慢性結膜炎住院病歷范文一、基本信息姓名：張三性別：男年齡：45歲民族：漢族婚姻狀況：已婚職業(yè)：教師住址：某市某區(qū)某街道入院時間：2023年3月15日入院診斷：慢性結膜炎二、病史采集1.主訴患者于2022年8月開始出現眼部不適，表現為眼睛干澀、異物感、眼紅、眼癢等癥狀。曾于當地醫(yī)院就診，診斷為慢性結膜炎，給予局部用藥治療，癥狀有所緩解，但反復發(fā)作。2.現病史患者于入院前1周，眼部不適癥狀加重，出現視力模糊、眼痛等癥狀，嚴重影響日常生活。為進一步治療，前來我院就診。3.既往史患者既往身體健康，無重大疾病史。否認藥物、食物過敏史。4.個人史患者出生地：某市，居住環(huán)境良好。飲食規(guī)律，無煙酒嗜好。已婚，育有一子。5.家族史父母健在，無家族遺傳病史。三、體格檢查1.一般情況患者神志清楚，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體型偏瘦。2.眼部檢查（1）視力：右眼0.8，左眼0.6。（2）眼瞼：無紅腫、壓痛。（3）結膜：雙眼結膜充血，乳頭增生，濾泡形成。（4）角膜：透明，無云翳、白斑。（5）前房：深度正常，房水清亮。（6）晶狀體：透明，無混濁。（7）眼底：視盤邊界清晰，血管走行正常，黃斑區(qū)未見異常。3.其他系統(tǒng)檢查心肺腹檢查未見異常。四、輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞計數正常，中性粒細胞百分比正常。2.尿常規(guī)：正常。3.肝腎功能：正常。4.結膜分泌物檢查：細菌培養(yǎng)陰性，真菌培養(yǎng)陰性。五、診斷慢性結膜炎六、治療方案1.局部治療（1）抗生素眼藥水：0.3%氧氟沙星眼藥水，每日4次；（2）非甾體抗炎藥眼藥水：0.1%普拉洛芬眼藥水，每日4次；（3）人工淚液：玻璃酸鈉眼藥水，每日4次。2.全身治療（1）口服抗過敏藥物：鹽酸西替利嗪片，每日1次；（2）中藥治療：根據患者體質，辨證施治。3.生活指導（1）保持眼部衛(wèi)生，避免用手揉眼；（2）避免長時間用眼，適當休息；（3）保持室內空氣流通，避免煙霧、灰塵等刺激；（4）注意飲食，多吃富含維生素A、C、E的食物。七、治療經過患者入院后，根據上述治療方案進行治療。經過1周的治療，患者眼部不適癥狀明顯改善，視力恢復至正常水平。繼續(xù)治療2周后，患者眼部癥狀完全消失，結膜炎癥明顯減輕。出院時，患者對治療效果滿意。八、出院醫(yī)囑1.繼續(xù)局部用藥治療，每日4次；2.注意眼部衛(wèi)生，避免用手揉眼；3.避免長時間用眼，適當休息；4.保持室內空氣流通，避免煙霧、灰塵等刺激；5.注意飲食，多吃富含維生素A、C、E的食物；6.定期