醫(yī)保專業(yè)知識培訓課件匯報人：XX目錄01醫(yī)?；A知識02醫(yī)?；疬\作03醫(yī)保服務提供者04醫(yī)保參保與報銷05醫(yī)保信息化建設06醫(yī)保政策的未來趨勢醫(yī)保基礎知識01醫(yī)保制度概述醫(yī)保是減輕疾病經濟負擔的制度醫(yī)保定義功能覆蓋疾病治療及部分預防服務醫(yī)保覆蓋范圍醫(yī)保體系構成基本+補充+大病+救助多層次保障醫(yī)保政策解讀連續(xù)參保提高大病保險支付限額。參保激勵政策在職職工單位繳費全計入統(tǒng)籌基金。個人賬戶改革醫(yī)保覆蓋范圍含常見、慢性、重大疾病等疾病報銷范圍覆蓋門診、住院等醫(yī)療費用門診住院項目醫(yī)?；疬\作02基金籌集與管理現(xiàn)收現(xiàn)付積累混合籌集模式合法獨立公正高效管理原則基金支付流程醫(yī)院提供治療費用清單。開立費用清單01醫(yī)院提交清單至醫(yī)保機構審核。提交并審核清單02風險控制與監(jiān)管按年度編制醫(yī)保基金收支預算，確保收支平衡?？茖W編制預算實施大數(shù)據(jù)動態(tài)智能監(jiān)管，嚴查欺詐騙保行為。強化監(jiān)管方式醫(yī)保服務提供者03醫(yī)療機構角色醫(yī)療機構作為醫(yī)保服務核心，提供疾病診斷與治療服務。診療服務提供醫(yī)療機構需嚴格遵守醫(yī)保政策，確?；颊吆弦?guī)享受醫(yī)保待遇。醫(yī)保政策執(zhí)行藥品供應管理嚴格審核資質，確保藥品質量與供應穩(wěn)定供應商管理建立預警機制，保障藥品充足避免斷貨庫存管理服務提供標準01定點機構要求須經審定并簽合同02服務行為規(guī)范熱情文明，專業(yè)高效醫(yī)保參保與報銷04參保流程與要求年齡、職業(yè)符合條件參保要求登記申請，審核資格參保流程報銷流程與條件報銷流程提交材料，審核通過報銷條件符合醫(yī)保范圍，費用達標異常處理與案例分析串換藥品騙保藥店違規(guī)案例責令改正、追回資金、暫停結算違規(guī)處理措施醫(yī)保信息化建設05信息系統(tǒng)架構采用分布式設計，提升系統(tǒng)處理能力和靈活性。分布式云架構封裝核心服務，實現(xiàn)云產品解耦，增強系統(tǒng)適配性。HSAF框架應用電子醫(yī)?？☉秒娮俞t(yī)?？▽崿F(xiàn)線上掛號、繳費，減少排隊，提升就醫(yī)效率。便捷就醫(yī)服務促進醫(yī)保數(shù)據(jù)共享，方便跨地區(qū)醫(yī)保結算，提升醫(yī)保服務便捷性。醫(yī)保信息互通數(shù)據(jù)安全與隱私保護數(shù)據(jù)加密技術采用加密手段保護醫(yī)保數(shù)據(jù)安全隱私保護框架構建隱私保護框架，確保信息合規(guī)使用醫(yī)保政策的未來趨勢06政策改革方向商保目錄設立設立商保目錄，支持高價值創(chuàng)新藥。支付機制優(yōu)化優(yōu)化醫(yī)保支付機制，推動醫(yī)藥機構健康發(fā)展。醫(yī)保與醫(yī)療協(xié)同醫(yī)保與醫(yī)療政策將更緊密協(xié)同，優(yōu)化資源配置，提升服務效率。政策協(xié)同推進推動醫(yī)保與醫(yī)療服務一體化，實現(xiàn)就醫(yī)結算便捷，增強群眾獲得感。服務一體化面臨的挑戰(zhàn)與機遇01