乳房手術協議書乳房手術協議書患者姓名：_________________________性別：______年齡：______身份證號：_________________________手術名稱：_________________________手術日期：______年______月______日醫(yī)院名稱：_________________________醫(yī)生姓名：_________________________一、術前告知事項1.1手術目的：患者因_________________________原因，需進行乳房手術。手術目的是_________________________。1.2手術方式：本次手術采用的方式為_________________________。1.3風險告知：乳房手術存在一定的風險，包括但不限于_________________________。醫(yī)院將盡最大努力保障手術安全，但無法保證完全避免風險。1.4術前準備：患者需在術前進行_________________________等準備工作。二、術中告知事項2.1麻醉方式：本次手術采用_________________________麻醉方式。2.2術中可能出現的意外情況：術中可能出現的意外情況包括但不限于_________________________。2.3患者配合事項：術中患者需配合醫(yī)生進行_________________________等操作。三、術后告知事項3.1術后恢復期：術后恢復期一般為_________________________。3.2術后注意事項：術后患者需注意_________________________等事項。3.3術后可能出現的并發(fā)癥：術后可能出現的并發(fā)癥包括但不限于_________________________。3.4術后復查：術后患者需按時進行復查，復查時間為_________________________。四、費用告知4.1手術費用：本次手術費用為人民幣_________________________元。4.2住院費用：住院費用為人民幣_________________________元。4.3其他費用：其他費用包括_________________________等，費用為人民幣_________________________元。五、患者同意事項5.1患者同意醫(yī)院進行乳房手術，并配合醫(yī)院進行術前、術中、術后的各項工作。5.2患者同意醫(yī)院在手術過程中采取必要的措施，以保障手術安全。5.3患者同意醫(yī)院在術后進行必要的護理和治療，以促進患者康復。六、其他事項6.1本協議一式兩份，患者和醫(yī)院各執(zhí)一份。6.2本協議自雙方簽字之日起生效?；颊吆炞郑篲________________________醫(yī)院蓋章：_________________________醫(yī)生簽字：_________________________日期：______年______月_____