阻生牙拔除協(xié)議書甲方（患者）：__________，性別：__________，年齡：__________，身份證號碼：__________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：__________，地址：__________，法定代表人：__________鑒于甲方因阻生牙引起口腔健康問題，經(jīng)乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷后，決定進(jìn)行阻生牙拔除手術(shù)。甲乙雙方本著平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議內(nèi)容1.1甲方同意在乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行阻生牙拔除手術(shù)，乙方同意為甲方提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。1.2阻生牙拔除手術(shù)費(fèi)用總額為人民幣__________元（大寫：__________元整），包括手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、檢查費(fèi)、藥品費(fèi)、住院費(fèi)等。1.3甲方應(yīng)按照協(xié)議約定支付手術(shù)費(fèi)用。如甲方未能按時(shí)支付費(fèi)用，乙方有權(quán)暫停手術(shù)或取消手術(shù)，由此產(chǎn)生的后果由甲方自行承擔(dān)。1.4乙方應(yīng)確保手術(shù)過程中的醫(yī)療質(zhì)量和安全，為甲方提供符合國家規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)。1.5甲方應(yīng)積極配合乙方進(jìn)行術(shù)前檢查和手術(shù)準(zhǔn)備，如實(shí)告知乙方自己的身體狀況，如有特殊情況，應(yīng)及時(shí)告知乙方。1.6手術(shù)過程中，如遇突發(fā)情況，乙方應(yīng)立即采取應(yīng)急措施，并告知甲方及甲方的家屬。二、協(xié)議的變更和解除2.1經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，可以變更或解除本協(xié)議。2.2如甲方未能按時(shí)支付手術(shù)費(fèi)用，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方賠償由此產(chǎn)生的損失。2.3如乙方未能提供符合國家規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方賠償由此產(chǎn)生的損失。三、違約責(zé)任3.1甲乙雙方應(yīng)遵守本協(xié)議的約定，如有違約行為，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。3.2甲方未能按時(shí)支付手術(shù)費(fèi)用的，應(yīng)支付違約金，違約金為手術(shù)費(fèi)用總額的__________%。3.3乙方未能提供符合國家規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)的，應(yīng)支付違約金，違約金為手術(shù)費(fèi)用總額的__________%。四、爭議解決4.1本協(xié)議的履行過程中發(fā)生的爭議，由甲乙雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以依法向乙方所在地人民法院提起訴訟。五、其他約定5.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。5.2本協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。甲方（簽字）：__________乙方（蓋章）：__________簽訂日期：__________年__________月__