小兒推拿診療操作規(guī)范與流程一、引言小兒推拿是中醫(yī)傳統(tǒng)療法的重要組成部分，以“手法施術(shù)、經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)、調(diào)整陰陽”為核心，具有綠色安全、無副作用、適應(yīng)范圍廣等優(yōu)勢，廣泛應(yīng)用于小兒感冒、腹瀉、便秘、遺尿等常見病癥的防治。然而，小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，操作不當(dāng)易引發(fā)皮膚損傷、哭鬧拒治甚至病情加重。因此，規(guī)范診療操作流程是保障療效與安全的關(guān)鍵。本文結(jié)合《中醫(yī)兒科常見病診療指南》《小兒推拿技術(shù)操作規(guī)范》等行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，梳理小兒推拿的標(biāo)準(zhǔn)化操作體系，為臨床從業(yè)者提供參考。二、診療前準(zhǔn)備（一）環(huán)境準(zhǔn)備1.溫度與濕度：診室溫度保持24-26℃（冬季可適當(dāng)調(diào)高至27℃），濕度50%-60%，避免過冷或過熱刺激小兒皮膚。2.光線與噪音：光線充足（避免強(qiáng)光直射），環(huán)境安靜（關(guān)閉手機(jī)、電視等雜音），減少外界干擾。3.清潔與消毒：診療床鋪清潔、柔軟的治療巾（一人一換），用物（如介質(zhì)瓶、玩具）定期消毒（75%酒精擦拭或紫外線照射），避免交叉感染。（二）操作者準(zhǔn)備1.資質(zhì)要求：操作者需具備中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師/護(hù)士資格，或經(jīng)國家認(rèn)可的小兒推拿專業(yè)培訓(xùn)（如中國中醫(yī)藥科技開發(fā)交流中心頒發(fā)的“小兒推拿技術(shù)證書”），熟悉小兒解剖生理特點(diǎn)與中醫(yī)辨證理論。2.個(gè)人衛(wèi)生：操作前用七步洗手法徹底清潔雙手（包括指縫、指甲縫），修剪指甲（長度不超過指尖，避免劃傷皮膚），戴一次性醫(yī)用口罩；手部寒冷時(shí)，需搓熱后再操作（可借助暖手袋預(yù)熱）。3.狀態(tài)調(diào)整：操作前避免飲酒、吸煙或情緒急躁，保持精神集中，語氣輕柔，建立與患兒的信任關(guān)系。（三）患兒準(zhǔn)備1.情緒安撫：通過玩具（如毛絨玩偶、發(fā)聲玩具）、語言溝通（如“寶寶，我們來玩?zhèn)€游戲好不好？”）緩解患兒緊張情緒，避免哭鬧拒治。2.身體準(zhǔn)備：操作前讓患兒排空大小便（避免推拿時(shí)排便影響效果），脫去厚重衣物（保留內(nèi)衣，避免著涼），暴露操作部位（如上肢、腹部）。3.特殊情況告知：詢問家長患兒是否有皮膚破損、過敏史、近期手術(shù)史等，避免操作禁忌。（四）用物準(zhǔn)備1.基礎(chǔ)用物：治療巾、介質(zhì)（滑石粉、潤膚油、蔥姜汁、薄荷水等）、玩具（安撫用）、體溫計(jì)（必要時(shí)測量體溫）。2.特殊用物：針對不同病癥可準(zhǔn)備輔助工具，如艾灸盒（用于虛寒證）、刮痧板（用于實(shí)熱證，需選用兒童專用軟質(zhì)板）。三、核心操作規(guī)范（一）手法基本原則小兒推拿手法需遵循“持久、有力、均勻、柔和、深透”的“五字訣”：持久：每個(gè)手法持續(xù)操作1-3分鐘（或規(guī)定次數(shù)），避免中斷；有力：力度適中，以小兒皮膚輕微發(fā)紅、無疼痛哭鬧為度（相當(dāng)于成人“輕觸即痛”的1/3力度）；均勻：手法節(jié)奏一致（如推法每分鐘____次），力度不忽輕忽重；柔和：手法輕而不浮（避免擦破皮膚）、重而不滯（避免壓迫內(nèi)臟）；深透：手法滲透至皮下組織，而非僅作用于皮膚表面（如揉法需帶動(dòng)深層肌肉）。（二）穴位定位與操作要求小兒推拿穴位多分布于頭面、上肢、胸腹、腰背，以下為常見穴位的定位與操作規(guī)范：穴位名稱定位操作手法操作時(shí)間/次數(shù)脾經(jīng)拇指橈側(cè)緣（指尖至指根）補(bǔ)法：順時(shí)針旋推；瀉法：逆時(shí)針旋推；平補(bǔ)平瀉：來回推3-5分鐘肺經(jīng)無名指掌面（指尖至指根）同脾經(jīng)（補(bǔ)肺經(jīng)用于虛證，清肺經(jīng)用于實(shí)證）2-3分鐘三關(guān)前臂橈側(cè)（腕橫紋至肘橫紋）推法：自下而上（補(bǔ)法，用于虛寒證）1-2分鐘六腑前臂尺側(cè)（腕橫紋至肘橫紋）推法：自上而下（瀉法，用于實(shí)熱證）1-2分鐘臍肚臍中央揉法：順時(shí)針（瀉法，用于便秘）、逆時(shí)針（補(bǔ)法，用于腹瀉）；摩法：順時(shí)針環(huán)形摩動(dòng)3-5分鐘七節(jié)骨第四腰椎至尾椎骨端推法：自下而上（推上七節(jié)骨，補(bǔ)法，用于腹瀉）；自上而下（推下七節(jié)骨，瀉法，用于便秘）2-3分鐘龜尾尾椎骨端揉法：用拇指按揉（順時(shí)針或逆時(shí)針均可，用于腹瀉、便秘）2-3分鐘攢竹兩眉中間至前發(fā)際成一直線推法：自下而上（開天門，用于感冒、發(fā)熱）____次注意：穴位定位需準(zhǔn)確（如“三關(guān)”需沿前臂橈側(cè)的“陽溪穴”至“曲池穴”連線），避免誤操作（如將“六腑”推成“三關(guān)”，導(dǎo)致寒熱辨證錯(cuò)誤）。（三）介質(zhì)選擇與使用規(guī)范介質(zhì)的作用是減少摩擦、保護(hù)皮膚、增強(qiáng)療效，需根據(jù)病癥辨證選用：滑石粉：適用于一般情況（如日常保健、無明顯寒熱傾向）；潤膚油：適用于皮膚干燥、過敏體質(zhì)患兒（如濕疹、魚鱗病）；蔥姜汁：適用于風(fēng)寒證（如風(fēng)寒感冒、寒濕腹瀉），具有溫經(jīng)散寒作用；薄荷水：適用于風(fēng)熱證（如風(fēng)熱感冒、實(shí)熱便秘），具有清熱解表作用；紅花油：適用于瘀血癥（如跌打損傷），需避免用于皮膚破損處。使用方法：操作前取少量介質(zhì)涂抹于穴位皮膚（如手掌、前臂），均勻推開，避免過多導(dǎo)致滑膩難操作。（四）操作順序與時(shí)間控制1.操作順序：遵循“從上到下、從陽到陰、先主穴后配穴”的原則：頭面部（如開天門、推坎宮）→上肢（如補(bǔ)脾經(jīng)、推三關(guān)）→胸腹部（如揉臍、摩腹）→腰背部（如捏脊、推七節(jié)骨）→下肢（如按揉足三里）。2.時(shí)間控制：年齡：1歲以內(nèi)患兒總操作時(shí)間10-15分鐘；1-3歲15-20分鐘；3歲以上20-25分鐘（避免過度疲勞）；病癥：虛證（如脾虛腹瀉）操作時(shí)間較長（如補(bǔ)脾經(jīng)5分鐘）；實(shí)證（如風(fēng)熱感冒）操作時(shí)間較短（如清天河水2分鐘）；穴位：主穴（如治療腹瀉的“揉臍”）操作時(shí)間長于配穴（如“揉龜尾”）。四、標(biāo)準(zhǔn)化診療流程（一）接診與評估1.問診：通過家長了解患兒主訴（如“發(fā)熱2天”“腹瀉3次/天”）、現(xiàn)病史（如發(fā)病誘因、癥狀變化、用藥情況）、既往史（如過敏史、慢性病史）、喂養(yǎng)史（如母乳/奶粉喂養(yǎng)、輔食添加情況）、生活史（如睡眠、二便、環(huán)境變化）。2.望診：面色：蒼白為虛（如脾虛），紅赤為熱（如風(fēng)熱）；舌苔：薄白為寒（如風(fēng)寒），黃膩為濕（如暑濕），舌紅少苔為陰虛（如盜汗）；指紋：3歲以內(nèi)患兒可看指紋（“浮沉分表里，紅紫辨寒熱，淡滯定虛實(shí)”）：浮露為表證（如感冒），沉隱為里證（如腹瀉）；紅為寒（如風(fēng)寒），紫為熱（如風(fēng)熱）；淡為虛（如貧血），滯為實(shí)（如便秘）。3.觸診：腹部：順時(shí)針按摩腹部，檢查有無壓痛、包塊（如便秘患兒可觸及糞塊）；四肢：觸摸手腳溫度（如手腳冰涼為寒，手腳心熱為熱）；皮膚：檢查有無破損、皮疹（如濕疹患兒需避免刺激皮膚）。（二）辨證分型根據(jù)中醫(yī)理論，將小兒常見病癥分為寒、熱、虛、實(shí)四大類，結(jié)合具體癥狀細(xì)化分型：感冒：風(fēng)寒型（惡寒重、流清涕、舌苔薄白）、風(fēng)熱型（發(fā)熱重、流黃涕、舌苔薄黃）、暑濕型（身重、胸悶、舌苔黃膩）；腹瀉：寒濕型（大便稀溏、色淡不臭、舌苔白膩）、濕熱型（大便黏膩、色黃臭穢、舌苔黃膩）、脾虛型（食后即瀉、面色蒼白、舌苔薄白）；便秘：實(shí)熱型（大便干結(jié)、口臭、舌苔黃燥）、虛證型（大便無力、面色萎黃、舌苔淡白）。（三）方案制定根據(jù)辨證結(jié)果，選擇穴位+手法+介質(zhì)的組合方案：例1：風(fēng)寒感冒（3歲患兒）主穴：開天門（50次）、推坎宮（50次）、揉太陽（50次）、拿風(fēng)池（10次）；配穴：推三關(guān)（2分鐘）、揉二扇門（1分鐘）（增強(qiáng)散寒作用）；介質(zhì)：蔥姜汁（涂抹于頭面部與上肢）。例2：脾虛腹瀉（1歲患兒）主穴：補(bǔ)脾經(jīng)（3分鐘）、揉臍（3分鐘）、推上七節(jié)骨（2分鐘）；配穴：揉板門（2分鐘）、捏脊（5遍）（增強(qiáng)健脾作用）；介質(zhì)：潤膚油（保護(hù)嬌嫩皮膚）。（四）操作實(shí)施1.體位調(diào)整：根據(jù)操作部位選擇舒適體位：頭面部：患兒仰臥（家長固定頭部）；上肢：患兒坐位或仰臥（家長固定手腕）；胸腹部：患兒仰臥（雙腿屈曲，放松腹部）；腰背部：患兒俯臥（家長固定腰部）。2.手法操作：按照“五字訣”規(guī)范操作，注意：推法：用拇指指腹或食中二指并攏，沿穴位直線推動(dòng)（如推三關(guān)）；揉法：用拇指或掌根，順時(shí)針或逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)按揉（如揉臍）；拿法：用拇指與食中二指，捏起皮膚并輕輕提起（如拿風(fēng)池）；捏脊：用拇指與食中二指，從尾椎骨端至大椎穴，捏起皮膚向上推（每捏3次提1次，稱為“捏三提一”）。3.患兒反應(yīng)觀察：操作過程中密切關(guān)注患兒表情（如是否哭鬧、皺眉）、面色（如是否蒼白、發(fā)紅）、呼吸（如是否急促），若出現(xiàn)不適，立即停止操作并安撫。（五）術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)1.保暖：操作后避免患兒吹風(fēng)、受涼（如不要立即開空調(diào)、吃冷飲），建議休息15-30分鐘后再活動(dòng)。2.飲食調(diào)理：根據(jù)病癥調(diào)整飲食：風(fēng)寒感冒：忌生冷（如冰淇淋、冷飲），宜喝姜茶、熱粥；脾虛腹瀉：忌油膩（如油炸食品、肥肉），宜吃山藥粥、小米粥；實(shí)熱便秘：忌辛辣（如辣椒、大蒜），宜吃火龍果、香蕉。3.癥狀觀察：告知家長觀察患兒體溫、二便、精神狀態(tài)（如腹瀉患兒需記錄大便次數(shù)、性狀；發(fā)熱患兒需每4小時(shí)測一次體溫），若癥狀加重（如體溫超過38.5℃、腹瀉超過5次/天），及時(shí)就醫(yī)。（六）隨訪與療效評價(jià)1.隨訪時(shí)間：操作后1-3天（急性病癥如感冒）或3-7天（慢性病癥如脾虛腹瀉）進(jìn)行隨訪。2.隨訪內(nèi)容：癥狀改善情況（如感冒患兒是否退熱、流涕減少；腹瀉患兒是否大便次數(shù)減少）；有無不良反應(yīng)（如皮膚紅腫、哭鬧加?。?；家長護(hù)理執(zhí)行情況（如是否注意保暖、調(diào)整飲食）。3.療效評價(jià)：顯效：癥狀完全消失（如感冒患兒退熱、無流涕）；有效：癥狀減輕（如腹瀉患兒大便次數(shù)從5次/天減少至2次/天）；無效：癥狀無改善或加重（如便秘患兒仍3天未排便）。根據(jù)評價(jià)結(jié)果調(diào)整方案（如無效則更換穴位或手法，或建議結(jié)合藥物治療）。五、注意事項(xiàng)與禁忌證（一）絕對禁忌證1.皮膚損傷：如燒傷、燙傷、潰瘍、濕疹急性期（避免刺激皮膚）；2.骨骼肌肉疾?。喝绻钦?、脫位、脊柱畸形（避免加重?fù)p傷）；3.急性傳染病：如麻疹、水痘、手足口?。ū苊饨徊娓腥荆?；4.嚴(yán)重系統(tǒng)疾?。喝鐕?yán)重心臟病、肝腎功能不全、高熱驚厥（避免誘發(fā)病情惡化）。（二）相對禁忌證1.特殊狀態(tài)：過度饑餓（易引起低血糖）、過度飽食（易引起嘔吐）、劇烈運(yùn)動(dòng)后（易引起疲勞）、情緒激動(dòng)（易哭鬧拒治），可暫緩操作（待狀態(tài)穩(wěn)定后再進(jìn)行）；2.過敏體質(zhì)：對介質(zhì)（如紅花油）過敏者，需更換介質(zhì)（如改用潤膚油）。（三）操作中的安全要點(diǎn)1.力度控制：避免用力過猛（如捏脊時(shí)不要捏起過多皮膚，以免損傷皮下組織）；2.部位避開：避免操作眼球、咽喉、生殖器等敏感部位；3.用物安全：玩具需無尖銳邊角（避免劃傷患兒），介質(zhì)瓶需蓋緊（避免誤吞）；4.應(yīng)急處理：若操作中患兒出現(xiàn)哭鬧不止、面色蒼白、呼吸急促等情況，立即停止操作，讓患兒平臥休息，必要時(shí)撥打急救電話。（四）家長認(rèn)知誤區(qū)糾正1.誤區(qū)1：“力度越大越好”——小兒皮膚嬌嫩，力度過大易導(dǎo)致皮膚瘀青、破損（如推三關(guān)時(shí)用力過猛，可引起前臂紅腫）；2.誤區(qū)2：“穴位越多越好”——辨證選穴是關(guān)鍵（如脾虛腹瀉只需選補(bǔ)脾經(jīng)、揉臍等主穴，無需加用清大腸等瀉法）；3.誤區(qū)3：“推拿可以治所有病”——小兒推拿適用于輕癥、慢性?。ㄈ绺忻俺跗?、脾虛腹瀉），重癥（如肺炎、敗血癥）需結(jié)合藥物治療；4.誤區(qū)4：“自行操作更方便”——未經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的家長易犯“穴位定位錯(cuò)誤、手法不當(dāng)”等問題（如將“清天河水”推成“推三關(guān)”，導(dǎo)致風(fēng)熱感冒加重），建議在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下操作。六、常見病癥推拿操作示例（一）小兒感冒（風(fēng)寒型）癥狀：惡寒重、發(fā)熱輕、無汗、流清涕、鼻塞、咳嗽、舌苔薄白、指紋浮紅。操作方案：1.開天門：用拇指自兩眉中間推至前發(fā)際，50次；2.推坎宮：用拇指自眉頭推至眉梢，50次；3.揉太陽：用拇指按揉太陽穴，50次；4.拿風(fēng)池：用拇指與食中二指捏起風(fēng)池穴（頸后枕骨下兩側(cè)），10次；5.推三關(guān)：用食中二指自腕橫紋推至肘橫紋（前臂橈側(cè)），2分鐘；6.揉二扇門：用拇指按揉二扇門穴（手背中指根兩側(cè)），1分鐘。介質(zhì)：蔥姜汁（涂抹于頭面部與上肢）。（二）小兒腹瀉（脾虛型）癥狀：大便稀溏、色淡不臭、食后即瀉、面色蒼白、神疲乏力、舌苔薄白、指紋淡紅。操作方案：1.補(bǔ)脾經(jīng)：用拇指順時(shí)針旋推拇指橈側(cè)緣（指尖至指根），3分鐘；2.揉板門：用拇指按揉手掌大魚際，2分鐘；3.揉臍：用手掌順時(shí)針按揉肚臍，3分鐘；4.推上七節(jié)骨：用食中二指自尾椎骨端推至第四腰椎，2分鐘；5.揉龜尾：用拇指按揉尾椎骨端，2分鐘；6.捏脊：用拇指與食中二指從尾椎骨端捏至大椎穴，5遍（每捏3次提1次）。介質(zhì)：潤膚油（涂抹于腹部與腰背部）。（三）小兒便秘（實(shí)熱型）癥狀：大便干結(jié)、排便困難、口臭、腹脹、舌苔黃燥、指紋紫滯。操作方案：1.清大腸：用拇指自食指橈側(cè)緣（指根至指尖）推，2分鐘；2.清天河水：用食中二指自腕橫紋推至肘橫紋（前臂正中），2分鐘；3.退六腑：用食中二指自肘橫紋推至腕橫紋（前臂尺側(cè)），1分鐘；4.摩腹：用手掌順時(shí)針環(huán)形摩動(dòng)腹部，3分鐘；5.推下七節(jié)骨：用食中二指自第四腰椎推至尾椎骨端，2分鐘；6.揉龜尾：用拇指按揉尾椎骨端，2分鐘。介質(zhì)：薄荷水（涂抹于上肢與腹部）。（四）小兒遺尿（腎氣不足型）癥狀：夜間遺尿、次數(shù)頻繁、面色蒼白、神疲乏力、舌苔薄白、指紋淡紅。操作方案：1.補(bǔ)腎經(jīng)：用拇指順時(shí)針旋推小指掌面（指尖至指根），3分鐘；2.揉丹田：用手掌按揉丹田穴（臍下2寸），3分鐘；3.按揉腎俞：用拇指按揉腎俞穴（第二腰椎旁開1.5寸），2分鐘；4.推三陰交：用拇指自內(nèi)踝尖推至三陰交穴（內(nèi)踝尖上3寸），2分鐘；5.捏脊：用拇指與食中二指從尾椎骨端捏至大椎穴，5遍（每捏3次提1次）。介質(zhì)：潤膚油（涂抹于腹部與腰背