一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男性，56歲，身高175cm，體重70kg，因“持續(xù)性胸痛6小時，加重伴呼吸困難2小時”于2025年3月10日14:30由家屬送至我院急診科?；颊呒韧泄谛牟∈?年，長期口服阿司匹林腸溶片（100mg/日）、阿托伐他汀鈣片（20mg/晚），否認(rèn)糖尿病、高血壓病史，無藥物過敏史。（二）發(fā)病經(jīng)過患者于3月10日8:00無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，呈持續(xù)性，向左肩背部放射，伴出汗、乏力，休息后無緩解。12:00左右癥狀加重，出現(xiàn)呼吸困難，不能平臥，家屬遂撥打120送至我院。急診行心電圖檢查提示急性廣泛前壁心肌梗死，肌鈣蛋白I3.5ng/mL（參考值0-0.04ng/mL），急診予吸氧、阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷300mg口服后，擬轉(zhuǎn)至心內(nèi)科CCU進(jìn)一步治療。（三）入院時病情評估生命體征：體溫36.8℃，脈搏110次/分，呼吸26次/分，血壓95/60mmHg，血氧飽和度（SpO?）90%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。意識狀態(tài)：神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸。皮膚黏膜：口唇輕度發(fā)紺，四肢濕冷，無皮疹、出血點。呼吸系統(tǒng)：呼吸急促，雙肺可聞及濕性啰音，以雙肺底明顯。心血管系統(tǒng)：心率110次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例82%，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板220×10?/L。凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，INR1.05。生化檢查：血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖6.5mmol/L。血氣分析（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）：pH7.32，PaCO?35mmHg，PaO?65mmHg，BE-5mmol/L。心電圖：V?-V?導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3-0.5mV。床旁超聲心動圖：左心室前壁、前間壁運動減弱，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）40%。二、護(hù)理問題與診斷（一）氣體交換受損與急性心肌梗死導(dǎo)致的左心功能不全、肺淤血有關(guān)。依據(jù)：患者呼吸困難，端坐呼吸，口唇發(fā)紺，SpO?90%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min），雙肺可聞及濕性啰音，血氣分析提示低氧血癥（PaO?65mmHg）。（二）心輸出量減少與心肌梗死導(dǎo)致心肌收縮力下降有關(guān)。依據(jù)：患者血壓95/60mmHg，心率110次/分，四肢濕冷，超聲心動圖提示LVEF40%。（三）疼痛與心肌缺血、缺氧有關(guān)。依據(jù)：患者持續(xù)性胸骨后壓榨性疼痛，VAS評分7分。（四）焦慮與疾病突發(fā)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。依據(jù)：患者精神緊張，表情痛苦，家屬情緒焦慮。（五）潛在并發(fā)癥心律失常：與心肌缺血、壞死有關(guān)。患者急性廣泛前壁心肌梗死，心肌電活動不穩(wěn)定，易發(fā)生心律失常。心源性休克：與心肌大面積壞死導(dǎo)致心輸出量嚴(yán)重減少有關(guān)。患者目前血壓偏低，四肢濕冷，存在發(fā)生心源性休克的風(fēng)險。呼吸衰竭：與左心功能不全加重、肺淤血嚴(yán)重有關(guān)?；颊咭殉霈F(xiàn)低氧血癥，若病情進(jìn)展，可能發(fā)展為呼吸衰竭。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（轉(zhuǎn)運過程中）維持患者SpO?在90%以上，呼吸困難癥狀減輕。保持血壓在90/60mmHg以上，心率維持在100-120次/分?；颊咛弁碫AS評分降至3分以下。患者及家屬焦慮情緒得到緩解，配合轉(zhuǎn)運。無嚴(yán)重心律失常、心源性休克、呼吸衰竭等并發(fā)癥發(fā)生。（二）長期目標(biāo)（轉(zhuǎn)運至CCU后24小時內(nèi)）患者呼吸功能改善，SpO?維持在95%以上（吸氧條件下）。心功能逐步恢復(fù)，血壓、心率穩(wěn)定在正常范圍?；颊咛弁吹玫接行Э刂疲琕AS評分維持在3分以下?；颊呒凹覍偾榫w穩(wěn)定，積極配合治療與護(hù)理。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）轉(zhuǎn)運前準(zhǔn)備病情評估與風(fēng)險評估：再次評估患者生命體征，體溫36.7℃，脈搏108次/分，呼吸25次/分，血壓98/62mmHg，SpO?91%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。評估轉(zhuǎn)運風(fēng)險，為高風(fēng)險轉(zhuǎn)運（急性心肌梗死、心功能不全）。轉(zhuǎn)運團(tuán)隊組建：確定轉(zhuǎn)運團(tuán)隊由急診科護(hù)士2名、心內(nèi)科醫(yī)生1名、護(hù)工1名組成，明確各自職責(zé)。轉(zhuǎn)運設(shè)備準(zhǔn)備：（1）監(jiān)護(hù)儀：檢查心電監(jiān)護(hù)儀功能完好，確保能監(jiān)測心率、血壓、SpO?、呼吸。（2）氧氣設(shè)備：準(zhǔn)備便攜式氧氣瓶，檢查氧氣壓力充足（10MPa），備好鼻導(dǎo)管、面罩等吸氧裝置。（3）急救藥品：準(zhǔn)備硝酸甘油、嗎啡、多巴胺、腎上腺素、阿托品、胺碘酮等急救藥品，核對藥品名稱、劑量、有效期。（4）其他設(shè)備：準(zhǔn)備除顫儀、簡易呼吸器、吸痰器、輸液泵，檢查設(shè)備功能正常?；颊邷?zhǔn)備：（1）呼吸道準(zhǔn)備：清理患者口腔分泌物，保持呼吸道通暢。（2）靜脈通路：確保外周靜脈通路通暢（左前臂留置18G靜脈套管針），連接輸液泵，維持液體輸入（0.9%氯化鈉注射液500mL，速度30滴/分）。（3）用藥：遵醫(yī)囑予嗎啡5mg靜脈注射緩解疼痛，硝酸甘油5mg加入0.9%氯化鈉注射液500mL中靜脈滴注（10滴/分）擴張血管。（4）心理護(hù)理：向患者及家屬解釋轉(zhuǎn)運的必要性、過程及注意事項，安慰患者，緩解其焦慮情緒，取得配合。溝通協(xié)調(diào)：與心內(nèi)科CCU聯(lián)系，告知患者病情、預(yù)計到達(dá)時間，確保CCU做好接收準(zhǔn)備。（二）轉(zhuǎn)運過程中的護(hù)理體位護(hù)理：協(xié)助患者取半坐臥位，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善呼吸。生命體征監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每5分鐘記錄一次心率、血壓、SpO?、呼吸。轉(zhuǎn)運開始時，心率105次/分，血壓96/60mmHg，SpO?92%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min），呼吸24次/分。氧氣吸入：保持鼻導(dǎo)管吸氧通暢，氧流量維持3L/min，密切觀察SpO?變化，若SpO?低于90%，及時調(diào)整氧流量或改為面罩吸氧。輸液護(hù)理：保持靜脈通路通暢，觀察輸液部位有無腫脹、滲血，根據(jù)血壓、心率調(diào)整輸液速度。癥狀觀察與處理：（1）疼痛：密切觀察患者疼痛情況，若VAS評分超過3分，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。轉(zhuǎn)運過程中患者未訴疼痛加重，VAS評分維持在2分。（2）心律失常：密切觀察心電監(jiān)護(hù)波形，若出現(xiàn)室性早搏、室速等心律失常，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予胺碘酮等藥物治療，必要時除顫。轉(zhuǎn)運過程中患者心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，未出現(xiàn)明顯心律失常。（3）血壓變化：若血壓低于90/60mmHg，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑加快輸液速度或使用多巴胺等升壓藥物。轉(zhuǎn)運過程中患者血壓穩(wěn)定在95-100/60-65mmHg。安全護(hù)理：轉(zhuǎn)運過程中注意保護(hù)患者，避免碰撞、墜床，妥善固定各種管道，防止脫落。心理支持：不斷與患者溝通，告知轉(zhuǎn)運進(jìn)展，鼓勵患者，緩解其緊張情緒。（三）轉(zhuǎn)運至CCU后的交接與CCU護(hù)士詳細(xì)交接患者病情，包括發(fā)病經(jīng)過、入院時情況、轉(zhuǎn)運前及轉(zhuǎn)運過程中的生命體征、用藥情況、各項檢查結(jié)果等。交接轉(zhuǎn)運過程中出現(xiàn)的問題及處理措施。協(xié)助CCU護(hù)士將患者安置于病床，連接監(jiān)護(hù)儀、氧氣等設(shè)備，確認(rèn)各項指標(biāo)正常后，完成交接記錄。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）轉(zhuǎn)運過程效果評價呼吸功能：轉(zhuǎn)運過程中患者SpO?維持在91%-93%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min），呼吸困難癥狀較前減輕，呼吸頻率由26次/分降至22-24次/分。循環(huán)功能：血壓維持在95-100/60-65mmHg，心率維持在105-110次/分，四肢末梢循環(huán)較前改善，皮膚溫度有所升高。疼痛控制：患者疼痛VAS評分由7分降至2分，未訴明顯疼痛加重。情緒狀態(tài)：患者及家屬焦慮情緒得到緩解，能夠配合轉(zhuǎn)運過程。并發(fā)癥：轉(zhuǎn)運過程中未發(fā)生嚴(yán)重心律失常、心源性休克、呼吸衰竭等并發(fā)癥。（二）轉(zhuǎn)運至CCU后24小時效果評價呼吸功能：患者SpO?維持在96%-98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min），雙肺濕性啰音較前減少，血氣分析（吸氧2L/min）：pH7.38，PaCO?38mmHg，PaO?85mmHg，BE-2mmol/L。循環(huán)功能：血壓穩(wěn)定在110-120/70-80mmHg，心率維持在80-90次/分，超聲心動圖復(fù)查LVEF45%。疼痛控制：患者未訴明顯疼痛，VAS評分0分。情緒狀態(tài)：患者及家屬情緒穩(wěn)定，能夠積極配合治療與護(hù)理。（三）數(shù)據(jù)分析生命體征變化：轉(zhuǎn)運前與轉(zhuǎn)運至CCU后24小時生命體征對比，體溫?zé)o明顯變化；心率從110次/分降至80-90次/分，明顯改善；呼吸頻率從26次/分降至18-20次/分，呼吸功能改善；血壓從95/60mmHg升至110-120/70-80mmHg，循環(huán)功能恢復(fù)。實驗室檢查指標(biāo)變化：肌鈣蛋白I在轉(zhuǎn)運至CCU后12小時達(dá)峰值5.8ng/mL，24小時降至2.1ng/mL，提示心肌壞死處于恢復(fù)階段；血氣分析指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，說明呼吸功能改善。影像學(xué)檢查變化：超聲心動圖顯示LVEF從40%升至45%，心功能有所恢復(fù)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理反思優(yōu)點：（1）轉(zhuǎn)運前準(zhǔn)備充分，包括病情評估、設(shè)備藥品準(zhǔn)備、團(tuán)隊組建、溝通協(xié)調(diào)等，為順利轉(zhuǎn)運奠定了基礎(chǔ)。（2）轉(zhuǎn)運過程中監(jiān)護(hù)到位，能夠及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化并采取相應(yīng)措施，保證了患者的安全。（3）心理護(hù)理貫穿始終，有效緩解了患者及家屬的焦慮情緒，提高了其配合度。不足：（1）在轉(zhuǎn)運過程中，對患者的舒適度關(guān)注不夠，患者半坐臥位時間較長，可能出現(xiàn)腰背酸痛等不適。（2）與CCU的交接過程中，部分信息傳遞不夠詳細(xì)，如患者轉(zhuǎn)運前的具體用藥時間和劑量記錄不夠精確。（3）對潛在并發(fā)癥的預(yù)見性護(hù)理有待加強，雖然轉(zhuǎn)運過程中未發(fā)生并發(fā)癥，但在預(yù)防措施的落實上還可以更細(xì)致。（二）改進(jìn)措施加強轉(zhuǎn)運過程中的舒適護(hù)理：準(zhǔn)備軟枕等物品，協(xié)助患者調(diào)整舒適的體位，定時為患者按摩受壓部位，減輕不適感。完善交接流程：制定詳細(xì)的交接清單，包括患者基本信息、病情、檢查結(jié)果、用藥情況、護(hù)理措施等，確保信息傳遞準(zhǔn)確、完整