食管胸中段癌個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男性，65歲，農(nóng)民。因“進行性吞咽困難3個月，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。有吸煙史40年，每日20支；飲酒史30年，每日飲白酒約2兩。（二）病情描述患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)吞咽困難，起初進食固體食物時明顯，表現(xiàn)為進食后胸骨后停滯感，需飲水后才能咽下，未予重視。隨著病情進展，吞咽困難逐漸加重，近1周進食半流質(zhì)食物也出現(xiàn)明顯困難，甚至飲水時也有哽咽感，同時伴有胸骨后隱痛，呈持續(xù)性，程度較輕，不影響睡眠。近3個月來，患者體重下降約8kg，精神狀態(tài)尚可，食欲差，睡眠一般，大小便正常。（三）檢查數(shù)據(jù)胃鏡檢查（2025年3月5日，外院）：距門齒25-30cm食管黏膜不規(guī)則隆起，表面潰爛，質(zhì)脆，易出血，管腔狹窄，鏡身難以通過。病理活檢示：食管鱗狀細胞癌。胸部CT（2025年3月6日，我院）：食管胸中段管壁增厚，最大厚度約1.5cm，管腔狹窄，增強掃描可見不均勻強化，與周圍組織分界欠清，縱隔內(nèi)可見多個腫大淋巴結(jié)，最大者直徑約1.2cm。雙肺未見明顯轉(zhuǎn)移灶，心包及胸腔未見積液。上消化道造影（2025年3月7日，我院）：食管胸中段可見長約5cm的不規(guī)則充盈缺損，管腔狹窄，黏膜破壞，鋇劑通過受阻，近端食管輕度擴張。實驗室檢查（2025年3月10日，我院入院時）：血常規(guī)：白細胞6.5×10?/L，紅細胞3.8×1012/L，血紅蛋白110g/L，血小板230×10?/L。生化檢查：血清白蛋白32g/L，總蛋白58g/L，前白蛋白150mg/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）15ng/ml，細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）6.8ng/ml，均高于正常范圍。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。肺功能檢查：輕度限制性通氣功能障礙。（四）入院診斷食管胸中段鱗狀細胞癌（T3N1M0，Ⅲ期）二、護理問題與診斷（一）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與吞咽困難導(dǎo)致進食減少、腫瘤消耗增加有關(guān)?；颊呓?個月體重下降8kg，血清白蛋白32g/L，總蛋白58g/L，前白蛋白150mg/L，均低于正常水平，進食半流質(zhì)及流質(zhì)食物均有困難。（二）急性疼痛：胸骨后疼痛與腫瘤侵犯食管壁及周圍組織有關(guān)?；颊咧髟V胸骨后隱痛，呈持續(xù)性，數(shù)字疼痛評分（NRS）為3分。（三）焦慮與疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心治療效果及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)有關(guān)?；颊呷朐汉蟊憩F(xiàn)為情緒低落，頻繁向醫(yī)護人員詢問病情及治療方案，夜間睡眠質(zhì)量欠佳。（四）有感染的風(fēng)險與機體抵抗力下降、化療可能導(dǎo)致骨髓抑制有關(guān)。患者血清白蛋白水平偏低，營養(yǎng)狀況較差，機體免疫功能下降。（五）潛在并發(fā)癥：吻合口瘺、出血、肺部感染與手術(shù)創(chuàng)傷、腫瘤侵犯血管、術(shù)后臥床及呼吸道分泌物排出不暢有關(guān)。（六）知識缺乏與對疾病治療、護理及康復(fù)知識不了解有關(guān)?；颊呒凹覍賹κ彻馨┑闹委煼椒?、術(shù)后注意事項、飲食調(diào)理等知識知曉率低。三、護理計劃與目標(biāo)（一）針對營養(yǎng)失調(diào)計劃：給予營養(yǎng)支持治療，改善患者營養(yǎng)狀況；指導(dǎo)患者進食合適的食物，避免進食刺激性食物。目標(biāo)：住院期間患者體重不再下降；血清白蛋白、總蛋白、前白蛋白水平逐漸恢復(fù)至正常范圍；患者能耐受半流質(zhì)飲食。（二）針對急性疼痛計劃：評估疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物；采用非藥物止痛方法緩解疼痛。目標(biāo)：患者疼痛評分（NRS）控制在3分以下；患者能舒適地休息和活動。（三）針對焦慮計劃：與患者及家屬進行溝通交流，給予心理疏導(dǎo)；介紹成功病例，增強患者治療信心；協(xié)助解決經(jīng)濟困難。目標(biāo)：患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護理；睡眠質(zhì)量改善。（四）針對有感染的風(fēng)險計劃：加強基礎(chǔ)護理，保持皮膚、口腔清潔；監(jiān)測血常規(guī)變化，及時發(fā)現(xiàn)骨髓抑制；指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，避免交叉感染。目標(biāo)：住院期間患者無感染發(fā)生。（五）針對潛在并發(fā)癥計劃：術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，術(shù)后密切觀察病情變化；指導(dǎo)患者進行呼吸道訓(xùn)練，預(yù)防肺部感染；觀察傷口及引流情況，及時發(fā)現(xiàn)出血和吻合口瘺。目標(biāo)：患者未發(fā)生吻合口瘺、出血、肺部感染等并發(fā)癥。（六）針對知識缺乏計劃：通過口頭講解、發(fā)放宣傳資料、示范操作等方式，向患者及家屬傳授疾病相關(guān)知識。目標(biāo)：患者及家屬能說出食管癌治療、護理及康復(fù)的相關(guān)知識，掌握基本的自我護理技能。四、護理過程與干預(yù)措施（一）營養(yǎng)支持護理入院后第1-3天，評估患者吞咽困難程度，給予腸外營養(yǎng)支持，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基酸注射液250ml靜脈滴注，每日1次；脂肪乳注射液500ml靜脈滴注，每日1次；同時補充維生素、電解質(zhì)等。入院后第4天，患者吞咽困難稍有緩解，指導(dǎo)患者進食流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶、果汁等，每次進食量約200ml，每日6-7次。進食后觀察患者有無嗆咳、嘔吐等不適。入院后第7天，患者可進食半流質(zhì)飲食，如粥、雞蛋羹、肉末湯等，指導(dǎo)患者少食多餐，細嚼慢咽，避免進食過熱、過硬、辛辣刺激性食物。定期監(jiān)測患者體重及血清白蛋白、總蛋白、前白蛋白等指標(biāo)，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)支持方案。（二）疼痛護理每日定時評估患者疼痛程度，采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），記錄疼痛評分、性質(zhì)、持續(xù)時間等。患者疼痛評分（NRS）為3分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時1次。用藥后觀察患者疼痛緩解情況及有無不良反應(yīng)。采用非藥物止痛方法，如聽音樂、聊天等分散患者注意力；指導(dǎo)患者取舒適體位，減輕疼痛。若患者疼痛評分超過3分，及時報告醫(yī)生，調(diào)整止痛藥物劑量或種類。（三）心理護理入院后主動與患者及家屬溝通，了解患者的心理狀態(tài)，耐心傾聽患者的訴說，給予安慰和鼓勵。向患者及家屬介紹食管癌的治療方法、預(yù)后及成功病例，增強患者治療信心。協(xié)助患者及家屬了解醫(yī)療保險報銷政策，聯(lián)系相關(guān)部門解決經(jīng)濟困難，減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，營造良好的家庭氛圍。（四）感染預(yù)防護理加強基礎(chǔ)護理，每日協(xié)助患者進行口腔護理2次，保持口腔清潔；定期為患者翻身、叩背，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡。監(jiān)測血常規(guī)變化，每周檢查1次血常規(guī)，若出現(xiàn)白細胞下降，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予升白細胞藥物。指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手，避免去人群密集的地方，預(yù)防交叉感染。保持病室環(huán)境清潔，定期開窗通風(fēng)，每日紫外線消毒1次，每次30分鐘。（五）并發(fā)癥預(yù)防與護理術(shù)前護理（1）指導(dǎo)患者進行呼吸道訓(xùn)練，如深呼吸、有效咳嗽、吹氣球等，每日3-4次，每次15-20分鐘，以提高肺功能，預(yù)防術(shù)后肺部感染。（2）完善各項術(shù)前檢查，評估患者手術(shù)耐受性，做好皮膚準(zhǔn)備、胃腸道準(zhǔn)備等。術(shù)后護理（1）密切觀察患者生命體征變化，每30分鐘測量一次血壓、脈搏、呼吸，直至生命體征平穩(wěn)。（2）觀察傷口敷料有無滲血、滲液，保持傷口敷料清潔干燥，若有滲血、滲液及時更換。（3）妥善固定引流管，保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，做好記錄。若引流液顏色鮮紅、量多，提示有出血可能，及時報告醫(yī)生。（4）術(shù)后6小時協(xié)助患者取半臥位，有利于呼吸和引流。指導(dǎo)患者進行有效的咳嗽排痰，必要時給予霧化吸入，稀釋痰液，促進痰液排出，預(yù)防肺部感染。（5）術(shù)后禁食禁水，胃腸減壓，待肛門排氣后，逐漸恢復(fù)飲食。先給予少量溫開水，無不適后再給予流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食，逐漸過渡到普食。觀察患者進食后有無嗆咳、嘔吐、腹痛等不適，預(yù)防吻合口瘺。（六）健康指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬講解食管癌的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，提高患者及家屬對疾病的認(rèn)識。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者術(shù)后進食原則，少食多餐，由稀到稠，循序漸進。避免進食辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。活動指導(dǎo)：指導(dǎo)患者術(shù)后早期適當(dāng)活動，如床上翻身、坐起、下床散步等，逐漸增加活動量，避免劇烈運動。用藥指導(dǎo)：向患者及家屬介紹化療藥物的作用、用法、不良反應(yīng)及注意事項，指導(dǎo)患者按時服藥，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等。復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)診的時間和重要性，若出現(xiàn)吞咽困難加重、胸骨后疼痛、嘔血、黑便等不適，及時就診。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）營養(yǎng)狀況改善情況體重變化：入院時患者體重52kg，出院時體重53kg，體重較入院時有所增加，達到了住院期間體重不再下降的目標(biāo)。實驗室指標(biāo)變化：入院時血清白蛋白32g/L，總蛋白58g/L，前白蛋白150mg/L；出院時血清白蛋白35g/L，總蛋白62g/L，前白蛋白180mg/L，各項指標(biāo)均較入院時有所升高，逐漸向正常范圍恢復(fù)。進食情況：患者出院時能耐受半流質(zhì)飲食，無明顯吞咽困難，達到了預(yù)期目標(biāo)。（二）疼痛緩解情況患者入院時疼痛評分（NRS）為3分，經(jīng)過止痛治療和護理后，疼痛評分逐漸下降，出院時疼痛評分（NRS）為1分，控制在3分以下，患者能舒適地休息和活動，達到了預(yù)期目標(biāo)。（三）焦慮改善情況通過心理護理，患者焦慮情緒明顯減輕，能積極配合治療和護理，睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時間由入院時的4-5小時延長至6-7小時，達到了預(yù)期目標(biāo)。（四）感染預(yù)防效果住院期間患者未發(fā)生感染，血常規(guī)檢查白細胞、紅細胞、血小板等指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，達到了預(yù)期目標(biāo)。（五）并發(fā)癥發(fā)生情況患者術(shù)后未發(fā)生吻合口瘺、出血、肺部感染等并發(fā)癥，傷口愈合良好，引流管通暢，引流液逐漸減少至拔除，達到了預(yù)期目標(biāo)。（六）知識掌握情況通過健康指導(dǎo)，患者及家屬能說出食管癌治療、護理及康復(fù)的相關(guān)知識，掌握了基本的自我護理技能，如正確的進食方法、咳嗽排痰方法等，達到了預(yù)期目標(biāo)。六、護理反思與改進（一）護理過程中的亮點營養(yǎng)支持護理方面，根據(jù)患者的吞咽困難程度及時調(diào)整飲食方案，從腸外營養(yǎng)逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，保證了患者的營養(yǎng)供給，改善了患者的營養(yǎng)狀況。疼痛護理方面，采用藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的方法，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。心理護理方面，及時與患者及家屬溝通，給予心理疏導(dǎo)和支持，增強了患者的治療信心，促進了患者的康復(fù)。（二）存在的問題與不足在健康指導(dǎo)方面，雖然患者及家屬掌握了一些基本的知識和技能，但對于一些細節(jié)問題，如化療期間的飲食調(diào)理、不良反應(yīng)的處理等，掌握不夠全面。