內(nèi)科護(hù)理副高答辯題庫及答案一、心血管系統(tǒng)護(hù)理問題1：急性左心衰竭患者入院時，作為責(zé)任護(hù)士，需完成哪些緊急護(hù)理評估？請詳細(xì)說明評估要點及依據(jù)。答案：1.癥狀評估：重點詢問呼吸困難程度（是否為端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難）、咳嗽性質(zhì)（是否咳粉紅色泡沫痰）、有無乏力/頭暈（提示低心輸出量）、尿量變化（腎灌注不足表現(xiàn)）。依據(jù)：急性左心衰核心表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低，癥狀是病情嚴(yán)重程度的直接反映。2.體征評估：生命體征：監(jiān)測心率（常＞100次/分，伴奔馬律）、呼吸頻率（＞25次/分，伴三凹征）、血壓（早期可升高，嚴(yán)重時下降）、血氧飽和度（常＜90%）；肺部聽診：雙肺底或滿布濕啰音，伴哮鳴音（提示支氣管痙攣）；頸靜脈充盈度：評估右心受累情況；末梢循環(huán)：皮膚濕冷、發(fā)紺提示外周灌注不足。3.輔助檢查快速判讀：血氣分析：重點關(guān)注PaO?（＜60mmHg提示Ⅰ型呼衰）、PaCO?（早期降低，晚期升高提示呼吸肌疲勞）、乳酸（＞2mmol/L提示組織缺氧）；腦鈉肽（BNP）：＞400pg/mL支持心衰診斷；心電圖：有無STT改變（心肌缺血）、心律失常（如房顫）；胸部X線：肺門蝶形陰影、KerleyB線（肺間質(zhì)水腫）。評估依據(jù)：通過癥狀體征檢查的多維度評估，快速判斷心衰嚴(yán)重程度（Killip分級），為后續(xù)治療（如利尿劑、血管擴(kuò)張劑使用）提供依據(jù)。問題2：患者因急性廣泛前壁心肌梗死入院，術(shù)后第3天突發(fā)意識喪失、大動脈搏動消失，心電監(jiān)護(hù)顯示室顫。請簡述急救護(hù)理流程及關(guān)鍵措施。答案：急救流程遵循“CAB”原則（循環(huán)氣道呼吸），關(guān)鍵措施如下：1.立即識別與啟動急救：確認(rèn)患者無反應(yīng)、無大動脈搏動后，呼叫搶救團(tuán)隊（通知醫(yī)生、準(zhǔn)備除顫儀），記錄時間（黃金4分鐘內(nèi)除顫）。2.胸外按壓：位置為胸骨下半部（兩乳頭連線中點），頻率100120次/分，深度56cm，按壓與放松比例1:1，保證胸廓完全回彈。3.早期除顫：首次給予200J（雙相波）非同步電除顫，除顫后立即繼續(xù)胸外按壓，5個循環(huán)（約2分鐘）后評估心律。4.高級生命支持：開放氣道：氣管插管（確認(rèn)位置后連接呼吸機(jī)，潮氣量67mL/kg）；用藥：腎上腺素1mg靜脈推注（每35分鐘重復(fù)），胺碘酮300mg靜推（用于室顫復(fù)發(fā)）；糾正電解質(zhì)紊亂：快速檢測血鉀（目標(biāo)4.05.0mmol/L）、血鎂（目標(biāo)1.02.0mmol/L）。5.復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)：腦功能保護(hù)：目標(biāo)體溫3236℃（持續(xù)24小時）；循環(huán)支持：監(jiān)測中心靜脈壓（CVP812cmH?O）、動脈血壓（維持收縮壓≥90mmHg）；并發(fā)癥觀察：腦水腫（瞳孔變化、GCS評分）、急性腎損傷（尿量＜0.5mL/kg/h）。二、呼吸系統(tǒng)護(hù)理問題3：某COPD急性加重期患者，血氣分析示pH7.28，PaCO?85mmHg，PaO?52mmHg，醫(yī)囑予無創(chuàng)正壓通氣（NIV）。請說明NIV參數(shù)設(shè)置原則、護(hù)理要點及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。答案：參數(shù)設(shè)置原則：初始壓力：吸氣相壓力（IPAP）810cmH?O，呼氣相壓力（EPAP）35cmH?O，逐漸遞增（每次增加23cmH?O）至IPAP1220cmH?O（以患者能耐受、潮氣量達(dá)68mL/kg為準(zhǔn)）；氧濃度：調(diào)整至SpO?8892%（避免高氧抑制呼吸驅(qū)動）；模式選擇：首選S/T模式（自主/時間控制），呼吸頻率設(shè)置1220次/分。護(hù)理要點：1.面罩管理：選擇適合臉型的硅膠面罩（鼻罩或口鼻罩），固定帶松緊度以能插入1指為宜，避免壓瘡（每2小時檢查面部皮膚，可墊泡沫敷料）；2.氣道濕化：設(shè)置濕化器溫度3237℃，濕度44mgH?O/L（防止氣道干燥、痰液黏稠）；3.呼吸配合指導(dǎo)：指導(dǎo)患者用鼻吸氣、嘴呼氣，與呼吸機(jī)送氣同步（可手按患者腹部輔助呼吸）；4.并發(fā)癥監(jiān)測：胃腸脹氣：觀察腹脹情況，必要時留置胃管；氣壓傷：聽診雙肺呼吸音，監(jiān)測血氧及生命體征（突發(fā)胸痛、SpO?下降警惕氣胸）；排痰障礙：每12小時協(xié)助翻身拍背，痰液黏稠時予霧化（生理鹽水+乙酰半胱氨酸）。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：有效：30分鐘內(nèi)呼吸頻率下降（＜25次/分）、SpO?上升（＞90%）、心率減慢（＜110次/分），血氣分析pH＞7.35，PaCO?下降＞10mmHg；無效：出現(xiàn)意識障礙加重、呼吸肌疲勞（輔助呼吸肌持續(xù)收縮）、PaCO?持續(xù)升高或PaO?＜50mmHg，需轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。問題4：ARDS患者行肺保護(hù)性通氣，需重點觀察哪些并發(fā)癥？如何預(yù)防？答案：重點觀察并發(fā)癥：1.氣壓傷（如氣胸、縱隔氣腫）：表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難加重、患側(cè)呼吸音消失、皮下氣腫（觸摸有捻發(fā)感）；2.呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）：胸片顯示新出現(xiàn)的浸潤影，氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）進(jìn)行性下降；3.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）：體溫＞38℃、白細(xì)胞＞10×10?/L或＜4×10?/L、氣道膿性分泌物，痰培養(yǎng)陽性；4.循環(huán)抑制：因PEEP過高導(dǎo)致回心血量減少，表現(xiàn)為血壓下降、CVP升高、尿量減少；5.氧中毒：FiO?＞60%持續(xù)＞24小時，出現(xiàn)咳嗽、胸痛、PaO?下降（需監(jiān)測吸純氧后PaO?變化）。預(yù)防措施：嚴(yán)格實施肺保護(hù)策略：潮氣量46mL/kg（理想體重），平臺壓＜30cmH?O，PEEP根據(jù)ARDSnet方案滴定（如PaO?/FiO?100200時，PEEP1014cmH?O）；定期評估呼吸機(jī)參數(shù)：每46小時根據(jù)血氣調(diào)整FiO?（目標(biāo)SpO?8895%），避免長時間高濃度吸氧；預(yù)防VAP：抬高床頭3045°，每日喚醒試驗（SBT），口腔護(hù)理（氯己定每6小時1次），聲門下吸引（每2小時1次）；循環(huán)支持：監(jiān)測CVP（維持812cmH?O），必要時予補(bǔ)液（晶體為主）或血管活性藥物（去甲腎上腺素維持MAP≥65mmHg）；氣壓傷監(jiān)測：動態(tài)聽診雙肺呼吸音，床頭胸片每日1次（懷疑氣胸時立即行床旁超聲）。三、內(nèi)分泌系統(tǒng)護(hù)理問題5：糖尿病酮癥酸中毒（DKA）患者急診入院，血糖32mmol/L，血pH7.15，血鉀3.0mmol/L。請闡述補(bǔ)液、胰島素使用及補(bǔ)鉀的具體方案，并說明注意事項。答案：補(bǔ)液方案：第1小時：0.9%氯化鈉1000mL快速靜滴（1520mL/kg/h，約70kg患者為10501400mL）；第23小時：0.9%氯化鈉5001000mL（410mL/kg/h）；當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時，改為5%葡萄糖+胰島素（胰島素:葡萄糖=1:24，即每24g葡萄糖加1U胰島素）；總補(bǔ)液量：第1日約40006000mL（嚴(yán)重脫水者可達(dá)60008000mL），根據(jù)心率、血壓、尿量（目標(biāo)＞0.5mL/kg/h）調(diào)整。胰島素使用：首劑負(fù)荷量：0.1U/kg靜脈推注（如70kg患者為7U）；維持劑量：0.1U/kg/h持續(xù)靜脈泵入（如70kg患者為7U/h）；調(diào)整依據(jù)：每12小時測血糖，目標(biāo)每小時下降3.96.1mmol/L；若2小時后血糖下降＜10%，將劑量加倍（0.2U/kg/h）；血糖達(dá)標(biāo)（13.9mmol/L）后，胰島素劑量減至0.050.1U/kg/h，直至血酮體轉(zhuǎn)陰（β羥丁酸＜0.3mmol/L）、pH＞7.3、HCO??＞18mmol/L。補(bǔ)鉀方案：血鉀＜3.3mmol/L：立即補(bǔ)鉀（1020mmol/h，即10%氯化鉀1020mL加入500mL液體中），同時暫停胰島素（避免血鉀進(jìn)一步降低）；血鉀3.35.0mmol/L：補(bǔ)液中常規(guī)加入氯化鉀2040mmol/L（即10%氯化鉀1530mL/500mL），每2小時監(jiān)測血鉀；血鉀＞5.0mmol/L：暫緩補(bǔ)鉀，每2小時復(fù)查（DKA時細(xì)胞內(nèi)鉀外移，補(bǔ)液+胰島素后血鉀會迅速下降）；補(bǔ)鉀注意：每日總量≤200mmol（10%氯化鉀150mL），濃度＜40mmol/L（即10%氯化鉀30mL/500mL），速度＜10mmol/h（防止高鉀血癥）。注意事項：避免過度補(bǔ)液：老年或心功能不全患者需監(jiān)測CVP（目標(biāo)812cmH?O）；警惕腦水腫：兒童及年輕患者多見，表現(xiàn)為頭痛、意識改變、瞳孔不等大，需減慢補(bǔ)液速度，予甘露醇（0.51g/kg）；糾正酸中毒：僅當(dāng)pH＜7.0時，予5%碳酸氫鈉50100mL靜滴（稀釋至等滲液），避免過度補(bǔ)堿（可致低鉀、氧離曲線左移）；動態(tài)監(jiān)測：每12小時測血糖、血鉀，每24小時測血氣、血酮，記錄24小時出入量。四、消化系統(tǒng)護(hù)理問題6：肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，經(jīng)內(nèi)鏡下套扎術(shù)后返回病房。請列出術(shù)后24小時內(nèi)的重點護(hù)理措施及并發(fā)癥觀察要點。答案：術(shù)后24小時重點護(hù)理措施：1.生命體征監(jiān)測：每1530分鐘測心率、血壓、SpO?（目標(biāo)心率＜100次/分，收縮壓＞90mmHg，SpO?＞95%），觀察意識狀態(tài)（警惕肝性腦病前驅(qū)期表現(xiàn)：計算力下降、撲翼樣震顫）。2.體位與活動：絕對臥床，頭偏向一側(cè)（防誤吸），術(shù)后6小時內(nèi)禁食，6小時后可試飲少量溫水（無再出血者術(shù)后24小時進(jìn)溫涼流質(zhì)，如米湯、藕粉）。3.用藥護(hù)理：降低門脈壓力：奧曲肽0.1mg靜推，后0.6mg持續(xù)泵入（25μg/h），維持72小時；抑酸：泮托拉唑40mg靜滴q12h（維持胃內(nèi)pH＞6，促進(jìn)血凝塊穩(wěn)定）；護(hù)肝：還原型谷胱甘肽1.2g靜滴qd（減輕手術(shù)應(yīng)激）。4.出血觀察：嘔血/黑便：記錄顏色（鮮紅色提示活動性出血）、量（＞500mL為大出血）；胃管引流液：術(shù)后常規(guī)留置胃管，觀察引流液顏色（血性→淡紅色→黃色為好轉(zhuǎn)）；血常規(guī)：每46小時查血紅蛋白（每下降10g/L提示失血約400mL）、紅細(xì)胞壓積（＜30%提示嚴(yán)重失血）；腸鳴音：活躍（＞10次/分）提示腸道內(nèi)積血刺激，可能再出血。并發(fā)癥觀察要點：1.再出血（最常見，術(shù)后72小時內(nèi)高發(fā)）：表現(xiàn)為嘔血再發(fā)、黑便次數(shù)增多（＞3次/日）、心率增快（＞120次/分）、血壓下降（收縮壓＜90mmHg）；2.吸入性肺炎：誤吸后出現(xiàn)發(fā)熱（＞38.5℃）、咳嗽、肺部濕啰音，胸片示斑片狀陰影；3.食管潰瘍：進(jìn)食時胸骨后疼痛，胃鏡可見套扎部位黏膜破損（予硫糖鋁混懸液10mL口服qid保護(hù)黏膜）；4.肝性腦?。貉鄙撸ǎ?0μmol/L），出現(xiàn)意識模糊、計算力障礙（限制蛋白質(zhì)攝入＜40g/日，予乳果糖30mL口服tid酸化腸道）；5.門脈血栓：腹痛、腹脹，超聲提示門靜脈血流減慢或中斷（監(jiān)測D二聚體，必要時予低分子肝素抗凝）。五、神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理問題7：急性缺血性腦卒中患者發(fā)病3小時入院，NIHSS評分8分，符合靜脈溶栓指征。請說明溶栓前準(zhǔn)備、用藥監(jiān)護(hù)及出血并發(fā)癥的觀察要點。答案：溶栓前準(zhǔn)備：1.評估與排除禁忌：確認(rèn)發(fā)病時間（＜4.5小時），排除腦出血（頭顱CT無高密度影）、近期出血史（3個月內(nèi)無消化道/顱內(nèi)出血）、血糖（＞2.7mmol/L且＜22.2mmol/L）、血壓（收縮壓＜185mmHg，舒張壓＜110mmHg；若＞需予拉貝洛爾10mg靜推控制）。2.知情同意：向患者及家屬解釋溶栓風(fēng)險（出血、再灌注損傷），簽署書面同意書。3.準(zhǔn)備用物：備齊rtPA（劑量0.9mg/kg，最大90mg）、生理鹽水（100mL）、微量泵（控制10%劑量1分鐘推注，剩余90%1小時泵入）；建立2條靜脈通路（1條用于溶栓，1條用于其他治療）。4.基線檢查：急查血常規(guī)（血小板＞100×10?/L）、凝血功能（INR＜1.7，APTT正常）、肝腎功能（排除嚴(yán)重肝腎損傷）。用藥監(jiān)護(hù)：劑量與速度：10%劑量（如90mg時為9mg）在1分鐘內(nèi)靜脈推注，剩余90%（81mg）在60分鐘內(nèi)泵入（泵速81mg/60min=1.35mg/min）；輸液管理：使用精密輸液器，避免與其他藥物配伍（需單獨通路）；監(jiān)測頻率：用藥期間每15分鐘測血壓（目標(biāo)收縮壓＜180mmHg，舒張壓＜105mmHg；若＞予尼卡地平0.52μg/kg/min泵入），每30分鐘評估NIHSS評分（下降＞4分提示有效）。出血并發(fā)癥觀察要點：1.顱內(nèi)出血（最嚴(yán)重，發(fā)生率13%）：溶栓后24小時內(nèi)出現(xiàn)頭痛加劇、意識障礙加重（GCS評分下降）、瞳孔不等大、嘔吐（噴射性），需立即停用rtPA，急查頭顱CT；2.消化道出血：嘔血、黑便，胃管引流液呈咖啡樣或血性（予奧美拉唑8mg/h泵入，必要時內(nèi)鏡止血）；3.皮膚黏膜出血：穿刺點滲血、牙齦出血、皮下瘀斑（監(jiān)測血小板、纖維蛋白原，必要時輸血小板或冷沉淀）；4.其他部位出血：血尿（查尿常規(guī)）、鼻出血（局部壓迫止血）。六、護(hù)理科研與多學(xué)科協(xié)作問題8：作為科室護(hù)理科研負(fù)責(zé)人，需設(shè)計一項“基于循證的心力衰竭患者自我管理干預(yù)方案”的隨機(jī)對照研究。請說明研究目的、對象納入標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)措施設(shè)計及評價指標(biāo)。答案：研究目的：構(gòu)建基于循證的心力衰竭（HF）患者自我管理干預(yù)方案，驗證其對患者自我管理行為、再住院率及生活質(zhì)量的影響，為臨床推廣提供依據(jù)。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，符合2022年ACC/AHA/HFSA心衰指南診斷標(biāo)準(zhǔn)（LVEF≤40%或射血分?jǐn)?shù)保留型HF）；紐約心功能分級（NYHA）ⅡⅢ級；住院期間病情穩(wěn)定（生命體征平穩(wěn)，無急性心衰發(fā)作）；意識清楚，能理解并配合干預(yù)（MMSE評分＞24分）；自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知障礙；預(yù)期生存期＜6個月；近3個月參與其他干預(yù)性研究。干預(yù)措施設(shè)計（對照組：常規(guī)護(hù)理；干預(yù)組：循證自我管理方案）：1.循證方案構(gòu)建：系統(tǒng)檢索PubMed、Cochrane、CNKI等數(shù)據(jù)庫（20182023年），納入HF自我管理相關(guān)RCT，提取關(guān)鍵要素（如