醫(yī)院感染防控規(guī)范及檢查標(biāo)準(zhǔn)匯編引言醫(yī)院感染是醫(yī)療質(zhì)量與安全的核心指標(biāo)之一，直接關(guān)系患者預(yù)后、醫(yī)療資源利用效率及醫(yī)院聲譽。為規(guī)范各級各類醫(yī)院感染防控行為，落實"預(yù)防為主、科學(xué)防控"方針，依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)及行業(yè)指南，結(jié)合臨床實際，制定本匯編。本匯編涵蓋防控規(guī)范與檢查標(biāo)準(zhǔn)兩大部分，旨在為醫(yī)院感染管理提供可操作的指導(dǎo)框架，推動防控工作標(biāo)準(zhǔn)化、常態(tài)化。一、總則（一）目的依據(jù)1.目的：降低醫(yī)院感染發(fā)生率，保障患者、醫(yī)護(hù)人員及公眾健康；規(guī)范感染防控流程，提高醫(yī)療質(zhì)量；防范感染暴發(fā)風(fēng)險，維護(hù)醫(yī)院正常診療秩序。2.依據(jù)：《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒技術(shù)規(guī)范》（GB____）、《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》等。（二）適用范圍本規(guī)范適用于各級各類醫(yī)院（包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)等）的感染防控工作，涵蓋門診、住院、手術(shù)、急診等所有診療環(huán)節(jié)。（三）基本原則1.預(yù)防為主：以減少感染風(fēng)險為核心，強(qiáng)化源頭控制（如手衛(wèi)生、無菌操作）。2.科學(xué)防控：基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，采用符合病原學(xué)特點的防控措施（如耐藥菌隔離、消毒劑選擇）。3.全員參與：醫(yī)院感染管理委員會、臨床科室、后勤部門及患者共同參與，形成"上下聯(lián)動、內(nèi)外協(xié)同"的防控體系。4.持續(xù)改進(jìn)：通過監(jiān)測、評估、反饋，不斷優(yōu)化防控流程，適應(yīng)病原體變異及醫(yī)療技術(shù)發(fā)展需求。二、重點環(huán)節(jié)感染防控規(guī)范（一）手術(shù)部位感染（SSI）防控定義：術(shù)后30天內(nèi)（或植入物術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)的淺部、深部或器官/腔隙感染。1.術(shù)前防控患者準(zhǔn)備：術(shù)前1天沐浴或用抗菌皂液擦身；糖尿病患者應(yīng)將血糖控制在合理范圍（空腹血糖＜8mmol/L）；營養(yǎng)不良患者術(shù)前予以營養(yǎng)支持。抗菌藥物預(yù)防：清潔手術(shù)（如甲狀腺手術(shù)）術(shù)前0.5-2小時內(nèi)給藥，總預(yù)防時間不超過24小時；清潔-污染手術(shù)（如胃腸道手術(shù)）可延長至48小時。皮膚消毒：采用含碘類消毒劑（如碘伏）或氯己定醇，消毒范圍應(yīng)超過切口周圍15cm，待干后鋪無菌巾。2.術(shù)中防控?zé)o菌操作：手術(shù)人員戴無菌手套前應(yīng)行外科手消毒；手術(shù)衣、手套破損或污染時及時更換；避免手術(shù)器械接觸非無菌區(qū)域。環(huán)境管理：手術(shù)室溫度維持22-25℃、濕度40%-60%；層流手術(shù)室應(yīng)在手術(shù)開始前30分鐘啟動凈化系統(tǒng)，手術(shù)期間不得開門。止血與引流：徹底止血，避免血腫形成；引流管應(yīng)從遠(yuǎn)離切口的部位引出，妥善固定，避免逆行感染。3.術(shù)后防控切口護(hù)理：保持敷料干燥，滲液多時及時更換；無感染跡象時避免頻繁換藥。活動與營養(yǎng)：鼓勵患者早期下床活動，促進(jìn)切口愈合；給予高蛋白、高維生素飲食。感染監(jiān)測：每日觀察切口紅腫、疼痛、滲液情況，疑似感染時及時送檢分泌物培養(yǎng)。（二）導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）防控定義：中心靜脈導(dǎo)管（CVC）或經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）留置48小時后發(fā)生的血流感染（血培養(yǎng)陽性且與其他感染無關(guān)）。1.導(dǎo)管選擇與置入優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈置管，避免股靜脈（感染風(fēng)險更高）；使用抗菌涂層導(dǎo)管（如氯己定-磺胺嘧啶銀）可降低感染率。置入時嚴(yán)格無菌操作：戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣；皮膚消毒用2%氯己定醇，消毒范圍直徑≥15cm，待干后穿刺。2.導(dǎo)管維護(hù)敷料更換：透明敷料每7天更換1次，滲液或松動時及時更換；紗布敷料每2天更換1次。輸液管理：輸注脂肪乳劑等粘性液體后，用生理鹽水沖管；避免經(jīng)導(dǎo)管輸血或采血（必要時使用專用通道）。每日評估：由主管醫(yī)生每日評估導(dǎo)管必要性，盡早拔除（如無輸液需求時）。3.感染處理疑似CRBSI時，立即拔除導(dǎo)管（除非必須保留），同時采集導(dǎo)管尖端（5cm）及外周血標(biāo)本送培養(yǎng)。確診后，根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物，療程一般為10-14天（如為金葡菌或真菌，療程延長至2-4周）。（三）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）防控定義：氣管插管或氣管切開患者使用呼吸機(jī)48小時后發(fā)生的肺炎（排除術(shù)前已存在的肺炎）。1.氣道管理氣囊壓力監(jiān)測：維持氣囊壓力在20-30cmH?O，防止口咽分泌物漏入下氣道；每8小時監(jiān)測1次。吸痰操作：嚴(yán)格無菌操作，使用一次性吸痰管；吸痰前給予高濃度氧氣（FiO?≥60%），避免缺氧。2.體位與營養(yǎng)半坐臥位：床頭抬高30-45°，減少胃內(nèi)容物反流（但休克患者除外）。腸內(nèi)營養(yǎng)：盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（術(shù)后24-48小時內(nèi)），避免胃過度擴(kuò)張；使用鼻空腸管可降低誤吸風(fēng)險。3.設(shè)備消毒呼吸機(jī)管道：每周更換1次，污染時及時更換；冷凝水應(yīng)收集在無菌容器中，避免倒流入氣道。口腔護(hù)理：每日用氯己定漱口液清潔口腔2-3次，減少口腔細(xì)菌定植。（四）導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）防控定義：導(dǎo)尿管留置48小時后發(fā)生的尿路感染（尿培養(yǎng)陽性且有尿頻、尿急等癥狀）。1.導(dǎo)尿管留置指征嚴(yán)格掌握留置指征：僅用于尿潴留、危重患者監(jiān)測尿量、手術(shù)中需要排空膀胱等情況；避免常規(guī)留置（如術(shù)后無尿潴留者）。2.置管與維護(hù)無菌操作：戴無菌手套、鋪無菌巾；用0.5%碘伏消毒尿道口（男性消毒龜頭及冠狀溝，女性消毒陰唇及尿道口）。尿管固定：采用氣囊固定法，氣囊內(nèi)注入生理鹽水10-15ml；避免尿管扭曲、受壓。尿液引流：集尿袋應(yīng)低于膀胱水平，避免反流；每日更換集尿袋1次（抗反流集尿袋可每周更換1次）。3.拔管與監(jiān)測每日評估：主管醫(yī)生每日評估導(dǎo)尿管必要性，盡早拔除（如患者能自主排尿時）。感染監(jiān)測：觀察尿液顏色、性狀，疑似感染時送檢尿常規(guī)及尿培養(yǎng)。三、人員感染防控管理規(guī)范（一）職業(yè)防護(hù)1.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：所有患者均視為潛在感染源，接觸血液、體液、分泌物時戴手套；可能發(fā)生飛濺時戴護(hù)目鏡、口罩；操作后及時洗手。2.銳器傷防護(hù)：使用安全型注射器、輸液器；銳器使用后立即放入銳器盒（容量不超過3/4）；避免雙手回套針帽。3.暴露后處理：發(fā)生銳器傷或黏膜暴露后，立即用流動水沖洗（黏膜用生理鹽水沖洗），并報告醫(yī)院感染管理科；根據(jù)暴露源情況（如乙肝、HIV）采取相應(yīng)預(yù)防措施（如注射乙肝免疫球蛋白、抗病毒藥物）。（二）培訓(xùn)與考核1.新員工培訓(xùn)：入職前接受不少于8學(xué)時的感染防控培訓(xùn)，內(nèi)容包括手衛(wèi)生、消毒滅菌、職業(yè)防護(hù)、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)等；考核合格后方可上崗。2.定期復(fù)訓(xùn)：每年開展不少于4學(xué)時的復(fù)訓(xùn)，重點更新防控指南（如耐藥菌防控、新型病原體感染）、操作技能（如外科手消毒、穿脫防護(hù)服）；考核結(jié)果與績效考核掛鉤。3.特殊崗位培訓(xùn)：手術(shù)室、ICU、感染科等重點科室人員，應(yīng)接受額外培訓(xùn)（如無菌技術(shù)、隔離防護(hù)），每半年考核1次。（三）健康管理1.定期體檢：醫(yī)護(hù)人員每年進(jìn)行1次健康體檢，包括肝功能、乙肝五項、結(jié)核菌素試驗等；體檢結(jié)果存入個人健康檔案。2.疫苗接種：強(qiáng)制接種乙肝疫苗（無抗體者）；推薦接種流感疫苗、肺炎球菌疫苗（尤其是老年醫(yī)護(hù)人員）。3.感染人員管理：患有傳染性疾?。ㄈ缁顒有越Y(jié)核、乙肝急性期）的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)暫時調(diào)離臨床崗位，待治愈后再返回；艾滋病病毒攜帶者應(yīng)避免從事有創(chuàng)操作。四、環(huán)境與物品感染防控規(guī)范（一）環(huán)境清潔與消毒1.環(huán)境分類與要求Ⅰ類環(huán)境（如手術(shù)室、ICU、骨髓移植病房）：采用層流通風(fēng)，空氣細(xì)菌菌落總數(shù)≤10cfu/m3；物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤5cfu/cm2。Ⅱ類環(huán)境（如普通病房、門診、產(chǎn)房）：采用自然通風(fēng)或機(jī)械通風(fēng)，空氣細(xì)菌菌落總數(shù)≤200cfu/m3；物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤10cfu/cm2。Ⅲ類環(huán)境（如檢驗科、消毒供應(yīng)中心）：空氣細(xì)菌菌落總數(shù)≤500cfu/m3；物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤15cfu/cm2。2.清潔與消毒流程濕式清潔：用含氯消毒劑（有效氯500mg/L）擦拭高頻接觸表面（如門把手、床欄、輸液架），每日1次；地面用消毒劑拖洗，每日2次。終末消毒：患者出院或死亡后，對病房進(jìn)行徹底消毒（如床單元用臭氧消毒，物體表面用含氯消毒劑擦拭）?？諝庀荆孩耦惌h(huán)境用層流通風(fēng)；Ⅱ類環(huán)境用紫外線消毒（每次30分鐘，每日2次）或空氣消毒機(jī)；Ⅲ類環(huán)境用自然通風(fēng)（每日2次，每次30分鐘）。（二）醫(yī)療器械管理1.清洗消毒滅菌清洗：手術(shù)器械、注射器等應(yīng)先清洗（用酶洗液）再消毒滅菌；清洗流程包括預(yù)洗（去除血漬、分泌物）、主洗（酶洗液浸泡10-15分鐘）、漂洗（生理鹽水沖洗）、終末漂洗（純化水沖洗）。消毒：耐熱器械用壓力蒸汽滅菌（121℃，20分鐘；134℃，4分鐘）；不耐熱器械用環(huán)氧乙烷滅菌或過氧化氫等離子體滅菌。儲存：滅菌后的器械應(yīng)存放在干燥、清潔的無菌物品存放柜中，有效期為7天（潮濕環(huán)境下縮短至3天）。2.器械監(jiān)測物理監(jiān)測：每次滅菌時記錄溫度、壓力、時間（如壓力蒸汽滅菌的溫度曲線）?；瘜W(xué)監(jiān)測：每包器械放置化學(xué)指示卡（如3M指示卡），滅菌后觀察顏色變化（符合要求為合格）。生物監(jiān)測：每月進(jìn)行1次生物監(jiān)測（如用嗜熱脂肪桿菌芽孢），結(jié)果陰性為合格。（三）織物與一次性物品管理1.織物管理污染織物：患者使用的床單、被套等污染織物，應(yīng)放入黃色塑料袋（標(biāo)注"感染性織物"），密封運輸至洗衣房；洗衣房應(yīng)單獨清洗（用含氯消毒劑浸泡30分鐘，溫度≥70℃）。清潔織物：清洗后的織物應(yīng)存放在清潔、干燥的環(huán)境中，避免與污染織物接觸；發(fā)放前檢查是否有破損、污漬。2.一次性物品管理采購：選擇符合國家標(biāo)準(zhǔn)的一次性物品（如注射器、輸液器），索要生產(chǎn)許可證、產(chǎn)品合格證。儲存：存放在陰涼、干燥、通風(fēng)的地方（溫度18-22℃，濕度40%-60%），遠(yuǎn)離熱源；有效期內(nèi)使用（過期物品不得使用）。使用：一次性物品應(yīng)一人一用一丟棄，不得重復(fù)使用（如注射器、輸液器）；使用后放入醫(yī)療廢物袋（黃色），按醫(yī)療廢物處理。五、醫(yī)院感染監(jiān)測與應(yīng)急處置規(guī)范（一）常規(guī)監(jiān)測1.醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測：每月統(tǒng)計全院及各科室的醫(yī)院感染發(fā)病率（感染人數(shù)/出院人數(shù)×100%），對比全國平均水平（約3%-8%），分析異常波動（如某科室發(fā)病率突然升高）。2.病原體耐藥性監(jiān)測：每季度收集臨床標(biāo)本（如血液、痰液、尿液）的培養(yǎng)結(jié)果，分析主要病原體（如大腸埃希菌、金葡菌）的耐藥率（如頭孢菌素耐藥率、碳青霉烯類耐藥率），為抗菌藥物合理使用提供依據(jù)。3.消毒滅菌效果監(jiān)測：每月監(jiān)測手術(shù)室空氣、手術(shù)器械、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生、物體表面的細(xì)菌菌落總數(shù)，結(jié)果不符合要求時及時查找原因（如消毒劑濃度不夠、清潔不徹底）。（二）目標(biāo)性監(jiān)測1.手術(shù)部位感染監(jiān)測：選擇手術(shù)量較大的科室（如普外科、骨科），每月統(tǒng)計手術(shù)部位感染率（感染人數(shù)/手術(shù)人數(shù)×100%），分析危險因素（如手術(shù)時間過長、抗菌藥物使用不當(dāng)）。2.導(dǎo)管相關(guān)感染監(jiān)測：對ICU患者開展中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）監(jiān)測，每月統(tǒng)計感染率（如CRBSI率=感染人數(shù)/導(dǎo)管留置天數(shù)×1000‰），目標(biāo)值為CRBSI率≤3‰、VAP率≤8‰、CAUTI率≤5‰。3.耐藥菌監(jiān)測：對耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）等多重耐藥菌（MDRO），開展主動篩查（如ICU患者入院時篩查鼻拭子、直腸拭子），發(fā)現(xiàn)后及時隔離（單間隔離或同種病原體集中隔離）。（三）應(yīng)急處置1.應(yīng)急預(yù)案：制定《醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案》，明確組織機(jī)構(gòu)（如醫(yī)院感染管理委員會、應(yīng)急處置小組）、職責(zé)分工（如醫(yī)療組負(fù)責(zé)患者治療、感控組負(fù)責(zé)調(diào)查）、處置流程（如報告、隔離、消毒）。2.報告制度：發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)（如短期內(nèi)出現(xiàn)3例及以上同種病原體感染）時，應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科（1小時內(nèi)），并逐級上報至衛(wèi)生行政部門（24小時內(nèi)）；報告內(nèi)容包括暴發(fā)時間、地點、人數(shù)、病原體、臨床表現(xiàn)等。3.調(diào)查與控制：調(diào)查：采用病例對照研究或隊列研究，查找感染源（如污染的器械、醫(yī)護(hù)人員手）、傳播途徑（如接觸傳播、空氣傳播）?？刂疲焊綦x患者（單間隔離）、加強(qiáng)消毒（如用含氯消毒劑擦拭物體表面，每日2次）、暫停相關(guān)操作（如某手術(shù)室發(fā)生暴發(fā)時暫停手術(shù)）、調(diào)整抗菌藥物使用（根據(jù)藥敏結(jié)果）。評估：處置結(jié)束后，評估防控效果（如感染率是否下降），總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，修訂防控措施。六、醫(yī)院感染防控檢查標(biāo)準(zhǔn)（一）機(jī)構(gòu)管理檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查項目檢查內(nèi)容評分標(biāo)準(zhǔn)分值組織架構(gòu)是否成立醫(yī)院感染管理委員會（由院長擔(dān)任主任，成員包括臨床、護(hù)理、后勤等部門負(fù)責(zé)人）未成立不得分；成立但主任不是院長扣2分；成員未覆蓋關(guān)鍵部門扣1分5制度建設(shè)是否制定完善的感染防控制度（如手衛(wèi)生制度、消毒滅菌制度、職業(yè)防護(hù)制度、暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案）缺1項制度扣1分；制度不符合法律法規(guī)（如《醫(yī)院感染管理辦法》）扣1分10經(jīng)費保障是否將感染防控經(jīng)費納入年度預(yù)算（包括消毒用品、個人防護(hù)用品、監(jiān)測設(shè)備、培訓(xùn)等）未納入不得分；納入但經(jīng)費不足（如無法購買足夠的手消毒液）扣2分5（二）重點環(huán)節(jié)防控檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查項目檢查內(nèi)容評分標(biāo)準(zhǔn)分值手術(shù)部位感染術(shù)前是否對患者進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備（沐浴或擦身）；術(shù)中是否嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作（如外科手消毒）；術(shù)后是否定期觀察切口情況未做皮膚準(zhǔn)備扣2分；發(fā)現(xiàn)1次無菌操作違反扣2分；未觀察切口情況扣2分10導(dǎo)管相關(guān)感染中心靜脈導(dǎo)管置入時是否使用抗菌涂層導(dǎo)管；每日是否評估導(dǎo)管必要性；敷料是否及時更換未使用抗菌涂層導(dǎo)管扣2分；未每日評估扣2分；敷料松動未更換扣1分10呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎床頭是否抬高30-45°；每日是否評估拔管必要性；口腔護(hù)理是否用氯己定漱口液床頭未抬高扣2分；未每日評估扣2分；口腔護(hù)理未用氯己定扣1分10導(dǎo)尿管相關(guān)感染是否嚴(yán)格掌握留置指征（如無尿潴留者未留置）；每日是否評估拔管必要性；集尿袋是否低于膀胱水平無指征留置扣3分；未每日評估扣2分；集尿袋高于膀胱水平扣1分10（三）人員管理檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查項目檢查內(nèi)容評分標(biāo)準(zhǔn)分值職業(yè)防護(hù)接觸血液、體液時是否戴手套；銳器使用后是否放入銳器盒；暴露后是否及時處理發(fā)現(xiàn)1次未戴手套扣2分；發(fā)現(xiàn)1次銳器未放入銳器盒扣2分；暴露后未處理扣3分10培訓(xùn)與考核新員工入職前是否接受感染防控培訓(xùn)并考核合格；每年是否開展復(fù)訓(xùn)并考核未培訓(xùn)扣3分；培訓(xùn)未考核扣2分；未開展復(fù)訓(xùn)扣3分；復(fù)訓(xùn)未考核扣2分10健康管理醫(yī)護(hù)人員是否每年進(jìn)行健康體檢；乙肝疫苗接種率是否達(dá)到100%（無抗體者）未體檢扣3分；體檢項目不全（如未查乙肝五項）扣2分；乙肝疫苗接種率未達(dá)100%扣2分10（四）環(huán)境與物品管理檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查項目檢查內(nèi)容評分標(biāo)準(zhǔn)分值環(huán)境清潔與消毒Ⅰ類環(huán)境空氣細(xì)菌菌落總數(shù)是否≤10cfu/m3；高頻接觸表面是否每日消毒；終末消