缺鐵性貧血護理病歷模板范文一、病歷基本信息姓名：張某某性別：女年齡：45歲民族：漢族住址：XX市XX區(qū)XX街道婚姻狀況：已婚入院日期：2023年3月10日出院日期：2023年3月20日住院號：123456789二、主訴頭暈、乏力、心悸、氣短3個月余。三、現(xiàn)病史患者于3個月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力、心悸、氣短等癥狀，于當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為缺鐵性貧血?；颊咦允銎綍r飲食偏素，無挑食、偏食等不良飲食習慣。近日癥狀加重，為進一步治療，遂來我院就診。四、既往史既往體健，無手術、外傷史，無輸血及獻血史。預防接種史隨當?shù)厣鐣?guī)進行。五、個人史生于本地，無長期外地居住史，無不良嗜好。六、月經(jīng)史初潮年齡：14歲，行經(jīng)天數(shù)：5-6天，間隔天數(shù)：28-30天，經(jīng)量中等，色暗紅，無痛經(jīng)史。七、婚育史適齡結(jié)婚，子女身體健康，家庭和睦。八、家族史父母健在，否認相關家族遺傳性疾病病史。九、體格檢查體溫：36.5℃，脈搏：80次/分，呼吸：20次/分，血壓：120/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)較差，神志清醒，表情淡漠，面色蒼白，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼輕度浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇蒼白、無紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致。雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無濁音及實變。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心界無擴大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平坦，無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。十、輔助檢查1.血常規(guī)：血紅蛋白（HGB）80g/L，紅細胞（RBC）3.0×10^12/L，白細胞（WBC）4.5×10^9/L，血小板（PLT）150×10^9/L。2.骨髓穿刺：骨髓增生明顯活躍，紅細胞系增生明顯活躍，以中、晚幼紅細胞為主，粒系、巨核系正常。3.轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TS）：10%。十一、診斷缺鐵性貧血十二、護理診斷1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與貧血、食欲減退有關。2.疲勞與貧血、心悸、氣短有關。3.活動無耐力與貧血、心悸、氣短有關。4.焦慮與對疾病的擔憂有關。十三、護理目標1.患者血紅蛋白水平恢復正常。2.患者食欲恢復正常，營養(yǎng)狀況改善。3.患者疲勞、心悸、氣短等癥狀明顯減輕。4.患者焦慮情緒得到緩解。十四、護理措施1.營養(yǎng)支持（1）指導患者攝入富含鐵、蛋白質(zhì)、維生素C的食物，如瘦肉、動物肝臟、蛋黃、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。（2）避免與牛奶、茶、咖啡等食物同食，以免影響鐵的吸收。（3）根據(jù)患者口味，制作美味、易消化的飲食。2.藥物護理（1）遵醫(yī)囑給予鐵劑治療，觀察患者服藥后的反應，如惡心、嘔吐、腹瀉等。（2）指導患者飯后服用鐵劑，以減少胃腸道刺激。（3）定期復查血常規(guī)，監(jiān)測血紅蛋白水平。3.癥狀護理（1）密切觀察患者頭暈、乏力、心悸、氣短等癥狀的變化，及時報告醫(yī)生。（2）協(xié)助患者進行床上活動，預防壓瘡。（3）指導患者進行深呼吸、放松訓練，減輕心悸、氣短等癥狀。4.心理護理（1）耐心傾聽患者的主訴，了解患者的心理需求。（2）向患者講解缺鐵性貧血的相關知識，提高患者的自我保健意識。（3）鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。5.健康教育（1）指導患者養(yǎng)成良好的飲食習慣，合理膳食。（2）告知患者定期復查的重要性，發(fā)現(xiàn)病情變化及時就診。（3）提醒患者注意個人衛(wèi)生，預防感染。十五、護理效果評價1.患者血紅蛋白水平恢復正常，癥狀明顯減輕。2.患者食欲恢復正常，營養(yǎng)狀況改善。3.患者疲勞、心悸、氣短等癥狀明顯減輕。4.患者焦慮情緒得到緩解，積極配合治療。十六、出院指導1.患者出院后繼續(xù)遵醫(yī)囑服用鐵劑，定期復查血常規(guī)。2.患者應注意飲食調(diào)理，攝入富含鐵