第一章病歷書寫第一章病歷書寫病歷的概念◆病歷是在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和◆病歷記載著患者的診療信息，應(yīng)客觀反映疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和診療過程◆病歷是通過對患者實施問診、檢查、診斷、治療、護理等獲得的資料進行歸納、分析、整理的全面紀錄和總結(jié)◆病歷是臨床醫(yī)師進行正確診斷、選擇治療和制定預(yù)防措施的科學依據(jù)格式統(tǒng)一，項目完整內(nèi)容真實，記錄及時用詞規(guī)范，表述準確字跡工整，修改規(guī)范注重法律，尊重權(quán)利第一節(jié)病歷書寫的基本規(guī)則和要求1.醫(yī)學資料的搜集和保存，這是最原始的病歷價值2.醫(yī)學資料的傳遞和共享，這是最重要的病歷價值3.臨床醫(yī)學思維的訓(xùn)練和培養(yǎng)，這是最高端的病歷價值4.處理醫(yī)療糾紛、鑒定傷殘等的重要法律依據(jù)，這是法律賦予的病歷價值第二節(jié)病歷書寫的意義病歷的種類包括:住院病歷門（急）診病歷第三節(jié)病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容住院病歷患者住院期間醫(yī)生書寫的病歷是最完整的病歷模式由實習醫(yī)師、試用期或低年資住院醫(yī)師及無處方權(quán)的進修醫(yī)師書寫要求在患者入院后24h內(nèi)完成實習醫(yī)師書寫住院病歷前的問診和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進行，病歷必須由上級醫(yī)師及時審閱，用紅色墨水筆做必要的修改和補充，最后進行簽名住院病歷姓名職業(yè)性別現(xiàn)住址年齡入院時間民族記錄時間婚否病史陳述者籍貫可靠程度主訴:

現(xiàn)病史：個人史:婚姻史:月經(jīng)史及生育史:家族史:體格檢查

體溫℃脈搏次/分呼吸次/分血壓mmHg身高cm體重kg一般狀況：實驗室及器械檢查病歷摘要修正診斷：初步診斷：1．×××1．×××2．×××2．×××醫(yī)師簽全名醫(yī)師簽全名年月日入院診斷1．×××2．×××醫(yī)師簽全名年月日病歷書寫的過程：采集病史是醫(yī)生通過與患者進行提問與回答，了解疾病發(fā)生與發(fā)展的過程內(nèi)容包括：

1.一般項目：姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業(yè)，出生地，現(xiàn)住址，入院時間，記錄時間，病史敘述者（注明可靠程度）

2.主訴：促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間內(nèi)容：1．感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱2．功能障礙：如吞咽困難、癱瘓3．形態(tài)異常：如頸前腫大/頸部腫物、下肢水腫、腹部膨隆4．其他：消瘦、食欲不振2.主訴：促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間要求：

1．簡明精練，按發(fā)生次序列出，一般為1～2句，20字左右2．通過病史采集歸納得出3．有明確的意向性：如咳嗽、咳痰3個月，咯血2天4.不用診斷用語，不能用病名代癥狀5.能反應(yīng)疾病起病方式，如：發(fā)作性雙下肢癱瘓3天6.要用醫(yī)學術(shù)語，不照搬患者言詞2.主訴：促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間特殊情況：1．病情不連續(xù)性：如發(fā)現(xiàn)“心臟雜音”20年，活動后心悸、氣促2周2．多次因同一疾病住院：白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院3．無癥狀：發(fā)現(xiàn)右乳腫塊1天；體檢發(fā)現(xiàn)血壓高2月癥狀/symptom：患者主觀感受到機體不適的異常感覺或某些客觀病態(tài)改變，

如發(fā)熱、疼痛、畏寒等體征/sign：醫(yī)生或其他檢查者通過體格檢查客觀檢查到被檢者身體上的某些異常改變，如肺部啰音、心臟雜音等3.現(xiàn)病史：病史中的主體部分，主要內(nèi)容包括：

起病時間、緩急，可能病因/誘因主要癥狀或體征出現(xiàn)的時間、部位、性質(zhì)、程度及其演變過程伴隨癥狀的特點及變化，有鑒別診斷的重要陽性和陰性癥狀/體征診治情況發(fā)病以來的一般情況與本病無關(guān)仍需診治的其他重要傷病，應(yīng)另段敘述

4.既往史：既往一般健康狀況；有無患過傳染病、地方病和其他疾?。挥袩o預(yù)防接種史、外傷、手術(shù)史、過敏史等5.系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌、代謝系統(tǒng)、運動骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)6.個人史7.婚姻史8.月經(jīng)及生育史9.家族史6.個人史7.婚姻史8.月經(jīng)及生育史9.家族史病歷書寫的過程：體格檢查醫(yī)生用自己的感官和傳統(tǒng)的輔助器具對患者進行系統(tǒng)的觀察和檢查，揭示機體正常和異常征象的臨床診斷方法——視、觸、叩、聽、嗅病歷書寫的過程：實驗室及器械檢查

記錄與診斷有關(guān)的實驗室及器械檢查結(jié)果。入院前所做檢查，注明檢查地點及日期方法物理方法化學方法生物學方法

血液體液排泄物分泌物細胞或組織標本病原學病理形態(tài)學器官功能病歷書寫的過程：病歷摘要病歷摘要：將病史、體格檢查、實驗室檢查及器械檢查等主要資料進行摘要綜合，重點突出陽性發(fā)現(xiàn)，以提示診斷的依據(jù)其他醫(yī)師通過摘要能了解基本的病情內(nèi)容包括：

患者的一般資料：如姓名、性別、年齡…

主訴

主要的現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史

體格檢查：主要的陽性和陰性體征

實驗室及特殊檢查（主要的陽性及陰性結(jié)果）

第八篇病歷書寫及診斷思維方法第一章病歷書寫病歷書寫的過程：診斷初步診斷:寫在病歷最后的右半側(cè)。按疾病的主次列出，與主訴有關(guān)或?qū)ι型{的疾病排列在前。診斷除疾病全稱外，應(yīng)盡可能包括病因、解剖部位和功能診斷入院診斷:住院后主治醫(yī)師第一次查房所確定診斷。寫在初步診斷下方，并注明日期；如病歷為主治醫(yī)師書寫，可直接寫“入院診斷”，如入院診斷和初步診斷相同時，上級醫(yī)師只需在病歷上簽名，不需重復(fù)書寫入院診斷修正診斷(包含入院時遺漏的補充診斷）:凡以癥狀待診診斷及初步診斷、入院診斷不完善或不符合時，上級醫(yī)師應(yīng)作出“修正診斷”，寫在病歷末頁中線左側(cè)，并注明日期，修正醫(yī)師簽名

第八篇病歷書寫及診斷思維方法第一章病歷書寫

病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容-表格式住院病歷書寫內(nèi)容與格式和前述住院病歷相同，只是把內(nèi)容表格化特點是書寫簡便、省時，不容易缺項有利于資料儲存和病歷規(guī)范化管理病歷設(shè)計應(yīng)符合表格式病歷書寫規(guī)范和印刷規(guī)范的要求，結(jié)合專科、專病特點，由資深臨床專家負責研究設(shè)計報省衛(wèi)生行政部門備案，經(jīng)省轄市衛(wèi)生行政部門審批后使用

第八篇病歷書寫及診斷思維方法第一章病歷書寫住院志:指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、體檢、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析而書寫的醫(yī)療文書。書寫的形式：入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)出入院記錄、24小時內(nèi)死亡記錄入院記錄：住院病歷的簡要形式，由住院醫(yī)師書寫。內(nèi)容和要求原則同住院病歷，但簡明扼要，重點突出，入院24h內(nèi)完成。再次住院病歷（再次入院記錄）：病人因同種疾病/舊病復(fù)發(fā)再次（或多次）入住同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫。應(yīng)重點描述本次發(fā)病情況。書寫內(nèi)容基本同入院記錄24h內(nèi)入、出院記錄24h內(nèi)入院死亡記錄住院期間常用的醫(yī)療文件

第八篇病歷書寫及診斷思維方法第一章病歷書寫

住院期間常用醫(yī)療文件病程記錄

住院志之后對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄內(nèi)容包括：病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等

第八篇病歷書寫及診斷思維方法第一章病歷書寫

住院期間常用醫(yī)療文件日常病程記錄

指患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄頂格標明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容書寫時間要求。對病危患者應(yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘；病重患者，至少2天記錄一次；病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次

第八篇病歷書寫及診斷思維方法第一章病歷書寫首次病程記錄2008-8-38:30（一）病例特點1．2．（二）診斷和診斷依據(jù)1.病名1診斷依據(jù)①②③④2.病名2診斷依據(jù)①②③④（三）鑒別診斷1.病名1鑒別診斷依據(jù)①②③④2.病名2鑒別診斷依據(jù)①②③④

(四）診療計劃1．2．簽名第八篇病歷書寫及診斷思維方法第一章病歷書寫

首次病程記錄：患者入院后醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，入院后8h內(nèi)完成住院期間常用醫(yī)療文件-病程記錄-特殊日常病程記錄上級醫(yī)師查房記錄：上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、目前治療措施、療效分析及下一步診療意見等的記錄。下級醫(yī)師應(yīng)在上級醫(yī)師查房后及時書寫。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于入院48h內(nèi)完成，急危重病例入院24h內(nèi)必須有主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師查房記錄，節(jié)假日及周末可由值班主治醫(yī)師代查，科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師每周至少查房一次。常規(guī)查房記錄間隔時間視病情和診治情況確定

第八篇病歷書寫及診斷思維方法第一章病歷書寫住院期間常用醫(yī)療文件-病程記錄-特殊日常病程記錄疑難、危重病例討論記錄會診申請和會診記錄轉(zhuǎn)出(入)記錄交(接)班記錄搶救記錄出(轉(zhuǎn))院記錄死亡記錄死亡病例討論記錄階段小結(jié)

第八篇病歷書寫及診斷思維方法第一章病歷書寫手術(shù)相關(guān)記錄○術(shù)前小結(jié)○術(shù)前討論記錄○麻醉術(shù)前訪視記錄○麻醉記錄○手術(shù)記錄○手術(shù)安全核查記錄○手術(shù)清點記錄○麻醉術(shù)后訪視記錄○術(shù)后病程記錄住院期間常用醫(yī)療文件-病程記錄-特殊日常病程記錄

第八篇病歷書寫及診斷思維方法第一章病歷書寫有創(chuàng)診療操作記錄：在臨床診療活動過程中進行各種診斷、治療性有創(chuàng)操作時的記錄，由操作者在操作完成后即刻書寫病情談話記錄：在患者入院后24h內(nèi)、病情出現(xiàn)重大變化時、進行手術(shù)或有創(chuàng)性檢查、有一定風險的診療操作前以及患者家屬提出要求或質(zhì)疑時，均應(yīng)進行談話告知工作，并做記錄

住院期間常用醫(yī)療文件

第八篇病歷書寫及診斷思維方法第一章病歷書寫住院期間常用醫(yī)療文件

病情告知書（病危/病重通知書）：在患者入院24h內(nèi)/病危/病重時，與患者進行談話告知填寫的書面醫(yī)療文件

手術(shù)同意書：手術(shù)前經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施行手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)療文書

麻醉同意書：手術(shù)前麻醉醫(yī)師向患者告知擬施行麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉的醫(yī)療文書

特殊檢查、特殊治療同意書：在特殊檢查、特殊治療前，擬施特殊檢查、特殊治療醫(yī)師向患者告知擬施特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意施行的醫(yī)療文書

第八篇病歷書寫及診斷思維方法第一章病歷書寫

第八篇病歷書寫及診斷思維方法第一章病歷書寫病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容門診病歷指患者在門（急）診進行診療活動的記錄由接診醫(yī)師在每次就診時及時書寫如三次不能確診，應(yīng)提出會診或收入院進一步診治國家法定傳染病要求按規(guī)定登記、上報應(yīng)使用藍黑或碳素墨水筆，也可用藍或黑色油水的圓珠筆字跡應(yīng)清晰易認有初診病歷、復(fù)診病歷、急診病歷3種第四節(jié)電子病歷概念：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式2010年4月1日：《電子病歷基本規(guī)范》

第八篇病歷書寫及診斷思維方法第一章病歷書寫電子病歷書寫的特點：

1.傳送速度快、時效性強2.資料共享性好3.存貯容量大4.安全可靠5.使用方便6.維護、使用成本低7.環(huán)保

第八篇病歷書寫及診斷思維方法第一章病歷書寫電子病歷書寫的意義:1．提高病歷質(zhì)量

2．節(jié)省時間

3．提供第一手有價值的資料

4.穩(wěn)定和擴展病源

5．提高醫(yī)療糾紛舉證能力第八篇病歷書寫及診斷思維方法第一章病歷書寫與紙質(zhì)病歷書寫的區(qū)別:

1．身份識別

2．病歷簽字

3．完成時限

4．修改權(quán)限、修改留痕、修改簽字

5．病歷復(fù)制

第八篇病歷書寫及診斷思維方法第一章病歷書寫

電子病歷實施應(yīng)注意的問題:

1.原始性和真實性2.保密性和隱私性

3.安全性和穩(wěn)定性4.病歷書寫的質(zhì)量

第八篇病歷書寫及診斷思維方法第一章病歷書寫第五節(jié)病歷書寫與相關(guān)法律法規(guī)病歷的法律價值:

①是處理醫(yī)療糾紛最重要的法律文書和證據(jù)②是各類型傷害事件中患者傷殘、傷情、勞動能力鑒定的依據(jù)③是決定公民民事權(quán)利的證據(jù)，如：出生、死亡④是判斷公民民事行為能力的依據(jù)，如：喪失民事行為能力⑤是醫(yī)療保險進行賠付的依據(jù)

第八篇病歷書寫及診斷思維方法第一章病歷書寫病歷書寫與相關(guān)法律法規(guī)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》主席令:人大九屆三次1998年6月26日通過，生效日期1999-5-1《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》衛(wèi)生部令第35號，發(fā)布日期1994-08-29，