水下作業(yè)醫(yī)療個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，38歲，職業(yè)為水下管道維修潛水員，從事水下作業(yè)10年。2025年6月20日在水下25米處進行管道維修作業(yè)時，突發(fā)右側(cè)大腿被墜落石塊砸傷，同時出現(xiàn)呼吸困難、胸悶等癥狀，被同事緊急救上岸后，于當(dāng)日10:15送往我院急診科就診，隨后收入創(chuàng)傷外科病房。（二）健康史評估既往史：平素體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、輸血史，無藥物及食物過敏史。按國家規(guī)定每年進行潛水員體檢，均未發(fā)現(xiàn)明顯異?！，F(xiàn)病史：患者于入院前1小時在水下25米作業(yè)時，被墜落石塊砸中右側(cè)大腿，當(dāng)即感右側(cè)大腿劇烈疼痛，活動受限，同時出現(xiàn)呼吸困難、胸悶，伴有輕微頭痛，無惡心、嘔吐，無咯血。被救上岸后，上述癥狀未緩解，遂緊急送醫(yī)。個人史：吸煙史15年，每日吸煙約10支；偶有飲酒，每次飲酒量約50ml。平時飲食不規(guī)律，喜食辛辣刺激性食物。水下作業(yè)時均按規(guī)定佩戴潛水裝備，但近期因天氣炎熱，有時會擅自減少裝備穿戴。（三）身體評估一般狀況：體溫36.8℃，脈搏102次/分，呼吸24次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度92%（未吸氧狀態(tài)下）?；颊呱裰厩宄?，表情痛苦，急性病容，被迫體位。?？茩z查：右側(cè)大腿中段腫脹明顯，局部皮膚青紫，可觸及骨擦感，壓痛顯著，髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)活動受限。胸廓對稱，呼吸動度減弱，雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音。心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。（四）輔助檢查影像學(xué)檢查：右側(cè)股骨正側(cè)位X線片示右側(cè)股骨中段粉碎性骨折。胸部CT示雙肺散在斑片狀模糊影，考慮肺挫傷可能。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞比例82%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.2g/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。動脈血氣分析（未吸氧）：pH7.32，PaO?65mmHg，PaCO?48mmHg，HCO??22mmol/L。（五）心理社會評估患者因突發(fā)意外受傷，擔(dān)心病情恢復(fù)情況及后續(xù)工作能力，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，對治療和護理存在一定顧慮。家屬對患者病情十分擔(dān)憂，積極配合治療護理工作，家庭經(jīng)濟狀況良好，能承擔(dān)治療費用。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛與右側(cè)股骨骨折及軟組織損傷有關(guān)?；颊哂覀?cè)大腿疼痛劇烈，視覺模擬評分（VAS）為8分，表情痛苦，活動時疼痛加劇。（二）氣體交換受損與肺挫傷導(dǎo)致肺通氣和換氣功能障礙有關(guān)。患者呼吸急促，呼吸頻率24次/分，血氧飽和度92%（未吸氧），動脈血氣分析示PaO?65mmHg，PaCO?48mmHg。（三）軀體移動障礙與右側(cè)股骨骨折、疼痛及治療限制有關(guān)?；颊哂覀?cè)大腿活動受限，無法自主翻身、坐起及行走。（四）焦慮與擔(dān)心病情恢復(fù)、預(yù)后及工作能力有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)為情緒緊張、失眠，頻繁向醫(yī)護人員詢問病情。（五）潛在并發(fā)癥深靜脈血栓形成：與創(chuàng)傷、臥床制動有關(guān)?；颊叽嬖诠钦蹌?chuàng)傷，需長期臥床，血液黏稠度可能增加，易發(fā)生深靜脈血栓。傷口感染：與開放性損傷（若有）、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。若傷口處理不當(dāng)或患者抵抗力下降，可能引發(fā)感染。壓瘡：與長期臥床、活動受限、局部皮膚受壓有關(guān)?；颊弑黄润w位，局部皮膚長期受壓，血液循環(huán)不暢，易發(fā)生壓瘡。三、護理計劃與目標(biāo)（一）針對急性疼痛護理計劃：評估疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，采取非藥物止痛措施，觀察止痛效果及不良反應(yīng)。目標(biāo)：入院24小時內(nèi)將患者VAS評分降至4分以下；出院前患者疼痛得到有效控制，不影響休息和睡眠。（二）針對氣體交換受損護理計劃：給予氧氣吸入，監(jiān)測血氧飽和度和動脈血氣分析，保持呼吸道通暢，協(xié)助患者有效咳嗽排痰，遵醫(yī)囑使用藥物改善肺功能。目標(biāo)：24小時內(nèi)患者血氧飽和度維持在95%以上；72小時內(nèi)動脈血氣分析指標(biāo)恢復(fù)正常；住院期間患者呼吸平穩(wěn)，無呼吸困難加重情況。（三）針對軀體移動障礙護理計劃：協(xié)助患者保持舒適體位，指導(dǎo)并協(xié)助進行適當(dāng)?shù)闹w活動，預(yù)防并發(fā)癥，待病情穩(wěn)定后逐步進行康復(fù)訓(xùn)練。目標(biāo)：住院期間患者無因移動障礙導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后2周患者可在輔助下進行床上翻身、坐起等活動；出院前患者可借助助行器進行短距離行走。（四）針對焦慮護理計劃：與患者及家屬建立良好溝通，傾聽患者訴說，給予心理疏導(dǎo)和安慰，介紹病情及治療方案，增強患者信心。目標(biāo)：3天內(nèi)患者焦慮情緒有所緩解，能配合治療和護理；出院前患者能以較積極的心態(tài)面對疾病和康復(fù)過程。（五）針對潛在并發(fā)癥深靜脈血栓形成：護理計劃為評估患者發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險，指導(dǎo)患者進行踝泵運動等，遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，觀察下肢腫脹、疼痛等情況。目標(biāo)：住院期間患者不發(fā)生深靜脈血栓。傷口感染：護理計劃為嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，定期換藥，觀察傷口愈合情況，監(jiān)測體溫及血常規(guī)變化。目標(biāo)：術(shù)后傷口一期愈合，無感染跡象。壓瘡：護理計劃為定時協(xié)助患者翻身，保持皮膚清潔干燥，使用防壓瘡墊，加強營養(yǎng)支持。目標(biāo)：住院期間患者不發(fā)生壓瘡。四、護理過程與干預(yù)措施（一）急性疼痛的護理疼痛評估：入院后每4小時評估患者疼痛程度，采用VAS評分法，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多注射液100mg肌內(nèi)注射，每12小時一次。用藥后30分鐘評估止痛效果，觀察患者有無頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)?；颊呤状斡盟幒?0分鐘，VAS評分降至5分，無明顯不良反應(yīng)。非藥物止痛：協(xié)助患者取舒適體位，避免右側(cè)大腿受壓。采用冷敷的方法減輕局部腫脹和疼痛，每次冷敷20分鐘，每日3次。指導(dǎo)患者進行深呼吸、聽音樂等放松訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。（二）氣體交換受損的護理氧療護理：給予患者鼻導(dǎo)管吸氧，流量為3L/min，密切監(jiān)測血氧飽和度，維持在95%以上。每8小時復(fù)查動脈血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整吸氧流量。入院后6小時，患者血氧飽和度升至96%，動脈血氣分析示pH7.35，PaO?75mmHg，PaCO?45mmHg。保持呼吸道通暢：指導(dǎo)患者有效咳嗽排痰，協(xié)助翻身、叩背，每日3次。必要時給予霧化吸入治療，使用生理鹽水20ml加布地奈德混懸液2mg，每日2次，以稀釋痰液，促進排出。病情觀察：密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難程度，觀察口唇、甲床有無發(fā)紺。監(jiān)測體溫變化，警惕肺部感染的發(fā)生。（三）軀體移動障礙的護理體位護理：協(xié)助患者取平臥位，在右側(cè)大腿下方墊軟枕，使髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)處于輕度屈曲位，以減輕疼痛和腫脹。每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時保持肢體軸線一致，避免扭曲，防止骨折移位。肢體活動：指導(dǎo)患者進行左側(cè)肢體及右側(cè)未受傷肢體的主動活動，如踝關(guān)節(jié)屈伸、膝關(guān)節(jié)屈伸等，每日3次，每次15分鐘。協(xié)助患者進行右側(cè)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的被動活動，動作輕柔，避免疼痛加劇，每日2次，每次10分鐘?？祻?fù)訓(xùn)練：術(shù)后第1天，指導(dǎo)患者進行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，每次收縮保持10秒，放松5秒，每組10次，每日3組。術(shù)后1周，在醫(yī)生指導(dǎo)下借助CPM機進行右側(cè)膝關(guān)節(jié)被動活動，逐漸增加活動范圍。（四）焦慮的護理心理疏導(dǎo)：主動與患者溝通，耐心傾聽其內(nèi)心感受，了解焦慮的原因。向患者及家屬詳細介紹病情、治療方案及預(yù)后情況，用成功案例鼓勵患者，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。環(huán)境營造：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，減少不必要的干擾。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持。睡眠護理：評估患者睡眠情況，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如艾司唑侖片1mg口服，每晚一次。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免情緒激動和劇烈活動。（五）潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護理深靜脈血栓形成的預(yù)防：評估患者為深靜脈血栓形成中風(fēng)險，遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射，每日一次。指導(dǎo)患者進行踝泵運動，每小時10次，促進下肢血液循環(huán)。觀察下肢皮膚溫度、顏色、腫脹程度及有無疼痛，每日測量雙下肢周徑，若發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。傷口感染的預(yù)防：術(shù)后保持傷口敷料清潔干燥，如有滲血、滲液及時更換。嚴(yán)格執(zhí)行無菌換藥操作，換藥時觀察傷口有無紅腫、滲液、膿性分泌物等感染跡象。監(jiān)測體溫變化，每日4次，若體溫超過38.5℃，及時查找原因并處理。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，如頭孢呋辛鈉注射液1.5g靜脈滴注，每12小時一次。壓瘡的預(yù)防：使用防壓瘡氣墊床，每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。保持皮膚清潔干燥，及時更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?。加強營養(yǎng)支持，給予高蛋白、高維生素飲食，必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)補充，增強機體抵抗力。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）急性疼痛護理效果入院后24小時，患者VAS評分降至3分，疼痛得到有效緩解，睡眠質(zhì)量明顯改善。出院前評估，患者VAS評分維持在2分以下，未出現(xiàn)明顯疼痛不適。（二）氣體交換受損護理效果入院后24小時，患者血氧飽和度持續(xù)維持在95%以上，呼吸頻率降至20次/分。72小時后復(fù)查動脈血氣分析：pH7.38，PaO?85mmHg，PaCO?42mmHg，各項指標(biāo)恢復(fù)正常。住院期間患者呼吸平穩(wěn)，未出現(xiàn)呼吸困難加重情況。（三）軀體移動障礙護理效果住院期間患者未發(fā)生因移動障礙導(dǎo)致的并發(fā)癥。術(shù)后2周，患者可在輔助下進行床上翻身、坐起等活動。出院前，患者可借助助行器進行短距離行走，肢體活動能力逐步恢復(fù)。（四）焦慮護理效果3天后患者焦慮情緒明顯緩解，能主動配合治療和護理。出院前，患者對病情恢復(fù)有了較清晰的認(rèn)識，能以積極的心態(tài)面對疾病和康復(fù)過程，睡眠質(zhì)量良好。（五）潛在并發(fā)癥預(yù)防效果住院期間患者未發(fā)生深靜脈血栓、傷口感染及壓瘡等并發(fā)癥。下肢周徑測量結(jié)果顯示雙下肢周徑無明顯差異；傷口愈合良好，無紅腫、滲液等感染跡象；皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。六、護理反思與改進（一）護理過程中的亮點疼痛管理方面，采用藥物與非藥物相結(jié)合的方法，能快速有效緩解患者疼痛，提高患者舒適度。對潛在并發(fā)癥的預(yù)防措施到位，通過密切觀察、早期干預(yù)，有效避免了深靜脈血栓、傷口感染及壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。心理護理及時有效，能根據(jù)患者的心理狀態(tài)進行針對性的疏導(dǎo)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（二）存在的問題與不足在康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)方面，部分患者家屬對訓(xùn)練方法掌握不夠熟練，導(dǎo)致患者在家中訓(xùn)練時效果不佳。與患者溝通時，有時未能充分考慮患者的文化程度和理解能力，導(dǎo)致部分護理知識傳達不夠清晰。對患者的飲食指導(dǎo)不夠具體，患者及家屬對飲食的重要性認(rèn)識不足，飲食調(diào)理不夠合理。（三）改進措施加強對患者家屬的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，采用示范、講解、視頻教學(xué)等多種方式，確保家屬能熟練掌握訓(xùn)練方法，并定期回訪，了解患者在家中訓(xùn)練情況，及時調(diào)整訓(xùn)練