一、引言臨床藥學(xué)查房是臨床藥師參與臨床診療的核心工作之一，旨在通過用藥評估、患者教育、醫(yī)方協(xié)作，優(yōu)化藥物治療方案，降低用藥風(fēng)險，提升患者治療依從性與臨床結(jié)局。一份規(guī)范、專業(yè)的藥學(xué)查房報告，既是藥師工作的記錄與總結(jié)，也是與醫(yī)生、護士溝通的重要工具，更是體現(xiàn)臨床藥師價值的關(guān)鍵載體。本文結(jié)合《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》《臨床藥學(xué)實踐指南》及一線實踐經(jīng)驗，梳理藥學(xué)查房報告的標(biāo)準(zhǔn)化模板與實踐技巧，以期為臨床藥師提供可操作的參考。二、藥學(xué)查房報告模板框架藥學(xué)查房報告應(yīng)遵循“準(zhǔn)備-實施-整理-跟進”的邏輯，涵蓋患者信息、用藥問題、干預(yù)措施及結(jié)果跟蹤等核心內(nèi)容，結(jié)構(gòu)需清晰、數(shù)據(jù)需客觀、結(jié)論需明確。以下為具體模板：（一）1.查房準(zhǔn)備：基礎(chǔ)信息收集與問題預(yù)判目的：提前梳理患者病情與用藥史，明確查房重點，提高效率。內(nèi)容：患者基本信息：姓名、性別、年齡、住院號、科室、床號、診斷（主診斷/合并診斷）、入院時間。病歷回顧：①病情摘要：主要癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果（如肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血常規(guī)等）、影像學(xué)檢查結(jié)果。②用藥史：當(dāng)前用藥清單（通用名、劑量、給藥途徑、頻次）、既往用藥史（包括過敏史、不良反應(yīng)史）、用藥依從性（通過病歷、護士記錄或患者自述判斷）。用藥問題預(yù)判：基于病歷與用藥史，初步推測可能存在的問題（如藥物相互作用、劑量不當(dāng)、不良反應(yīng)、依從性差等），列出需重點核實的內(nèi)容（如“患者是否漏服降壓藥？”“抗生素是否覆蓋致病菌？”）。示例：>患者：張三，男，65歲，住院號：2023XX123，心內(nèi)科，床號：302，主診斷：高血壓3級（很高危），合并2型糖尿病、慢性腎功能不全（CKD3期）。>病歷回顧：入院時血壓165/105mmHg，空腹血糖8.2mmol/L，血肌酐135μmol/L（估算GFR58mL/min/1.73m2）。當(dāng)前用藥：硝苯地平控釋片30mgqd、纈沙坦80mgqd、二甲雙胍緩釋片1.0gbid、阿司匹林腸溶片100mgqd。>用藥問題預(yù)判：①硝苯地平控釋片與纈沙坦聯(lián)合應(yīng)用是否合理？②二甲雙胍在CKD3期患者中的劑量是否合適？③患者是否了解降壓藥的長期服用必要性？（二）2.查房實施：現(xiàn)場溝通與用藥評估目的：通過與患者、護士、醫(yī)生的現(xiàn)場交流，核實信息、評估用藥情況、解決問題。內(nèi)容：2.1溝通與信息核實：①患者溝通：用通俗易懂的語言自我介紹（如“我是臨床藥師，負(fù)責(zé)幫您看看用藥有沒有問題”），通過開放式問題收集信息（如“您最近有沒有覺得吃藥后哪里不舒服？”“您有沒有忘記吃藥的時候？”）。②護士/醫(yī)生溝通：核實患者實際用藥情況（如“患者是否按時注射胰島素？”）、當(dāng)前治療目標(biāo)（如“高血壓的目標(biāo)血壓是多少？”）。2.2用藥綜合評估：基于現(xiàn)場溝通與病歷信息，從以下維度評估用藥合理性：療效評價：是否達到預(yù)期治療效果（如高血壓患者的血壓控制情況、糖尿病患者的血糖達標(biāo)情況）。安全性評價：是否存在潛在/已發(fā)生的不良反應(yīng)（如服用他汀類藥物后是否有肌肉酸痛、肝功能異常）；是否存在藥物相互作用（如頭孢菌素與乙醇的雙硫侖反應(yīng)、華法林與阿司匹林的出血風(fēng)險增加）；是否符合特殊人群用藥要求（如孕婦、兒童、肝腎功能不全患者的劑量調(diào)整）。依從性評價：患者是否按醫(yī)囑服藥（如漏服、停服、自行增減劑量），原因是什么（如忘記、副作用、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)）。經(jīng)濟性評價：是否有更便宜的替代藥物（如generic藥），不影響療效但降低患者負(fù)擔(dān)。2.3個性化患者教育：根據(jù)患者的文化程度、理解能力，用簡單易懂的語言講解：藥物的作用（如“這個藥是降血壓的，吃了后能讓您的血管放松，血壓不會太高”）；用藥時間（如“二甲雙胍要在吃飯時吃，這樣不會傷胃”）；注意事項（如“吃頭孢的時候不能喝酒，會有危險”）；自我監(jiān)測（如“您要每天測血壓，記下來，下次來的時候給醫(yī)生看”）。示例：>現(xiàn)場溝通：患者自述“最近有時候忘記吃纈沙坦，因為早上起床太急”；護士反映“患者昨天漏服了一次硝苯地平”。>用藥評估：①療效：患者近3天血壓____/____mmHg，未達標(biāo)（目標(biāo)血壓<130/80mmHg，因合并糖尿?。?；②安全性：硝苯地平控釋片與纈沙坦聯(lián)合應(yīng)用無明顯相互作用，但患者漏服導(dǎo)致血壓波動；③依從性：患者因忘記服藥導(dǎo)致依從性差。>患者教育：建議患者用分藥盒將每天的藥分好，放在床頭，早上起床后先吃藥；每天測血壓并記錄，下次查房時帶來。（三）3.結(jié)果整理：問題與干預(yù)記錄目的：將查房中發(fā)現(xiàn)的問題結(jié)構(gòu)化，提出具體干預(yù)建議，并記錄醫(yī)方反饋。內(nèi)容：3.1問題梳理與優(yōu)先級排序：將發(fā)現(xiàn)的問題按嚴(yán)重程度（如危及生命的不良反應(yīng)>影響療效的依從性問題>經(jīng)濟性問題）和解決緊迫性排序，明確核心問題。3.2干預(yù)措施與醫(yī)方反饋：針對每個問題，提出具體、可操作的干預(yù)建議（需基于指南或證據(jù)），并記錄醫(yī)生是否接受建議、是否修改醫(yī)囑。示例：問題類型具體問題干預(yù)建議醫(yī)方反饋依從性問題患者因忘記漏服纈沙坦、硝苯地平建議使用分藥盒，加強家屬提醒；調(diào)整用藥時間為早上起床后立即服用醫(yī)生接受，囑護士協(xié)助患者準(zhǔn)備分藥盒療效未達標(biāo)血壓控制不佳（____/____mmHg）建議將纈沙坦劑量從80mgqd增加至160mgqd（根據(jù)《高血壓防治指南》，CKD3期患者纈沙坦劑量可調(diào)整至160mgqd）醫(yī)生接受，修改醫(yī)囑為纈沙坦160mgqd患者教育需求患者不了解降壓藥的長期服用必要性向患者解釋高血壓需終身服藥，停藥會導(dǎo)致血壓反彈，增加心腦血管風(fēng)險患者表示理解，愿意配合（四）4.后續(xù)跟進：效果評價與持續(xù)優(yōu)化目的：跟蹤問題解決情況，評估干預(yù)效果，確保藥物治療方案的持續(xù)性與有效性。內(nèi)容：4.1跟進時間：根據(jù)問題的嚴(yán)重程度確定跟進時間（如嚴(yán)重不良反應(yīng)需24小時內(nèi)跟進，依從性問題需3-5天跟進，療效問題需1-2周跟進）。4.2跟進內(nèi)容：①患者情況：癥狀是否緩解（如不良反應(yīng)是否消失）、療效是否改善（如血壓是否達標(biāo)）、依從性是否提高（如是否還漏服藥物）；②醫(yī)方措施：是否按干預(yù)建議修改醫(yī)囑，修改后是否有新的問題；③調(diào)整建議：如果干預(yù)效果不佳，需重新評估問題，提出新的建議（如患者仍漏服，建議增加手機提醒功能）。示例：>跟進時間：2023年10月15日（查房后3天）>跟進結(jié)果：①患者使用分藥盒后，未再漏服藥物；②血壓監(jiān)測記錄顯示，近3天血壓____/85-90mmHg，較之前明顯改善；③患者表示已經(jīng)了解降壓藥的長期服用必要性，愿意繼續(xù)配合。>調(diào)整建議：繼續(xù)觀察血壓變化，1周后再次跟進；建議患者將血壓記錄交給護士，以便及時調(diào)整方案。三、實踐技巧與注意事項（一）1.信息收集技巧提前查閱病歷：通過電子病歷系統(tǒng)提前了解患者的診斷、用藥史、實驗室檢查結(jié)果，避免查房時遺漏重要信息；用結(jié)構(gòu)化表格：設(shè)計《藥學(xué)查房信息收集表》（包括患者基本信息、用藥清單、實驗室檢查結(jié)果、問題預(yù)判等），提高收集效率；多源核實信息：通過患者自述、護士記錄、醫(yī)生溝通等多渠道核實信息，避免單一來源的偏差（如患者可能忘記自己的用藥史，需通過護士核對醫(yī)囑）。（二）2.醫(yī)患溝通技巧用“患者語言”：避免使用專業(yè)術(shù)語（如“不要說‘你有高血壓腎病’，可以說‘你的高血壓影響了腎臟，所以要吃這個藥保護腎臟’”）；開放式問題：用“你最近有沒有覺得哪里不舒服？”代替“你有沒有頭痛？”，鼓勵患者主動表達；共情：理解患者的困難（如“我知道每天吃藥很麻煩，但這樣能讓你的血壓穩(wěn)定，減少中風(fēng)的風(fēng)險”），增強患者的信任。（三）3.醫(yī)方協(xié)作技巧用證據(jù)支持建議：提出干預(yù)建議時，引用指南或研究證據(jù)（如“根據(jù)《2023年高血壓防治指南》，合并糖尿病的高血壓患者目標(biāo)血壓應(yīng)<130/80mmHg，患者當(dāng)前血壓未達標(biāo)，建議調(diào)整纈沙坦劑量”），增加建議的說服力；尊重醫(yī)方?jīng)Q策：如果醫(yī)生不接受建議，不要強行說服，可進一步溝通（如“您覺得這個建議有什么問題嗎？我們可以一起討論”）；主動反饋結(jié)果：跟進干預(yù)效果后，及時向醫(yī)生反饋（如“患者用了分藥盒后，最近沒有漏服藥物，血壓控制在130/85mmHg左右”），增強醫(yī)生對藥師的信任。（四）4.注意事項保護患者隱私：報告中不要泄露患者的身份證號、手機號等個人信息，用住院號或床號代替；客觀記錄：避免主觀判斷（如不要寫“患者不配合”，可以寫“患者表示不愿意服用該藥物，原因是覺得副作用大”）；及時完成：查房后24小時內(nèi)完成報告，避免記憶偏差。四、案例分析（一）案例背景患者：李四，女，50歲，糖尿病腎?。–KD2期），使用胰島素（甘精胰島素10Uqn）+二甲雙胍（0.5gtid）治療，血糖控制不佳（空腹血糖9-10mmol/L）。（二）藥學(xué)查房過程準(zhǔn)備階段：查閱病歷發(fā)現(xiàn)患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）為8.5%（未達標(biāo)，目標(biāo)<7%），血肌酐89μmol/L（估算GFR75mL/min/1.73m2）；查房實施：患者自述“有時候忘記打胰島素，因為晚上太累了”；護士反映“患者最近有時候不吃晚飯，所以沒打胰島素”；用藥評估：①療效：空腹血糖未達標(biāo)，因漏服胰島素；②安全性：二甲雙胍在CKD2期患者中可以使用（估算GFR≥60mL/min/1.73m2）；干預(yù)建議：建議患者將胰島素注射時間改為晚上睡覺前（避免因太累忘記），并囑護士提醒患者；建議患者每天吃晚飯，避免因未進食導(dǎo)致低血糖；后續(xù)跟進：3天后跟進，患者表示已經(jīng)按時打胰島素，空腹血糖降至7.5mmol/L；1周后跟進，HbA1c降至7.2%，達標(biāo)。五、結(jié)語臨床藥學(xué)查房報告是臨床藥師工作的重要輸出，其質(zhì)量直接反映了藥師的專業(yè)能力與臨床價值。通過規(guī)范的模板與實踐技巧，臨床藥師可以更高效地完成查房工作，更準(zhǔn)確地發(fā)