課件-心房顫動第一頁，共110頁。一、背景－患病率最常見的持續(xù)性心律失常

患病率： 正常人群的0.15%~1.0%影響患病率的因素

隨年齡增長而增高

40歲的0.3% 60~80歲的5%~9%

因器質(zhì)性心臟病存在而 增多第二頁，共110頁。一、背景－危害性常伴隨的臨床癥狀： 心悸、胸悶、氣短、頭暈和疲乏等導(dǎo)致心動過速性心肌病 長期房顫伴快速心室反應(yīng)增加血栓栓塞的發(fā)生率 腦卒中的主要原因，尤其是老年人成倍增加死亡率第三頁，共110頁。房顫的危害在增加房顫是一種新的流行病在發(fā)達(dá)國家占總?cè)丝诘?～1.5％（JInternMed，2001）在美國，至2050年，房顫的估計人數(shù)Atrial研究提示未來50年房顫將增至560萬（2.5倍）MayoClinic基于1980～2000年在Olmsted地區(qū)的房顫增長情況。如果保持目前的增長速度，估計至2050年將達(dá)1590萬（是2000年的3倍）由于無癥狀性房顫的存在，上述數(shù)據(jù)僅是保守估計第四頁，共110頁。未來50年房顫的估計人數(shù)第五頁，共110頁。二、發(fā)病機(jī)制－多子波學(xué)說心房基質(zhì)的不均一性，引起多子波折返激動，

要求：心房內(nèi)同時存在3個以上的微折返環(huán)。第六頁，共110頁。二、發(fā)病機(jī)制－誘發(fā)因素房顫的誘發(fā)因素：

快速發(fā)放沖動的心房病灶 房撲或房速的蛻變快速沖動第七頁，共110頁。二、發(fā)病機(jī)制發(fā)放沖動的心房局部病灶：

肺靜脈內(nèi)（90%以上） 其他部位 上腔靜脈 界嵴 冠狀靜脈竇 右心房后游離壁

Marshall韌帶靜脈Marshall韌帶第八頁，共110頁。二、發(fā)病機(jī)制發(fā)生房顫的條件：

心房（如同藍(lán)子）擴(kuò)大 能同時容納３個以上的折返環(huán)

折返環(huán)（如同蘋果）小 正常的心房能容納３個以上的小折返環(huán)第九頁，共110頁。二、發(fā)病機(jī)制－折返環(huán)的大小折返環(huán)（波長）的大小：

波長=不應(yīng)期

傳導(dǎo)速度長期房顫 心房電重構(gòu)（不應(yīng)期縮短）

折返環(huán)（蘋果）變小心房（藍(lán)子）能容納多個微折返環(huán)

第十頁，共110頁。二、發(fā)病機(jī)制－心房的大小

心房越大，易發(fā)生房顫哺類動物中 體積大者，心房大，房顫發(fā)生率高第十一頁，共110頁。二、發(fā)病機(jī)制－基因

ESC2010指南首次將遺傳因素作為房顫發(fā)生發(fā)展的新機(jī)制特發(fā)性房顫具有一定的遺傳背景ANP、PITX2、SCN5A等基因均與房顫的發(fā)生發(fā)展相關(guān)，但具體機(jī)制尚待進(jìn)一步闡明。第十二頁，共110頁。常用的房顫分類方法第十三頁，共110頁。歐洲心血管病學(xué)會（ESC）和北美起搏和電生理學(xué)會（NASPE）心律失常工作組聯(lián)合起草了國際統(tǒng)一的房顫命名和分類標(biāo)準(zhǔn)，建議采用臨床分類方法：初發(fā)房顫（initialevent）陣發(fā)性房顫（paroxysmalAF）持續(xù)性房顫（persistentAF）永久性房顫（permanentAF）

國際統(tǒng)一的房顫命名和分類第十四頁，共110頁。房顫的臨床分類法

名稱臨床特點心律失常類型

治療意義初始事件（首次發(fā)現(xiàn)的發(fā)作）有癥狀的無癥狀的發(fā)生時間不明可復(fù)發(fā)也可不復(fù)發(fā)不需要預(yù)防性抗心律失常藥物治療，除非癥狀嚴(yán)重陣發(fā)性能自行終止，<7d，最常見為<48h反復(fù)發(fā)作預(yù)防復(fù)發(fā)心率控制和必要時抗凝持續(xù)性非自限性，持續(xù)時間>7d或以前轉(zhuǎn)復(fù)的反復(fù)發(fā)作心率控制和必要時抗凝和/或轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防性抗心律失常藥物治療永久性不能終止的終止后又復(fù)發(fā)的沒有轉(zhuǎn)復(fù)愿望的確定的心率控制和必要時抗凝第十五頁，共110頁。房顫的分類(時間)第一次復(fù)發(fā)持續(xù)性電藥轉(zhuǎn)復(fù)永久性竇律自動轉(zhuǎn)復(fù)陣發(fā)性不能轉(zhuǎn)復(fù)復(fù)發(fā)竇性心律房顫第十六頁，共110頁。三、治療—策略當(dāng)前心律失常治療中最薄弱的環(huán)節(jié)三個主要策略： 恢復(fù)并維持竇性心律 控制房顫的心室率 預(yù)防血栓栓塞第十七頁，共110頁。四、恢復(fù)竇性心律是理想的治療終點之一選擇的對象：

持續(xù)性（非自行終止）陣發(fā)性房顫 經(jīng)選擇的慢性房顫攀登終點：竇性心律第十八頁，共110頁。四、恢復(fù)竇性心律－藥物治療轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律的常用藥物： 奎尼丁、普魯卡因酰胺、Ⅰc類、胺碘酮、索他洛爾 總有效率：60%左右影響藥物療效的因素

房顫持續(xù)的時間 心房的大小 心房內(nèi)血栓的形成 其他第十九頁，共110頁。四、恢復(fù)竇性心律－藥物治療其他藥物： 洋地黃、維拉帕米、硫氮卓酮、受體阻滯劑

能減慢房顫的心室反應(yīng) 但極少能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律第二十頁，共110頁。四、恢復(fù)竇性心律－藥物治療WPW伴房顫的治療： 血流動力學(xué)穩(wěn)定者，首選靜注普魯卡因酰胺

血流動力學(xué)不穩(wěn)定 體外直流電轉(zhuǎn)復(fù)第二十一頁，共110頁。四、恢復(fù)竇性心律－藥物治療藥物治療的危害性：

致心律失常作用（最大的危險性）發(fā)生的時期：

增加藥物劑量（藥物治療的滴定期）高?；颊撸?/p>

器質(zhì)性心臟病，尤其是充血性心衰

建議：住院接受藥物治療 第二十二頁，共110頁。四、恢復(fù)竇性心律－藥物治療藥物治療的優(yōu)點： 簡便易行 一次性費用少 患者易接受

應(yīng)作為當(dāng)前較實際的一線轉(zhuǎn)復(fù)治療手段第二十三頁，共110頁。四、恢復(fù)竇性心律－體外電轉(zhuǎn)復(fù)一項安全和有效的傳統(tǒng)治療方法

成功率：65%~90%

適用于：

持續(xù)性房顫伴血流動力 惡化者（一線治療） 藥物轉(zhuǎn)復(fù)失敗者150J體外電復(fù)律第二十四頁，共110頁。四、恢復(fù)竇性心律－體外電轉(zhuǎn)復(fù)禁忌證：

洋地黃中毒 低鉀血癥 急性感染或炎癥疾病 心力衰竭因需要麻醉，應(yīng)除外麻醉的禁忌癥第二十五頁，共110頁。四、恢復(fù)竇性心律－體外電轉(zhuǎn)復(fù)注意事項：恰當(dāng)?shù)目鼓委熍cR波同步放電并發(fā)癥（ 很少發(fā)生）：全身性血栓栓塞非持續(xù)性或持續(xù)性室性心律失常竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯低血壓肺水腫一過性ST段抬高第二十六頁，共110頁。消除急性血流動力學(xué)障礙改善心排血量提高患者生活質(zhì)量提高運動耐量預(yù)心動過速性心肌病減少血栓栓塞的機(jī)會不規(guī)則心律vs.規(guī)則心律心排量下降15%更明顯的二尖瓣返流五、控制心室率－重要性第二十七頁，共110頁。6040200Initial1month4months8monthsAF120AF70AF76AF70Heartrate

(bpm)30406060EF(%)ImprovedEFin80-year-oldfemalewithchronicAFbutwithimprovedratecontrolPrimaryRx:digoxinandpropranololGroganM.AmJCardiol.1992;69:1570-1573.五、控制心室率－重要性第二十八頁，共110頁。藥物鈣拮抗劑阻斷劑洋地黃非藥物希氏束消融+起搏外科迷宮手術(shù)五、控制心室率－方法第二十九頁，共110頁。五、控制心室率－藥物治療治療中的一個重要方面。即刻控制心室率的最有效方法－靜脈用藥：

不伴有WPW者， 維拉帕米、硫氮卓酮、受體阻滯劑

甲亢和交感神經(jīng)張力增高者，

受體阻滯劑最有效。

經(jīng)旁路前傳的房顫者， 應(yīng)靜脈注射普魯卡因酰胺。第三十頁，共110頁。五、控制心室率－藥物治療長期口服用藥： 首選 維拉帕米、硫氮卓酮、受體阻滯劑。 療效好于地高辛。 對充血性心衰者，首選地高辛。 部分患者需要與鈣拮抗劑和受體阻滯劑伍用。第三十一頁，共110頁。五、控制心室率－

消融阻斷或改良房室交界區(qū)對象：房顫伴快速心室率，臨床癥狀嚴(yán)重。 藥物治療無效。方法：消融阻斷或改良房室交界區(qū)， 植入永久性起搏器。第三十二頁，共110頁。五、控制心室率－消融或改良房室交界區(qū)國內(nèi)外許多醫(yī)院采用此方法有效治療頑固性快速房顫， 取得較滿意的效果。開始放電阜外醫(yī)院射頻消融房室交界區(qū)治療快速房顫心室起搏第三十三頁，共110頁。五、控制心室率－消融或改良房室交界區(qū)Wood等總結(jié)21個臨床結(jié)果： 共1181例患者（97%為特發(fā)性房顫）， 觀察19個參數(shù)，包括： 生活質(zhì)量、心室功能、運動耐量和就醫(yī)次數(shù)等。

結(jié)果：消融和心臟起搏術(shù)后 臨床結(jié)局明顯改善， 射血分?jǐn)?shù)明顯提高（P<0.001）， 年總病死率降低為6.3%， 年猝死率降低為2.0%。第三十四頁，共110頁。射頻消融阻斷AVJunction優(yōu)點使心室率減慢使心室律規(guī)則避免長期用藥(控制心室率)改善生活質(zhì)量缺點起搏依賴永久AVB,失去其它新的治療機(jī)會了第三十五頁，共110頁。房顫患者血栓栓塞危險性是竇律的5倍全美發(fā)生的腦卒中15-20%與房顫有關(guān)房顫患者每年發(fā)生腦卒中機(jī)會4.9–6.9%,發(fā)生率隨年齡而增加房顫人群死亡率加倍(與血栓有關(guān))六、預(yù)防血栓栓塞第三十六頁，共110頁。02468AFASAK58%

7–

81SPAF67%

27–

85BAATAF86%

51–

96CAFA42%

-

68–

80SPINAF79%

52–

90TOTAL68%

50–79StrokeIncidence(%)p<0.03p<0.01p<0.02p>0.2p<0.002p<0.001ControlsWarfarin背景－華發(fā)林抗凝作用薈萃研究第三十七頁，共110頁。

缺血性腦卒中發(fā)生率下降2/3

病死率下降1/3

復(fù)合終點事件下降1/2

（腦卒中、周圍動脈栓塞、死亡）由此確立了華發(fā)林抗凝治療的重要性

背景－臨床試驗的薈萃分析結(jié)果（AFASAK、SPAF、BAATAF、SPINAF、CAFA）第三十八頁，共110頁。房顫治療的策略心率控制節(jié)律控制預(yù)防血栓栓塞第三十九頁，共110頁。心率控制vs節(jié)律控制理論上節(jié)律控制應(yīng)優(yōu)于心室率控制臨床試驗AFFIRM，RACE，PIAF和STAF等研究表明，節(jié)律控制在死亡率和再住院率方面并不優(yōu)于心室率控制第四十頁，共110頁。AFFIRM(4060pts)ratevsrhythmcontrolAFFIRM–InvestigatorsNEnglJMed2002,347:1825-33第四十一頁，共110頁。兩組死亡率沒有明顯區(qū)別，但維持竇律組死亡率有增加趨勢維持竇律組住院率高于控制心室率組生活質(zhì)量兩組沒有區(qū)別考慮到死亡率和住院率及費用，控制心室率組可能更有優(yōu)勢本研究是在老年病人中進(jìn)行的，該結(jié)果是否適合年輕人尚不清楚AFFIRM(4060pts)ratevsrhythmcontrol第四十二頁，共110頁。AFFIRM和其他節(jié)律控制和心率控制的試驗結(jié)論不足以為臨床醫(yī)師的治療決策提供充分的證據(jù)第四十三頁，共110頁。心率控制優(yōu)點消除急性血流動力學(xué)障礙改善心輸血量提高生活質(zhì)量、運動耐量預(yù)防心動過速性心肌病相對簡單、便捷適合于老年、癥狀較輕或無癥狀的房顫患者（占房顫患者的60～70％）不足房顫心律不適合年輕患者癥狀明顯的患者新近發(fā)生的房顫合并心衰的患者第四十四頁，共110頁。節(jié)律控制優(yōu)點恢復(fù)正常竇性心律預(yù)防心衰減少血栓栓塞不足住院次數(shù)增加目前抗心律失常藥物的局限有效性不足：無反應(yīng)和耐藥藥物的副作用其它非藥物治療的局限導(dǎo)管消融成功率？外科手術(shù)治療適合人群有限第四十五頁，共110頁。癥狀較輕的老年房顫患者，包括合并高血壓和器質(zhì)性心臟病的老年持續(xù)性房顫患者，室率控制治療是合理的治療手段年青患者，特別是孤立性陣發(fā)性房顫患者，節(jié)律控制可能是較好的初始治療方案2006ACC/AHA/ESC房顫指南心率控制vs節(jié)律控制第四十六頁，共110頁。2006ACC/AHA/ESC房顫指南

心室率控制I類持續(xù)或永久性AF，可應(yīng)用受體阻滯劑或N-DHP-CCBs，將心室率控制到目標(biāo)范圍(B)無旁道患者，緊急狀態(tài)下靜脈使用受體阻滯劑或N-DHP-CCB減慢心室率，低血壓、心衰時要慎用(B)合并心衰的患者，無旁道者建議靜注給予洋地黃或胺碘酮(B)地高辛口服，控制靜息狀態(tài)的心率和心衰病人、左室功能障礙的房顫患者的心率(C)第四十七頁，共110頁。2006ACC/AHA/ESC房顫指南

心室率控制IIa類地高辛加用受體阻滯劑或N-DHP-CCB控制靜息和運動時心率，藥物選擇應(yīng)個體化，避免心率過慢（B）藥物控制不滿意，采取房室結(jié)或旁道消融（B）靜脈胺碘酮控制心率，用于其他方法無效或有禁忌癥者（B）AF伴經(jīng)旁路前傳患者,若血流動力學(xué)穩(wěn)定?？刹槐匦兄绷麟姀?fù)律，靜注普酰胺或依布利特轉(zhuǎn)成竇律（B）第四十八頁，共110頁。2006ACC/AHA/ESC房顫指南

房顫復(fù)律－藥物

I類氟卡胺、多非立特、普羅帕酮、依布立特推薦用于房顫的藥物轉(zhuǎn)復(fù)(A)IIa胺碘酮是藥物轉(zhuǎn)復(fù)的合理選擇(A)單次劑量的普羅帕酮或氟卡胺能安全終止院外的持續(xù)性房顫，這些患者至少一次在院內(nèi)證明上述藥物是安全的，而且沒有竇房結(jié)和房室結(jié)功能不全、束支阻滯、QT延長、Brugada綜合征或結(jié)構(gòu)性心臟病(C)當(dāng)認(rèn)為不必要馬上恢復(fù)竇性心律時，持續(xù)性或陣發(fā)性房顫患者可用胺碘酮進(jìn)行門診治療(C)第四十九頁，共110頁。2006ACC/AHA/ESC房顫指南

維持竇性心律I類治療可逆性原因(A)IIa類藥物用于維持竇律和預(yù)防心動過速性心肌病(C)孤立性AF，可用氟卡尼、心律平(B)無心臟病者或心臟微有異常，只要未校正QT<460ms，血電解質(zhì)正常，既往無III類藥物相關(guān)促心律失常，可用索他洛爾(C)對于左房不大或輕微擴(kuò)大的、有癥狀患者，可行導(dǎo)管消融預(yù)防房顫復(fù)發(fā)(C)第五十頁，共110頁。2006ACC/AHA/ESC房顫指南要點

藥物治療β阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑是控制室率的有效藥物地高辛能有效的控制靜息時的室率，可用于心力衰竭、左室功能不全和靜息生活方式的房顫患者。但單用洋地黃類藥物不推薦用于陣發(fā)性房顫患者的室率控制當(dāng)其他藥物無效或有禁忌證時，靜脈應(yīng)用胺碘酮有助于室率的控制室率控制的目標(biāo)是靜息時60～80次/分，中等程度活動時為90～115次/分第五十一頁，共110頁。2006ACC/AHA/ESC房顫指南要點

藥物治療氟卡尼、多非利特、普羅帕酮和伊布利特是藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫的I類推薦。胺碘酮和單次口服較大劑量的普羅帕酮或氟卡尼（pill-in-the-pocket）是藥物轉(zhuǎn)復(fù)的IIa類推薦。地高辛和索他洛爾在房顫轉(zhuǎn)復(fù)時可能有害，不建議應(yīng)用第五十二頁，共110頁。房顫分類－2010年ESC房顫指南房顫分為5類首發(fā)房顫；首次發(fā)現(xiàn)房顫陣發(fā)性房顫：持續(xù)時間＜48h，可以自行終止持續(xù)性房顫：持續(xù)時間＞7d持久性房顫：持續(xù)時間＞1年永久性房顫：患者已處于適應(yīng)狀態(tài)與2006版指南相比，增加了持久性房顫，分類更加細(xì)致，便于臨床管理第五十三頁，共110頁。癥狀評分－2010年ESC房顫指南指南首次推出房顫伴發(fā)癥狀的EHRA評分法：Ⅰ級，無癥狀Ⅱ級，輕微癥狀，不影響日?；顒英蠹墸Y狀嚴(yán)重，影響日?；顒英艏墸顒邮芟?，無法從事日常活動第五十四頁，共110頁。房顫治療新目標(biāo)－2010年ESC房顫指南新版指南治療的目標(biāo)，降低死亡率、再住院率、卒中提高生活質(zhì)量和活動耐量改善左心室功能與2006版指南相比，首次把降低再住院率作為房顫治療的目標(biāo)第五十五頁，共110頁。藥物轉(zhuǎn)律－2010年ESC房顫指南新版指南推薦以下藥物作為轉(zhuǎn)律的首選藥物(Ⅰ類適應(yīng)證)：氟卡尼(2mg/kg，＞10min靜脈推注)普羅帕酮(2mg/kg,10～20min靜脈推注)伊布利特(1mg/kg，＞10min靜脈推注)胺碘酮決奈達(dá)龍索他洛爾第五十六頁，共110頁。藥物轉(zhuǎn)律－2010年ESC房顫指南對于急性期轉(zhuǎn)律治療具體選擇如下：無器質(zhì)性心臟病首選氟卡尼和普羅帕酮(Ⅰ，A)如果有器質(zhì)性心臟病，則首選胺碘酮(Ⅰ，A)對于無明顯器質(zhì)性心臟病房顫，大劑量氟卡尼和普羅帕酮頓服是有效、安全的(Ⅱa，B)有器質(zhì)性心臟病，但無低血壓的患者，可以選擇伊布利特(Ⅱa，A)第五十七頁，共110頁。決奈達(dá)?。悍款澦幬镏委煹男孪Ｍ?/p>

2010年ESC房顫指南決奈達(dá)隆在控制房顫心室率、維持竇律、預(yù)防房顫再發(fā)、降低房顫患者的再入院率和死亡率等方面療效明顯，且其甲狀腺、眼或肺毒性及尖端扭轉(zhuǎn)型室速等不良反應(yīng)相對罕見新指南推薦決奈達(dá)隆為房顫節(jié)律控制的ⅠA類用藥，適用于合并急性冠脈綜合征、慢性穩(wěn)定性心絞痛、高血壓性心臟病和心功能Ⅰ~Ⅱ級的房顫患者對于NYHAⅢ~Ⅳ級或不穩(wěn)定的NYHAⅡ級房顫患者，不宜服用決奈達(dá)隆第五十八頁，共110頁。決奈達(dá)隆的特點III類抗心律失常藥物胺碘酮相似，但不含碘

（沒有甲狀腺毒性）Dronedarone(MW=593)OOON(CH2)3C4H9C4H9C4H9CH3SO2NH第五十九頁，共110頁。ATHENA研究顯示決奈達(dá)隆顯著降低心血管疾病住院率或死亡率的復(fù)合終點達(dá)24％*Standardtherapymayhaveincludedratecontrolagents(beta-blockers,and/orCa-antagonistand/ordigoxin)and/oranti-thrombotictherapy(Vit.Kantagonistsand/oraspirinandotherantiplateletstherapy)and/orothercardiovascularagentssuchasACEIs/ARBsandstatins.Meanfollow-up21±5months.Months01020405030CumulativeIncidence(%)6121824300Placeboontopofstandardtherapy*DR400mgbidontopofstandardtherapy*HR=0.76p<0.001Placebo23271858162510723853DR400mgbid23011963177611774032Patientsatrisk:HohnloserSHetal.NEnglJMed2009;360:668-78.24%P=2x10-8第六十頁，共110頁。ANDROMEDA:在嚴(yán)重心衰及左室收縮功能受損的患者中應(yīng)用決奈達(dá)隆可使早期死亡率升高

CumulativeIncidence03060120150180210Time

(days)0.00.10.20.30.40.50.60.70.890240決奈達(dá)隆400mgbid安慰劑

AnalysisuptoJanuary16th2003Placebo(n=317)

Dronedarone800mg(n=310)12Numberofpatientswhodied25Relativerisk(relativetoplacebo)2.395%CI[1.071;4.247]Logrankpvalue0.02717第六十一頁，共110頁。決奈達(dá)隆的臨床試驗EURIDIS、ADONIS及DAFNE等研究表明，決奈達(dá)隆在控制房顫心室率、維持竇律、預(yù)防房顫復(fù)發(fā)、降低房顫患者的住院率及死亡率等有顯效。其顯著的優(yōu)勢在于其安全性，但其總體療效劣于胺碘酮在直接對比決奈達(dá)隆和胺碘酮的DIONYSOS研究中，決奈達(dá)隆的房顫復(fù)發(fā)率明顯高于胺碘酮組(63.5對42.0%)，盡管決奈達(dá)隆的副反應(yīng)發(fā)生率較低第六十二頁，共110頁。心室率控制－2010年ESC房顫指南對于心率控制，基于近期公布的RACEⅡ研究，新指南建議，采用寬松的心率控制策略是合理的藥物選擇包括β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑和地高辛等第六十三頁，共110頁。RACEII

永久房顫控制心率的有效性研究隨機(jī)分組寬松控制心率組：靜息心率控制在<110bpm嚴(yán)格控制心率組：靜息心率控制在<80bpm，活動心率控制在<110bpmRACEII研究顯示：寬松心率組不差于嚴(yán)格控制心率組房顫癥狀及藥物不良反應(yīng)在兩組同樣存在一級復(fù)合終點無差別，而且寬松控制心率組更易達(dá)標(biāo)RACEII啟示：不必激進(jìn)地控制房顫患者的心室率第六十四頁，共110頁。心室率控制－2010年ESC房顫指南新版指南中將心室率控制定義嚴(yán)格心室率控制：靜息時在60～80次/min，運動時＜115次/min寬松心室率控制：靜息時＜110次/min應(yīng)用EHRA選擇嚴(yán)格或?qū)捤傻男氖衣士刂?～2分的患者：寬松心室率控制3～4分的患者：嚴(yán)格心室率控制第六十五頁，共110頁。心室率控制－2010年ESC房顫指南I類適應(yīng)證對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者可使用口服β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者則首選靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑及非二氫砒啶類鈣拮抗劑對于伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定及嚴(yán)重心力衰竭的患者，應(yīng)當(dāng)選擇胺碘酮作為控制心室率的一線用藥，只有當(dāng)心室率控制不佳時才考慮加用地高辛第六十六頁，共110頁。房顫上游治療－2010年ESC房顫指南一級預(yù)防ACEI及ARB類藥物僅僅應(yīng)用于伴有高血壓或心力衰竭患者，預(yù)防新發(fā)房顫(Ⅱa類適應(yīng)證)他汀類藥物應(yīng)用于器質(zhì)性心臟病尤其是心力衰竭患者，預(yù)防新發(fā)房顫對于不伴有其他心血管疾病的房顫患者不應(yīng)用該類藥物二級預(yù)防對于復(fù)發(fā)或正接受抗心律失常藥物治療的房顫患者，應(yīng)該使用ACEI或ARB類藥物(Ⅱb類適應(yīng)證)第六十七頁，共110頁。房顫的上游治療－為什么？傳統(tǒng)的抗心律失常藥物不足效率低，副作用大，致心律失常作用和心外副作用房顫發(fā)生心房重構(gòu)房顫藥物治療不能有效維持竇律的原因可能在于炎癥和纖維化引起的結(jié)構(gòu)性心房重構(gòu)上游治療因干預(yù)結(jié)構(gòu)重構(gòu)而有可能有效維持竇律第六十八頁，共110頁。何為上游治療？上游治療是治療房顫的非離子通道靶點新型藥物治療策略減少心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)、肥大、擴(kuò)張、炎癥、纖維化、氧化應(yīng)激、內(nèi)皮撕裂，彈力膜斷裂、基質(zhì)分泌、肌纖維母細(xì)胞生成和凋亡，并可能幫助改善房顫持續(xù)狀態(tài)的基質(zhì)(1,2)第六十九頁，共110頁。上游治療包括哪些？上游治療包括：調(diào)節(jié)非離子電流靶點的藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI血管緊張素受體阻斷劑ARB他汀類魚油其他第七十頁，共110頁。上游治療包括哪些？上游治療包括：調(diào)節(jié)非離子電流靶點的藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI血管緊張素受體阻斷劑ARB他汀類魚油其他第七十一頁，共110頁。上游治療的作用房顫的一級預(yù)防，降低房顫新發(fā)率有３項薈萃分析表明，ＡＣＥＩ／ＡＲＢ能夠減少房顫發(fā)生約３０－４５％ＡＣＥＩ／ＡＲＢ這些益處可能與左室收縮功能減低的改善有關(guān)，因為在心衰不明顯的病人減少房顫發(fā)生的作用不明顯房顫的二級預(yù)防，降低房顫的復(fù)發(fā)率研究表明，陣發(fā)性房顫患者同時加用普伐他汀和依那普利聯(lián)合抗心律失常藥物在維持竇律上更為有效第七十二頁，共110頁。炎癥牽拉↑血管緊張素IICa2+

過載房顫發(fā)作纖維化ERP縮短PV觸發(fā)因素傳導(dǎo)減慢多個折返房顫維持血管緊張素與房顫ACE-I/ARB第七十三頁，共110頁。ACTIVE

I－研究目的研究目的：評價厄貝沙坦150-300mg/d對房顫患者預(yù)防血管事件的作用入組標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓大于等于110mmHg并且沒有明確應(yīng)用ARB的指征所有病人已經(jīng)入組ACTIVEＡ或者ACTIVEＷ研究，但未用ACEI有高危血管事件的證據(jù)第七十四頁，共110頁。ACTIVE

I－研究方法共入組9016例房顫患者，35個國家參與了此項研究，平均隨訪4年是迄今最大規(guī)模的應(yīng)用ACEI／ARB進(jìn)行的有關(guān)房顫的研究在ACTIVE

A和ACTIVEW的基礎(chǔ)上應(yīng)用厄貝沙坦每日150-300mg與安慰劑對照進(jìn)行的研究，隨訪接近４年第七十五頁，共110頁。ACTIVE

I－研究結(jié)果研究終點一級復(fù)合終點：中風(fēng)／心肌梗死／其他血管事件死亡二級復(fù)合終點：中風(fēng)／心肌梗死／其他血管事件死亡／因心衰而住院研究結(jié)果一級復(fù)合終點即中風(fēng)／心肌梗死／其他血管事件死亡與安慰劑對照沒有統(tǒng)計學(xué)差異（ｐ=0.1222）二級復(fù)合終點與安慰劑對照明顯降低（ｐ=0.015），病人因心衰而住院減少14%第七十六頁，共110頁。

厄貝沙坦對房顫合并高血壓患者的心腦保護(hù)作用顯著降低心衰住院風(fēng)險14%（P=0.018）降低卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和非中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）栓塞復(fù)合終點13%（P=0.024）減少11%的心腦血管事件復(fù)發(fā)（P=0.016）減少患者心血管病住院次數(shù)（P=0.003）及天數(shù)（P<0.001）患者對厄貝沙坦耐受性良好，其安全性與安慰劑相似

ACTIVE

I－研究結(jié)果第七十七頁，共110頁。ACTIVE

I－研究結(jié)果第七十八頁，共110頁。ACTIVE

I－研究結(jié)果第七十九頁，共110頁。ACTIVE

I－研究結(jié)果第八十頁，共110頁。患者在充分抗凝或抗血小板治療以及血壓控制良好的基礎(chǔ)上，加用厄貝沙坦仍顯著降低心腦血管事件風(fēng)險心衰住院風(fēng)險降低14%卒中、TIA和非CNS栓塞復(fù)合終點降低13%心腦血管事件復(fù)發(fā)降低11％患者因心血管病住院次數(shù)和天數(shù)減少房顫防治的優(yōu)化策略應(yīng)多途徑、全方位綜合管理ACTIVE

I－研究結(jié)論第八十一頁，共110頁。上游治療包括哪些？上游治療包括：調(diào)節(jié)非離子電流靶點的藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI血管緊張素受體阻斷劑ARB他汀類魚油其他第八十二頁，共110頁。他汀類藥物預(yù)防房顫

他汀類藥物通過阻斷肝臟膽固醇合成，并促進(jìn)肝細(xì)胞表面LDL-C受體的表達(dá)，可有效降低LDL-C，同時減少臨床心血管事件的患病率和病死率除降脂作用外，他汀類藥物對內(nèi)皮、心肌功能、氧化應(yīng)激、斑塊穩(wěn)定、炎癥及血栓形成都有著直接的作用第八十三頁，共110頁。他汀類藥物預(yù)防房顫的可能機(jī)制改善內(nèi)皮功能：內(nèi)皮功能損傷是房顫原因之一抗炎作用：炎癥是影響房顫發(fā)生的重要因素抗氧化作用：氧化應(yīng)激損傷房顫的發(fā)生機(jī)制之一神經(jīng)激素調(diào)節(jié)：神經(jīng)體液機(jī)制的參與可能會影響房顫的發(fā)生率研究表明，他汀類藥物可以減少神經(jīng)激素的活性，當(dāng)同時使用AT-1受體拮抗劑可以聯(lián)合抗氧化、抗炎癥及抗纖維化進(jìn)程第八十四頁，共110頁。Advancent注冊研究前瞻性、縱向、多中心、觀察性注冊研究對25268例注冊登記的左心室收縮功能減退患者進(jìn)行亞組分析平均年齡66歲，平均左室射血分?jǐn)?shù)31%71.8%患者有高脂血癥，其中66.8%接受了調(diào)脂藥物的治療接受調(diào)脂治療患者中，92%服用他汀類藥物，98%服用他汀和（或）貝特類藥物第八十五頁，共110頁。Advancent注冊研究－結(jié)果調(diào)脂藥物治療可以顯著降低患者的房顫發(fā)病率并且其療效與治療前患者的血脂水平無關(guān)接受及未接受調(diào)脂藥物治療的高脂血癥患者房顫發(fā)病率分別為25.1%及32.6%（P<0.001）調(diào)脂藥物對左心室收縮功能障礙出現(xiàn)房顫風(fēng)險的作用，是獨立于降脂之外的效應(yīng)第八十六頁，共110頁。Tieleman的研究研究方法9200例心臟超聲數(shù)據(jù)，1382例有較高的房顫危險性左房>40mm，左室室壁厚度>10mm其中218例患者使用他汀類治療，449例作為對照心電圖記錄有無房顫發(fā)作研究結(jié)果他汀類藥物能降低左房擴(kuò)大和左室肥厚患者的房顫發(fā)生率，年齡超過65歲的患者尤其明顯（P<0.001）第八十七頁，共110頁。ARMYDA-3研究ARMYDA-3研究：atorvastatinforreductionofmyocardialdysrhythmiaaftercardiacsurgery是近期進(jìn)行的比較有力的他汀類藥物對房顫預(yù)防作用的研究首次顯示他汀類藥物降低心臟手術(shù)后心血管事件危險的研究第八十八頁，共110頁。ARMYDA-3－研究方法入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前無AF及他汀類治療史、擬行心臟手術(shù)的患者200例，隨機(jī)分組阿托伐他汀組－101例安慰劑組－99例藥物治療：所有患者均于術(shù)前1周（7日）開始服用阿托伐他汀每天40mg或安慰劑試驗終點：房顫發(fā)生第八十九頁，共110頁。ARMYDA-3－研究結(jié)果與安慰劑比較，阿托伐他汀組術(shù)后房顫發(fā)生率明顯下降（35%vs.57%，P=0.003），阿托伐他汀治療使發(fā)生房顫的風(fēng)險降低61%（P=0.017）阿托伐他汀聯(lián)合β受體阻滯劑治療可使發(fā)生房顫的風(fēng)險降低90%（P<0.0001），提示他汀與β受體阻滯劑存在協(xié)同作用第九十頁，共110頁。理論上他汀類藥物通過抗炎、抗氧化、改善內(nèi)皮功能和神經(jīng)激素調(diào)節(jié)等作用影響心臟的電生理、結(jié)構(gòu)、自主神經(jīng)功能及代謝過程，改善心臟基質(zhì)，從而消除心律失常產(chǎn)生的基礎(chǔ)，預(yù)防房顫發(fā)生臨床研究他汀類藥物可以減少心臟外科手術(shù)后以及心功能不全患者的房顫發(fā)生率及房顫復(fù)律后的復(fù)發(fā)率，具有較高的安全性他汀類藥物預(yù)防房顫的小結(jié)第九十一頁，共110頁。房顫的一級預(yù)防－2010ESC指南IIa類ARB及ACEI類藥物應(yīng)用于心力衰竭和左室射血分?jǐn)?shù)減低的患者，預(yù)防房顫新發(fā)ARB及ACEI類藥物應(yīng)用于高血壓，尤其是左室肥厚的患者，預(yù)防房顫新發(fā)他汀類藥物應(yīng)用于搭橋術(shù)后（伴或不伴瓣膜手術(shù)）患者，預(yù)防房顫新發(fā)IIb類他汀類藥物應(yīng)用于器質(zhì)性心臟病尤其是心力衰竭患者，預(yù)防房顫新發(fā)III類ARB/ACEI和他汀類藥物不建議用于沒有器質(zhì)性心臟病患者房顫的一級預(yù)防第九十二頁，共110頁。房顫的二級預(yù)防－2010ESC指南IIb類房顫復(fù)發(fā)的患者在進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù)和接受抗心律失常藥物治療前，可考慮ARB/ACEI治療無明顯器質(zhì)性心臟病的陣發(fā)性房顫或持續(xù)性房顫患者，若有使用ARB/ACEI的其他適應(yīng)證（如高血壓），那么此類藥物對于預(yù)防房顫復(fù)發(fā)可能有幫助第九十三頁，共110頁。2011年房顫指南2010年10月公布?xì)W洲心臟病學(xué)會（ESC）房顫指南2010年12月20日，美國心臟病學(xué)院基金會（ACCF）、美國心臟學(xué)會（AHA）和美國心律學(xué)會（HRS）聯(lián)合公布了2011版房顫患者處理指南在2006版指南的基礎(chǔ)上，新指南對心率控制治療、抗心律失常新藥、經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療以及抗栓治療等方面給出了新建議與ESC房顫指南相比，美國房顫處理指南更注重于對新藥、新器械的推崇，而前者強(qiáng)調(diào)對房顫進(jìn)行分型、并首次出臺癥狀評估標(biāo)準(zhǔn)，更凸顯人性化的一面第九十四頁，共110頁。心室率控制－2011年美國房顫指南推薦寬松心率控制

2011版指南明確指出，對于左心室功能穩(wěn)定（左室射血分?jǐn)?shù)>40%）的持續(xù)性房顫患者，與目標(biāo)靜息心率<110次/分的寬松治療策略相比，目標(biāo)靜息心率<80次/分或6分鐘步行試驗中心率<110次/分的嚴(yán)格心率控制策略無益（Ⅲ，B）第九十五頁，共110頁。決奈達(dá)隆預(yù)防房顫復(fù)發(fā)

2011年美國房顫指南新指南指出，對于陣發(fā)性房顫患者或持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)復(fù)后的患者，決奈達(dá)隆可降低心血管事件導(dǎo)致的住院率（Ⅱa，B）然而，決奈達(dá)隆禁用于NYHAⅣ級心衰患者或既往4周內(nèi)失代償性心衰急性發(fā)作的患者，尤其在患者伴左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低（LVEF≤35%）時更不應(yīng)使用（Ⅲ，B）指南編寫組主席、美國威斯康星心臟病醫(yī)院LSamuelWann教授認(rèn)為：決奈達(dá)隆被證實比胺碘酮更安全，但在處理房顫上療效稍遜一籌第九十六頁，共110頁。預(yù)防血栓栓塞－2011年美國房顫指南對不適合華法林抗凝的房顫患者，氯吡格雷＋阿司匹林能降低主要血栓事件。（推薦：IIb,證據(jù)水平：B）

ACTIVE-W：比較高危（>2個危