min，監(jiān)測血氧飽和度變化，維持血氧飽和度在95%以上；協(xié)助患者取半臥位或坐位，以減輕呼吸困難；遵醫(yī)囑給予抗感染、平喘等藥物治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、深度的變化。護(hù)理目標(biāo)：患者在入院3天內(nèi)胸悶、氣促癥狀減輕，血氧飽和度維持在95%以上；入院7天內(nèi)肺部炎癥得到控制，肺通氣和換氣功能改善，呼吸恢復(fù)平穩(wěn)。（四）針對活動(dòng)無耐力護(hù)理計(jì)劃：評估患者的活動(dòng)耐力水平，制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃，從床上輕微活動(dòng)開始，逐漸增加活動(dòng)量；在患者活動(dòng)過程中密切觀察其生命體征及不適反應(yīng)，如有異常及時(shí)停止活動(dòng)；協(xié)助患者完成日常生活活動(dòng)，減少體能消耗；保證患者充足的睡眠和休息，提高機(jī)體耐力。護(hù)理目標(biāo)：患者在入院5天內(nèi)能夠自行完成簡單的日常生活活動(dòng)，如穿衣、洗漱等；入院10天內(nèi)活動(dòng)耐力逐漸增強(qiáng)，可在室內(nèi)緩慢行走50米以上而無明顯不適。（五）針對焦慮護(hù)理計(jì)劃：主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰；向患者介紹疾病的相關(guān)知識、治療方案及成功案例，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心；鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持；為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，減少不良刺激。護(hù)理目標(biāo)：患者在入院3天內(nèi)焦慮情緒有所緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流；入院7天內(nèi)情緒穩(wěn)定，積極配合治療和護(hù)理。（六）針對知識缺乏護(hù)理計(jì)劃：根據(jù)患者的文化程度和接受能力，采用通俗易懂的語言向患者講解生殖支原體肺炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護(hù)理措施及預(yù)防知識；發(fā)放健康宣教資料，供患者及家屬閱讀；定期對患者進(jìn)行知識提問，了解其掌握情況，及時(shí)補(bǔ)充講解。護(hù)理目標(biāo)：患者在入院5天內(nèi)能夠說出生殖支原體肺炎的主要病因和預(yù)防措施；入院7天內(nèi)能夠掌握有效的咳嗽、排痰方法及用藥注意事項(xiàng)。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）體溫過高的護(hù)理入院第1小時(shí)，測量患者體溫為38.5℃，遵醫(yī)囑給予溫水擦浴物理降溫，擦拭部位為額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富處，擦拭時(shí)間15-20分鐘。30分鐘后復(fù)測體溫為38.2℃。每4小時(shí)監(jiān)測體溫一次，分別于8:00測得38.5℃、12:00測得38.0℃、16:00測得37.8℃、20:00測得37.5℃。鼓勵(lì)患者多飲水，患者表示口渴，主動(dòng)飲水約500ml。保持病房開窗通風(fēng)，每次30分鐘，每日2次。入院第2天8:00，患者體溫37.3℃，未再使用降溫措施，繼續(xù)觀察體溫變化，當(dāng)日體溫波動(dòng)在36.8-37.2℃之間。（二）清理呼吸道無效的護(hù)理入院后立即指導(dǎo)患者有效咳嗽：患者取坐位或半臥位，先進(jìn)行深呼吸，然后在呼氣時(shí)用力咳嗽，將痰液咳出。每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，翻身時(shí)配合拍背，拍背時(shí)手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打背部，邊拍邊鼓勵(lì)患者咳嗽。遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液20ml加布地奈德混懸液1mg、異丙托溴銨溶液0.5mg進(jìn)行霧化吸入治療，每日2次，每次15-20分鐘。霧化吸入后協(xié)助患者咳嗽排痰，患者咳出少量白色黏痰。入院第2天，患者痰液仍較黏稠，遵醫(yī)囑增加霧化吸入次數(shù)至每日3次。入院第3天，患者痰液明顯變稀薄，咳嗽時(shí)能順利咳出痰液，雙肺濕啰音較前減少。（三）氣體交換受損的護(hù)理入院后立即給予患者鼻導(dǎo)管吸氧，流量2L/min，監(jiān)測血氧飽和度為95%。協(xié)助患者取半臥位，以減輕肺部淤血，改善呼吸。遵醫(yī)囑給予阿奇霉素注射液0.5g靜脈滴注，每日1次，進(jìn)行抗感染治療；給予多索茶堿注射液0.2g靜脈滴注，每日2次，以緩解支氣管痙攣。密切觀察患者呼吸情況，每小時(shí)監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律及深度，患者呼吸頻率維持在20-22次/分。每日監(jiān)測血氧飽和度，維持在95-98%之間。入院第3天，患者胸悶、氣促癥狀明顯減輕，遵醫(yī)囑將氧流量調(diào)整為1L/min。入院第5天，患者呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率18次/分，血氧飽和度在未吸氧狀態(tài)下為96%，遵醫(yī)囑停止吸氧。（四）活動(dòng)無耐力的護(hù)理入院第1-2天，患者臥床休息，協(xié)助其完成進(jìn)食、洗漱、翻身等日常生活活動(dòng)。入院第3天，評估患者活動(dòng)耐力，指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行肢體伸縮運(yùn)動(dòng)，每次10-15分鐘，每日2次。活動(dòng)過程中密切觀察患者生命體征，患者無明顯不適。入院第5天，患者可自行在床上坐起，嘗試自行穿衣、洗漱，無明顯氣促、胸悶。入院第7天，指導(dǎo)患者在室內(nèi)緩慢行走，每次5-10分鐘，每日2次，患者行走過程中無明顯不適，生命體征平穩(wěn)。入院第10天，患者可在室內(nèi)行走50米以上，活動(dòng)后稍事休息即可恢復(fù)正常。（五）焦慮的護(hù)理入院后主動(dòng)與患者交流，了解其焦慮的原因，患者表示擔(dān)心病情嚴(yán)重影響工作和生活。向患者詳細(xì)介紹生殖支原體肺炎的相關(guān)知識，說明只要及時(shí)治療，預(yù)后良好，并列舉類似的成功治療案例。鼓勵(lì)家屬每日陪伴患者，與患者聊天，分散其注意力。保持病房安靜、整潔，光線柔和，為患者創(chuàng)造舒適的住院環(huán)境。入院第3天，患者焦慮情緒明顯緩解，主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員詢問治療進(jìn)展。入院第5天，患者情緒穩(wěn)定，能夠積極配合各項(xiàng)治療和護(hù)理操作。（六）知識缺乏的護(hù)理入院第1天，向患者發(fā)放生殖支原體肺炎的健康宣教資料，用通俗易懂的語言講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及注意事項(xiàng)。入院第2天，指導(dǎo)患者及家屬正確掌握霧化吸入的方法和注意事項(xiàng)，演示有效咳嗽、排痰的技巧，讓患者反復(fù)練習(xí)直至掌握。入院第3天，向患者講解所用藥物的名稱、作用、用法、劑量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，告知患者需遵醫(yī)囑按時(shí)用藥，不可自行增減藥量或停藥。入院第5天，對患者進(jìn)行知識提問，患者能夠說出生殖支原體肺炎的主要病因是生殖支原體感染，知道預(yù)防措施包括戒煙、避免接觸感染源、增強(qiáng)體質(zhì)等。入院第7天，再次評估患者知識掌握情況，患者能正確演示有效咳嗽、排痰方法，了解用藥注意事項(xiàng)。五、效果評價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）體溫過高入院第1天，患者體溫從38.5℃降至37.5℃；入院第2天，體溫恢復(fù)至正常范圍（36.8-37.2℃），達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（二）清理呼吸道無效入院第3天，患者痰液變稀薄，易于咳出，雙肺濕啰音減少；入院第5天，呼吸道通暢，無痰液堵塞現(xiàn)象，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（三）氣體交換受損入院第3天，患者胸悶、氣促癥狀減輕，血氧飽和度維持在95%以上；入院第7天，肺部CT復(fù)查示雙肺下葉斑片狀陰影較前吸收，肺功能檢查示FVC占預(yù)計(jì)值90%，F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值85%，F(xiàn)EV?/FVC為78%，呼吸恢復(fù)平穩(wěn)，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（四）活動(dòng)無耐力入院第5天，患者能夠自行完成簡單的日常生活活動(dòng)；入院第10天，活動(dòng)耐力逐漸增強(qiáng)，可在室內(nèi)緩慢行走50米以上而無明顯不適，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（五）焦慮入院第3天，患者焦慮情緒有所緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流；入院第7天，情緒穩(wěn)定，積極配合治療和護(hù)理，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（六）知識缺乏入院第5天，患者能夠說出生殖支原體肺炎的主要病因和預(yù)防措施；入院第7天，能夠掌握有效的咳嗽、排痰方法及用藥注意事項(xiàng)，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理反思在體溫護(hù)理方面，患者入院時(shí)體溫較高，采用物理降溫后效果較好，但在降溫過程中未及時(shí)為患者更換汗?jié)竦囊挛铮赡軐?dǎo)致患者不適。霧化吸入治療時(shí)，部分患者對霧化器的使用方法掌握不夠熟練，影響治療效果，護(hù)理人員需更加耐心地指導(dǎo)。在對患者進(jìn)行健康宣教時(shí)，雖然采用了通俗易懂的語言，但未充分考慮患者的文化程度和接受能力，部分內(nèi)容患者理解不夠透徹。對患者的心理護(hù)理雖然起到了一定的效果，但未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者潛在的心理問題，如對治療費(fèi)用的擔(dān)憂等。（二）改進(jìn)措施加強(qiáng)體溫監(jiān)測和護(hù)理，在患者降溫過程中，及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?，保持患者皮膚清潔干燥，增加患者的舒適度