護理專業(yè)大病歷書寫范文患者基本信息姓名：張三性別：男年齡：45歲民族：漢族職業(yè)：工人婚姻狀況：已婚住址：XX市XX區(qū)XX路XX號入院日期：2023年3月15日出院日期：2023年4月10日入院診斷：慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）主訴患者自訴：反復(fù)腰痛、乏力、惡心、嘔吐2年余，加重伴呼吸困難、下肢水腫1個月?，F(xiàn)病史患者于2年前無明顯誘因出現(xiàn)腰部酸痛，伴有乏力、惡心、嘔吐，未予以重視。近1個月來，患者上述癥狀加重，出現(xiàn)呼吸困難、下肢水腫，于2023年3月15日就診于我院。門診以“慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）”收入腎內(nèi)科。既往史患者既往體健，無手術(shù)、外傷史，無傳染病史，無藥物、食物過敏史。個人史患者出生地XX市，無疫區(qū)居住史，無吸煙、飲酒史。家族史父母健在，無家族遺傳病史。體格檢查體溫：36.5℃，脈搏：88次/分，呼吸：20次/分，血壓：120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、瘀點、瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部：無畸形，頭發(fā)稀疏。眼：雙眼視力正常，無結(jié)膜充血、分泌物。耳：無耳鳴、耳聾。鼻：無鼻塞、流涕。口：口腔黏膜無潰瘍，無異味。頸：無抵抗，無頸靜脈怒張。胸部：呼吸音粗，雙肺未聞及干濕性啰音。心臟：心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音正常。脊柱四肢：無畸形，活動自如。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)4.5×10^9/L，紅細胞計數(shù)2.0×10^12/L，血紅蛋白70g/L，血小板計數(shù)100×10^9/L。2.尿常規(guī)：蛋白尿（+），尿沉渣鏡檢：紅細胞5～10/HP，白細胞5～10/HP。3.腎功能：血肌酐760μmol/L，尿素氮28.5mmol/L，尿酸640μmol/L。4.B超：雙腎大小正常，皮質(zhì)變薄，提示慢性腎功能不全。5.心電圖：竇性心律，心率88次/分。診斷1.慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）2.高血壓病3級（極高危）3.貧血治療經(jīng)過1.予以低鹽、低蛋白飲食，限制水鈉攝入。2.口服碳酸氫鈉片，糾正酸中毒。3.靜脈輸注人血白蛋白，改善營養(yǎng)狀況。4.靜脈輸注促紅細胞生成素，糾正貧血。5.口服降壓藥物，控制血壓。6.靜脈輸注抗生素，預(yù)防感染。7.進行血液透析治療，每周3次。護理措施1.病情觀察：密切觀察患者生命體征、神志、皮膚色澤、水腫情況，以及透析過程中的并發(fā)癥。2.飲食護理：指導(dǎo)患者進食低鹽、低蛋白、高熱量、高維生素飲食，保證營養(yǎng)攝入。3.透析護理：做好透析前的準備工作，如皮膚消毒、動靜脈穿刺等；觀察透析過程中的血壓、心率、心律變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥；透析結(jié)束后做好皮膚護理，預(yù)防感染。4.心理護理：與患者進行有效溝通，了解其心理需求，給予心理支持和鼓勵，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。5.健康教育：指導(dǎo)患者了解慢性腎功能衰竭的病因、癥狀、治療及預(yù)防知識，提高患者自我管理能力。護理效果經(jīng)過積極的治療和護理，患者病情得到明顯改善。出院時，患者生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神狀態(tài)良好，皮膚色澤紅潤，水腫消退，血壓控制在正常范圍內(nèi)，血紅蛋白水平有所提高。出院醫(yī)囑1.繼續(xù)口服降壓藥物，控制血壓。2.定期復(fù)查血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)等指標。3.按時進行血液透析治療。4.保持良好的生活習慣，避免勞累、受涼、感染等。5.如有不適，及時就診?？偨Y(jié)本病例為一例慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）患者，經(jīng)過積極的治療和護理，患者病情得