無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男性，72歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰10余年，加重伴喘息、呼吸困難3天”于2024年5月12日入院?；颊哂新宰枞苑渭膊〔∈?0年，長(zhǎng)期吸煙史40年，每日吸煙20支，已戒煙5年。既往有高血壓病史8年，最高血壓160/95mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病、冠心病等其他慢性病史。（二）病情描述入院時(shí)，患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸。咳嗽頻繁，咳大量黃白色黏痰，不易咳出。喘息明顯，口唇及甲床發(fā)紺。體溫37.8℃，脈搏112次/分，呼吸32次/分，血壓145/85mmHg，血氧飽和度（未吸氧狀態(tài)下）82%。雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛哮鳴音及濕啰音。（三）檢查數(shù)據(jù)血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82.3%，淋巴細(xì)胞百分比12.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H值7.28，動(dòng)脈血氧分壓（PaO?）52mmHg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO?）68mmHg，碳酸氫根（HCO??）28mmol/L，剩余堿（BE）-2mmol/L。胸部CT：雙肺紋理增多、紊亂，雙肺散在斑片狀模糊影，以雙下肺為著，縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)，心影大小尚可。肺功能檢查：FEV?/FVC為52%，F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值45%，提示重度阻塞性通氣功能障礙。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L。（四）治療方案入院后，立即給予無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣輔助呼吸，模式為BiPAP，吸氣壓力（IPAP）初始設(shè)置為12cmH?O，呼氣壓力（EPAP）設(shè)置為5cmH?O，吸氧濃度40%。同時(shí)給予抗感染治療，靜脈滴注頭孢哌酮舒巴坦鈉3g，每8小時(shí)一次；平喘治療，靜脈滴注氨茶堿0.25g，每日一次，霧化吸入布地奈德混懸液2mg聯(lián)合沙丁胺醇溶液5mg，每6小時(shí)一次；化痰治療，靜脈滴注氨溴索30mg，每日兩次；以及對(duì)癥支持治療，如止咳、營(yíng)養(yǎng)支持等。二、護(hù)理問題與診斷（一）氣體交換受損與氣道炎癥、痙攣、分泌物增多導(dǎo)致氣道狹窄，肺通氣和換氣功能障礙有關(guān)?；颊呷朐簳r(shí)血氧飽和度82%，PaO?52mmHg，PaCO?68mmHg，口唇及甲床發(fā)紺，存在明顯的氣體交換異常。（二）清理呼吸道無(wú)效與痰液黏稠、咳嗽無(wú)力、氣道分泌物增多有關(guān)?；颊呖却罅奎S白色黏痰，不易咳出，雙肺可聞及濕啰音。（三）焦慮與呼吸困難、對(duì)疾病預(yù)后不確定、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療帶來的不適有關(guān)。患者精神萎靡，急性病容，對(duì)治療存在擔(dān)憂。（四）潛在并發(fā)癥：氣壓傷與無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)氣道壓力過高有關(guān)。若通氣壓力設(shè)置不當(dāng)，可能導(dǎo)致肺泡過度膨脹，引發(fā)氣壓傷。（五）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與呼吸困難導(dǎo)致進(jìn)食減少、機(jī)體消耗增加有關(guān)。患者因喘息、呼吸困難，進(jìn)食量明顯減少，長(zhǎng)期可能出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不足。（六）皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與患者長(zhǎng)期端坐位、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣面罩壓迫面部皮膚有關(guān)。長(zhǎng)時(shí)間的壓迫可能導(dǎo)致面部皮膚發(fā)紅、破損。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）氣體交換受損護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及血氧飽和度變化，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣參數(shù)；保持呼吸道通暢，促進(jìn)痰液排出；遵醫(yī)囑給予抗感染、平喘等藥物治療。目標(biāo)：在入院72小時(shí)內(nèi)，患者血氧飽和度維持在90%-92%，PaO?升至60mmHg以上，PaCO?降至50mmHg以下，口唇及甲床發(fā)紺減輕。（二）清理呼吸道無(wú)效護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰；定時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背；遵醫(yī)囑給予化痰藥物，必要時(shí)進(jìn)行吸痰；保持室內(nèi)空氣濕潤(rùn)，維持適宜的溫濕度。目標(biāo)：在入院48小時(shí)內(nèi)，患者痰液排出順暢，雙肺濕啰音減少。（三）焦慮護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：與患者進(jìn)行溝通交流，傾聽其感受，給予心理支持和安慰；向患者解釋無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的治療目的、方法及注意事項(xiàng)，減輕其對(duì)治療的恐懼；鼓勵(lì)家屬陪伴，給予患者情感支持。目標(biāo)：在入院3天內(nèi)，患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護(hù)理。（四）潛在并發(fā)癥：氣壓傷護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：密切觀察患者呼吸情況，有無(wú)突發(fā)胸痛、呼吸困難加重等癥狀；定期檢查無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣參數(shù)，根據(jù)患者病情調(diào)整，避免氣道壓力過高；做好患者的健康宣教，告知其如出現(xiàn)不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。目標(biāo)：住院期間，患者不發(fā)生氣壓傷。（五）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃；指導(dǎo)患者少量多餐，進(jìn)食高熱量、高蛋白、易消化的食物；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。目標(biāo)：住院期間，患者體重保持穩(wěn)定，血清白蛋白維持在正常范圍內(nèi)（35-50g/L）。（六）皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：定期檢查患者面部皮膚情況，每2-4小時(shí)放松面罩一次，每次15-30分鐘；在面罩壓迫部位墊柔軟的敷料，減輕壓力；保持面部皮膚清潔干燥。目標(biāo)：住院期間，患者面部皮膚保持完整，無(wú)發(fā)紅、破損等情況。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理干預(yù)病情監(jiān)測(cè)：每小時(shí)監(jiān)測(cè)患者體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，每8小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?。入院?dāng)天16:00，患者血氧飽和度85%，血?dú)夥治鍪緋H值7.30，PaO?55mmHg，PaCO?65mmHg，遵醫(yī)囑將IPAP調(diào)整為14cmH?O，EPAP仍為5cmH?O，吸氧濃度45%。20:00時(shí)，血氧飽和度升至88%，次日8:00，血氧飽和度90%，血?dú)夥治鰌H值7.33，PaO?60mmHg，PaCO?58mmHg。呼吸道管理：保持無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣面罩的密閉性，防止漏氣影響通氣效果。指導(dǎo)患者用鼻呼吸，減少吞咽動(dòng)作，避免胃腸脹氣。藥物護(hù)理：嚴(yán)格按照醫(yī)囑給予抗感染、平喘藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。靜脈滴注頭孢哌酮舒巴坦鈉時(shí)，注意觀察有無(wú)過敏反應(yīng)；使用氨茶堿時(shí)，監(jiān)測(cè)患者心率變化，避免心率過快。（二）清理呼吸道無(wú)效的護(hù)理干預(yù)有效咳嗽指導(dǎo)：指導(dǎo)患者取坐位或半坐位，先進(jìn)行深而慢的呼吸5-6次，然后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣3-5秒，繼而縮唇，緩慢地通過口腔將肺內(nèi)氣體呼出，再深吸一口氣后屏氣，用力咳嗽2-3次，將痰液咳出。翻身、拍背：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免牽拉管路。拍背時(shí)，護(hù)士手指并攏，稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部，邊拍邊鼓勵(lì)患者咳嗽，每次拍背時(shí)間5-10分鐘。化痰治療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予氨溴索靜脈滴注，同時(shí)進(jìn)行霧化吸入治療。霧化吸入時(shí)，指導(dǎo)患者正確使用霧化器，將口含嘴放入口中，緊閉口唇，緩慢吸氣，使藥液充分到達(dá)肺部。霧化結(jié)束后，協(xié)助患者漱口，清潔口腔。環(huán)境護(hù)理：保持病室空氣新鮮，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘。室內(nèi)溫度維持在22-24℃，相對(duì)濕度50%-60%，以利于痰液稀釋。（三）焦慮的護(hù)理干預(yù)心理溝通：每日與患者溝通不少于2次，每次15-20分鐘。耐心傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因，給予針對(duì)性的安慰和解釋。向患者介紹治療成功的案例，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。健康教育：向患者及家屬詳細(xì)講解無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的工作原理、治療過程中可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對(duì)方法，如面罩壓迫感、口干等，讓患者有充分的心理準(zhǔn)備。指導(dǎo)患者如何配合通氣，如在通氣過程中盡量放松，避免過度緊張。家屬支持：鼓勵(lì)家屬陪伴患者，給予患者關(guān)心和照顧。指導(dǎo)家屬與患者進(jìn)行積極的溝通，分散其注意力，減輕焦慮情緒。（四）潛在并發(fā)癥：氣壓傷的護(hù)理干預(yù)癥狀觀察：密切觀察患者有無(wú)突發(fā)胸痛、呼吸困難加重、煩躁不安等癥狀，聽診雙肺呼吸音是否對(duì)稱。如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。參數(shù)調(diào)整：根據(jù)患者的病情變化和血?dú)夥治鼋Y(jié)果，及時(shí)調(diào)整無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣參數(shù)。每次調(diào)整參數(shù)后，觀察患者的耐受情況，如有無(wú)不適癥狀。健康宣教：告知患者如在通氣過程中出現(xiàn)胸部疼痛、呼吸困難突然加重等情況，應(yīng)立即告知醫(yī)護(hù)人員。（五）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：入院后立即對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，包括體重、血清白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)。患者入院時(shí)血清白蛋白32g/L，略低于正常范圍。飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的飲食喜好和營(yíng)養(yǎng)需求，制定飲食計(jì)劃。指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果等。鼓勵(lì)患者少量多餐，每日進(jìn)食5-6次，避免一次進(jìn)食過多引起腹脹，加重呼吸困難。營(yíng)養(yǎng)支持：由于患者進(jìn)食量較少，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（如瑞素）口服，每次50ml，每日3次。密切觀察患者進(jìn)食后有無(wú)腹脹、腹瀉等不適癥狀。（六）皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理干預(yù)皮膚觀察：每2小時(shí)檢查患者面部皮膚情況，觀察有無(wú)發(fā)紅、破損、壓瘡等。重點(diǎn)觀察面罩壓迫的鼻梁、面頰等部位。減壓護(hù)理：每2-4小時(shí)放松面罩一次，每次15-30分鐘，放松期間給予患者鼻導(dǎo)管吸氧，維持血氧飽和度在正常范圍。在面罩壓迫部位墊柔軟的棉質(zhì)敷料，減輕局部壓力。皮膚清潔：每日用溫水清潔患者面部皮膚，保持皮膚清潔干燥。避免使用刺激性強(qiáng)的清潔劑。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）氣體交換受損改善情況入院72小時(shí)后，患者血氧飽和度穩(wěn)定在91%-92%，復(fù)查血?dú)夥治觯簆H值7.35，PaO?65mmHg，PaCO?48mmHg，口唇及甲床發(fā)紺明顯減輕，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。（二）呼吸道清理效果入院48小時(shí)后，患者痰液排出順暢，咳嗽次數(shù)減少，雙肺濕啰音明顯減少，實(shí)現(xiàn)了清理呼吸道有效的目標(biāo)。（三）焦慮情緒改善情況入院3天后，通過與患者的溝通交流和心理支持，患者焦慮情緒明顯減輕，能主動(dòng)配合治療和護(hù)理，對(duì)治療充滿信心。（四）并發(fā)癥預(yù)防效果住院期間，患者未出現(xiàn)氣壓傷等并發(fā)癥，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)。（五）營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況住院1周后，患者體重?zé)o明顯下降，血清白蛋白升至35g/L，達(dá)到正常范圍，營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善。（六）皮膚完整性保持情況住院期間，患者面部皮膚保持完整，無(wú)發(fā)紅、破損等情況，有效預(yù)防了皮膚完整性受損。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的優(yōu)點(diǎn)病情監(jiān)測(cè)及時(shí)準(zhǔn)確，能根據(jù)患者的病情變化及時(shí)調(diào)整無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣參數(shù)和治療方案，有效改善了患者的氣體交換功能。呼吸道護(hù)理措施到位，通過指導(dǎo)患者有效咳嗽、翻身拍背、霧化吸入等方法，促進(jìn)了痰液排出，保持了呼吸道通暢。心理護(hù)理和健康教育工作開展較好，減輕了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）存在的問題與不足在無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)整方面，有時(shí)過于依賴血?dú)夥治鼋Y(jié)果，對(duì)患者的主觀感受關(guān)注不夠。例如，在調(diào)整IPAP時(shí)，未充分詢問患者有無(wú)胸悶、呼吸困難等不適。翻身、拍背的時(shí)機(jī)有時(shí)與患者的休息時(shí)間沖突，影響了患者的休息質(zhì)量。飲食指導(dǎo)的針對(duì)性還不夠強(qiáng)，患者對(duì)部分食物的接受度不高，導(dǎo)致進(jìn)食量未達(dá)到理想水平。（三）改進(jìn)措施在調(diào)整無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣參數(shù)時(shí)，除了參考血?dú)夥治鼋Y(jié)果外，應(yīng)更多地關(guān)注患者的主觀感受，如有無(wú)胸悶、氣促等