臨床ESA低反應(yīng)、鐵缺乏評(píng)估難等腎性貧血診療難點(diǎn)梳理貧血是腎臟疾病患者常見的臨床表現(xiàn)，既是腎臟疾病重要的并發(fā)癥，也是常見的合并疾病。不僅影響腎臟疾病患者的生活質(zhì)量，而且增加腎臟疾病進(jìn)展、終末期腎臟病、心血管事件及死亡的風(fēng)險(xiǎn)。如何合理管控亟須引起重視。腎性貧血存在8大挑戰(zhàn)與此同時(shí)，目前對(duì)腎性貧血的認(rèn)識(shí)仍然存在很多不足：（1）鑒于

ESA

的副作用，推薦盡可能的減少ESA用量，以致對(duì)Hb靶目標(biāo)上限進(jìn)行限制。（2）對(duì)于ESA治療的啟用時(shí)機(jī)、ESA用量、Hb明確靶目標(biāo)尚無充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。（3）不同地區(qū)、國家ESA用量差距較大，影響ESAs反應(yīng)性的原因復(fù)雜。（4）CKD患者鐵缺乏的標(biāo)準(zhǔn)未充分明確，合適的鐵劑補(bǔ)充劑量尚存在爭議。（5）HIF-PHI類藥物的安全性問題尚未得到充分闡明，KDIGO指南對(duì)其應(yīng)用的推薦仍持謹(jǐn)慎態(tài)度。（6）現(xiàn)有腎性貧血藥物的治療下，Hb波動(dòng)明顯。（7）目前腎性貧血的治療推薦均是基于ESA和鐵劑的數(shù)據(jù)，新型藥物是否有望改變腎性貧血的治療格局仍需大量數(shù)據(jù)研究。（8）除紅細(xì)胞的數(shù)量外，CKD患者中亦存在明顯紅細(xì)胞壽命的縮短，紅細(xì)胞質(zhì)量的改變?cè)贑KD發(fā)展過程中的作用尚未得到充分認(rèn)識(shí)。ESA時(shí)機(jī)、劑量、靶目標(biāo)不同國家地區(qū)ESA劑量差別較大，以中國、日本、北美為例，分別為9,000、4,000、12,000單位/周。同時(shí)，ESA低反應(yīng)的定義尚不明確。多項(xiàng)研究表明，ESA反應(yīng)性是相對(duì)概念，同一組人群中ESA反應(yīng)性越差，預(yù)后越差。對(duì)此情況，臨床考慮盡可能尋找低反應(yīng)原因，減少ESA用量。2025KDIGO指南草案對(duì)ESA治療推薦貫徹了這一理念，同時(shí)在時(shí)機(jī)、劑量等方面相對(duì)模糊，強(qiáng)調(diào)自適應(yīng)性：成人CKDG5DHb≤90～100g/L，啟動(dòng)ESA治療（2D）。成人CKDESA治療Hb靶目標(biāo)<115g/L（1D）。ESA起始劑量根據(jù)Hb水平、體重、臨床情況決定至少每4周調(diào)整一次ESA劑量，但如Hb2周升高超過10g/L，劑量減少25～50%。盡可能小劑量的ESA維持Hb靶目標(biāo)。急性卒中、血管通路栓塞、血栓栓塞事件暫停ESA，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)獲益評(píng)估重啟時(shí)機(jī)。合并活動(dòng)性腫瘤，特別是腫瘤有望治愈時(shí)，充分權(quán)衡ESA使用。當(dāng)CKD合并腫瘤時(shí)，有研究認(rèn)為，對(duì)于化療引起的貧血，40,000單位/周或80,000單位/2周是合適的劑量，對(duì)于腎性貧血，使用最低劑量，并考慮該人群腫瘤進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。ESA反應(yīng)性原因復(fù)雜2025KDIGO指南草案指出，影響ESA反應(yīng)性的常見原因包括：①鐵缺乏；②炎癥（感染、透析導(dǎo)管相關(guān)、自身免疫）；③甲旁亢；④失血；⑤透析不充分；⑥惡性腫瘤；⑦血液系統(tǒng)異常（Hb異常、MM、溶血、純紅再障）；⑧營養(yǎng)缺乏；⑨藥物影響（如RASi）；⑩不明原因（約30%）。IL-6單抗Ziltivekimab可以提高IL-6介導(dǎo)炎癥效應(yīng)易感基因的HD患者，有效減輕體內(nèi)炎癥狀態(tài)，改善Hb水平，減少ESA用量。此外，橫斷面研究（n=173）認(rèn)為硒具有抗氧化作用，血漿硒水平越高，ESA反應(yīng)性越好。血清鎂水平與ESA抵抗性成反比，可降低全因死亡率和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。藥物方面，JACC文章顯示，依那普利是貧血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。DAPA-CKD研究后置分析顯示，達(dá)格列凈組Hb水平高于對(duì)照組。另外，有研究揭示

SGLT2i

存在改善鐵利用的病理生理機(jī)制。鐵缺乏評(píng)價(jià)困難，補(bǔ)充劑量存爭議準(zhǔn)確地評(píng)估CKD患者鐵狀態(tài)十分困難，鐵缺乏診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未確立。常用的口服鐵劑包括硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵、多糖鐵、檸檬酸亞鐵、多麥芽鐵、Sucrosomialiron等，副作用主要是消化道癥狀、便秘等。然而，近年來隨著靜脈鐵劑的應(yīng)用增多，出現(xiàn)了大量靜脈鐵劑相關(guān)低磷血癥病例報(bào)告，癥狀以全身無力、疲勞、骨和肌肉疼痛、骨軟化伴骨折為主。前瞻性研究將整個(gè)生化級(jí)聯(lián)反應(yīng)概括為

6H綜合征，即靜脈鐵劑抑制FGF-23裂解導(dǎo)致高FGF-23水平、尿磷增多、低血磷、維生素D缺乏、低血鈣、繼發(fā)性甲旁亢。在這一背景下，2025KDIGO指南草案對(duì)鐵劑應(yīng)用的推薦如下：CKDG5HD：SF≤500μg/mL+TSAT≤30%啟動(dòng)鐵劑治療（2D），推薦靜脈鐵劑。CKDND/CKDG5PD：SF<100μg/mL+TSAT<40%或100<SF<300μg/mL+TSAT<25%啟動(dòng)鐵劑治療口服或靜脈鐵劑。CKDSF≥700μg/mL或TSAT≥40%，停止鐵劑治療。CKDND/PD每3個(gè)月查Hb，SF、TSAT；CKDHD每月查Hb，SF、TSAT。CKD合并系統(tǒng)感染時(shí)暫停鐵劑治療。CKD患者SF<30μg/mL+TSAT<20%，即使無貧血，建議口服或靜脈鐵劑。HIF-PHI應(yīng)用HIF-PHI作為具有創(chuàng)新機(jī)制的藥物讓人期待，但由于缺乏相關(guān)循證依據(jù)，整體臨床應(yīng)用相對(duì)謹(jǐn)慎。對(duì)于ESA低反應(yīng)人群，HIF-PHI效果良好。2025KDIGO指南草案對(duì)于HIF-PHI應(yīng)用建議如下：活動(dòng)性腫瘤、肺動(dòng)脈高壓、增殖性視網(wǎng)膜病變、多囊腎等情況，理論風(fēng)險(xiǎn)增加。HIF-PHI最小劑量以改善貧血癥狀，避免超過最大推薦劑量。應(yīng)用HIF-PHI，4周后監(jiān)測(cè)TSH、FT3