頸部炎性疾病診療規(guī)范

頸部炎性疾病多因頸部皮膚和軟組織損傷后感染，或鄰近部位(如頭、頜

面、口腔、咽喉、耳、鼻等)的感染灶直接擴散或經(jīng)淋巴、血流播散所引起，包

括頸部淋巴結(jié)特異性或非特異性炎癥及頸部間隙感染(如咽后、咽旁、下頜下間

隙感染及壞死性頸筋膜炎等)。

第一節(jié)頸部淋巴結(jié)炎

頸部淋巴結(jié)豐富，接受頭、面、頸部相應(yīng)區(qū)域的淋巴回流，因而頸部淋巴

結(jié)炎(cervicallymphadenitis)與頭、面、頸部的感染密切相關(guān)。

【感染來源】頸部淋巴結(jié)炎的病原菌主要是金黃色葡萄球菌及溶血性鏈球

菌C不同部位的感染沿淋巴管侵入相應(yīng)的區(qū)域淋巴結(jié)引起炎癥，感染來源有牙源

性及口腔感染，頭、面、頸部皮膚的損傷、拜和癰和上呼吸道感染及扁桃體炎

等。

【臨床表現(xiàn)】

1.急性化膿性淋巴結(jié)炎初期局部淋巴結(jié)腫大變硬，自覺疼痛或壓痛；淋

巴結(jié)尚可移動，邊界清楚，與周圍組織無粘連。全身反應(yīng)甚微或有低熱，體溫一

般在38℃以下?；撗跃植刻弁醇又?，包膜溶解破潰后可侵及周圍軟組織向出

現(xiàn)炎性浸潤塊；淺表皮膚充血、腫、硬，此時淋巴結(jié)與周圍組織粘連，不能移動。

膿腫形成時，局部皮膚有明顯壓痛點及凹陷性水腫,淺在的膿腫可查出明顯波動

感。此時全身反應(yīng)加重、高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身無力、食欲減退，小兒可煩躁

不安；白細(xì)胞總數(shù)急劇上升，可達(20?30)X109/L以上，如不及時治療，可并

發(fā)毒血癥、敗血癥，甚至出現(xiàn)中毒性休克。

2.慢性淋巴結(jié)炎多發(fā)生在患者抵抗力強而細(xì)菌毒力較弱的情況下。臨床常

見于慢性牙源性及咽部感染，或急性淋巴結(jié)炎控制不徹底，轉(zhuǎn)變成慢性。病變常

表現(xiàn)為慢性增殖性過程。臨床特征是淋巴結(jié)內(nèi)結(jié)締組織增生形成微痛的硬結(jié)，淋

巴結(jié)活動、有壓痛，但全身無明顯癥狀；如此可持續(xù)較長時間，但機體抵抗力下

降，可反復(fù)急性發(fā)作。即使原發(fā)感染病灶清除，增生長大的淋巴結(jié)也不可能完全

消退。

3.組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎(histiocyticnecrotizing1ymphadenitis,

HNL)又稱壞死性淋巴結(jié)炎，亞急性壞死性淋巴結(jié)炎。好發(fā)于青少年女性，病因尚

不十分清楚，多數(shù)認(rèn)為與感染尤其是病毒性感染所致變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。首發(fā)癥狀多

為不明原因的突發(fā)高熱,熱型為稽留熱或他張熱,繼之頸部表淺淋巴結(jié)腫大伴有

壓痛，質(zhì)中偏硬，且常有觸痛，周身其他部位淋巴結(jié)也可同時腫大，白細(xì)胞減少,

血沉加快，0T試驗陰性，免疫球蛋白增高，部分病例末梢血及骨髓像出現(xiàn)異型增

生的網(wǎng)狀細(xì)胞，一過性肝脾腫大，單用抗生素或抗結(jié)核治療無效，皮質(zhì)激素及免

疫抑制劑治療效果明顯，一般不復(fù)發(fā)。

【診斷與鑒別診斷】根據(jù)臨床表現(xiàn)不難診斷，超聲及實驗室檢查有助于鑒

別診斷，必要時可行淋巴結(jié)活檢或針吸細(xì)胞學(xué)檢查以明確診斷。頸淋巴結(jié)炎需與

頸淋巴結(jié)結(jié)核、惡性淋巴瘤、頸部轉(zhuǎn)移癌等進行鑒別診斷。

【治療】急性淋巴結(jié)炎初期，病員需要安靜休息，全身給抗菌藥物，局部

用物理療法或用中藥六合丹等外敷治療。己化膿者應(yīng)及時切開引流，同時進行原

發(fā)病灶的處理。

慢性淋巴結(jié)炎一般不需治療，但有反復(fù)急性發(fā)作者應(yīng)尋找病灶，予以清除,

如淋巴結(jié)腫大明顯或需鑒別診斷，也可采用手術(shù)滴除。

組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎主要用腎上腺皮質(zhì)激素治療，強的松口服，每日

1.Omg/kg,每周遞減2.5?5mg至藥量完仝減完。有明顯疼痛或觸痛者予消炎痛

等對癥處理。

第二節(jié)頸部淋巴結(jié)結(jié)核

頸部淋巴結(jié)結(jié)核(tuberculosisofcervical1ymphnodes)常見于兒童

及青壯年。近年來由于非典型分歧桿菌的出現(xiàn)，其發(fā)病率有升高的趨勢。

【感染來源】空氣中的結(jié)核桿菌從口腔、鼻咽部侵入，在口、咽、鼻腔粘膜

下淋巴結(jié)內(nèi)形成病灶，通過淋巴管到達淋巴結(jié)，大多引起頜下及頸上淋巴結(jié)結(jié)核。

肺部原發(fā)性結(jié)核灶可經(jīng)淋巴或血行播散至兩側(cè)頸淋巴結(jié)；肺門淋巴結(jié)結(jié)核可經(jīng)縱

隔淋巴結(jié)上行感染，主要累及鎖骨上或頸下淋巴結(jié)。

【臨床表現(xiàn)】輕者僅有淋巴結(jié)腫大而無全身癥狀；重者可伴有體質(zhì)虛弱、營

養(yǎng)不良或貧血、低熱、盜汗、疲倦等癥狀，并可同時有肺、腎、腸、骨等器官的

結(jié)核病病史。

局部臨床表現(xiàn)，最初可在下頜下、或頸側(cè)發(fā)現(xiàn)單個或多個成串的淋巴結(jié)，緩

慢腫大、較硬，無疼痛，與周圍組織無粘連。病變繼續(xù)發(fā)展，淋巴結(jié)中心因有干

酪樣壞死，組織溶解液化變軟。炎癥波及周圍組織時，淋巴結(jié)可彼此粘連成團,

或與皮膚粘連，但皮膚表面無紅、熱及明顯壓痛，捫之有波動感，此種液化現(xiàn)象

稱為冷膿腫或寒性膿腫。膿腫破潰后形成經(jīng)久不愈的竇或瘦。

【診斷與鑒別診斷】根據(jù)臨床表現(xiàn)，過去有結(jié)核病史或與結(jié)核患者密切接

觸史，胸片示肺部或縱隔淋巴結(jié)有結(jié)核病灶者，應(yīng)高度懷疑本病。淋巴結(jié)穿刺細(xì)

胞學(xué)檢查一般可確診。診斷困難者，可摘除淋巴結(jié)作病理檢查，或有條件時，取

穿刺液或組織作PCR,找結(jié)核桿菌DNA即可確定診斷。應(yīng)注意和慢性淋巴結(jié)炎，惡

性淋巴瘤，轉(zhuǎn)移癌、神經(jīng)鞘瘤、鯉裂囊腫等鑒別。

【治療】結(jié)核性淋巴結(jié)炎的治療原則以全身規(guī)則、聯(lián)合、全程督導(dǎo)抗結(jié)核

治療為主，局部治療為輔。常用抗結(jié)核藥物包括異煙腫（INH）、利福平（RFP）、

毗嗪酰胺（PZA）、乙胺丁醇（EA）、鏈霉素（SM）等。常用的短期標(biāo)準(zhǔn)化療方

案為2HRZ/4HR,異煙陰常用量300mg/（次?d）,利福平常用量450?600mg/

（次-d）,毗嗪酰胺1.5?2g/（次?d）。局部可用異煙朧50?lOOmg加入0.25%普

魯卡因5?10ml中作病灶周圍環(huán)形封閉，隔日1次或每周2次。

對于局限的、可移動的結(jié)核性淋巴結(jié)，或雖屬多個淋巴結(jié)但經(jīng)藥物治療效

果不明顯者，可予手術(shù)摘除。診斷尚不肯定，為了排除腫瘤，也可摘除淋巴結(jié),

送病理檢查。

對已化膿的淋巴結(jié)結(jié)核或小型潛在的冷膿腫，皮膚未破潰者可以施行穿刺

抽膿,同時注入異煙游50?lOOmg,隔日1次或每周2次。每次穿刺時應(yīng)從膿腫

周圍的正常皮膚進針，以免造成膿腫破潰或感染于散。

第三節(jié)頸部壞死性筋膜炎

頸部壞死性筋膜炎（CervicalNecrotizingFasciitis,CNF）是以頸部筋

膜和皮下組織廣泛壞死為主的嚴(yán)重化膿性感染,起病急,發(fā)展快,容易并發(fā)中毒性

休克，死亡率高。

【感染來源】壞死性筋膜炎為多種細(xì)菌混合感染，由需氧菌、厭氧菌或兼性

厭氧菌協(xié)同致病。常見致病菌有溶血性鏈球菌、凝固性葡萄球菌、產(chǎn)氣桿菌、變

形桿菌、大腸桿菌及消化鏈球菌等,絕大多數(shù)患者可以分離出兩種以上的細(xì)菌。

頸部壞死性筋膜炎多發(fā)生于牙源性感染或拔牙后、外傷或手術(shù)后、扁桃體

周圍膿腫，此外咽喉感染及異物、插管損傷、頭反耳廓感染、潁骨放療后也可發(fā)

生,但臨床仍有部分患者無明顯誘因，可能是細(xì)菌通過皮膚或粘膜的微小創(chuàng)面進

入體內(nèi)。

【臨床表現(xiàn)】早期主要有發(fā)熱及局灶炎癥，如牙痛、咽喉痛等。繼之感染

累及頸部皮膚，頸部腫痛明顯，出現(xiàn)不規(guī)則紅斑，而后色澤變暗，重者可出現(xiàn)水

皰、血皰，潰破后糜爛，有滲血性水樣物，皮膚壞死等。50%的患者可觸及捻發(fā)

音，提示有產(chǎn)氣厭氧菌感染。并可出現(xiàn)吞咽困難、呼吸困難、心動過速等。隨即

感染沿頸動脈鞘及咽后間隙擴散進入縱隔引起縱隔炎、破潰入胸腔引起膿胸，并

可引起全身敗血癥、心包炎、DIC、中毒性休克和多器官功能衰竭等.

實驗室檢查示白細(xì)胞計數(shù)增高、血清鈉、血清氯濃度降低，血清尿素氮水平

升高。尿中可出現(xiàn)蛋白及管型。

頸部X線平片或CT影像學(xué)特征為頸部彌漫性腫脹伴組織間隙氣腫。

【診斷與鑒別診斷】根據(jù)起病急，發(fā)展快，頸部腫痛，皮膚色澤由紅變暗，

或出現(xiàn)水皰、血皰、壞死等，皮下有捻發(fā)音，CT檢查或頸部攝片示軟組織內(nèi)氣體

征應(yīng)高度懷疑本病。切開探查發(fā)現(xiàn)筋膜、皮下組織廣泛壞死為最確切的診斷依據(jù)。

本病早期應(yīng)注意與一般的軟組織感染,如蜂窩織炎、丹毒、咽峽炎等進行鑒

別。

【治療】壞死性筋膜炎一經(jīng)診斷應(yīng)及時進行廣泛切開，反復(fù)徹底清創(chuàng)，建立

通暢引流。早期徹底的手術(shù)清創(chuàng)是治療的關(guān)鍵,并發(fā)癥隨廣泛暴露原感染組織和

充分引流而減少。手術(shù)切口常采用多個平行切口，相互貫通,可用手指或血管鉗鈍

性分離膿腔之間的筋膜間隔，使其成為個大腔。術(shù)中不能姑息,清除所有壞死組

織,一直到健康組織不能用手指或器械分開為止。術(shù)后每日探查遇有壞死組織即

行清創(chuàng)，以3%雙氧水及甲硝嗖溶液沖洗，再以3%雙氧水紗布或碘伏紗布濕敷,

以提高局部氧化