內(nèi)科學(xué)副教授劉惠蓮湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校西醫(yī)慢性支氣管炎的

病因指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。定義慢性支氣管炎簡稱慢支

臨床上以反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰或伴喘息為主要表現(xiàn)。隨著病情進(jìn)展，可并發(fā)阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病。病因病因較復(fù)雜，至今尚未完全清楚。

可能是多種環(huán)境因素與機(jī)體自身因素長期相互作用的結(jié)果。病因吸煙

與慢支密切相關(guān)。吸煙是最重要的環(huán)境發(fā)病因素，吸煙者慢支的患病率比不吸煙者高2~8倍?？諝馕廴敬髿庵杏泻怏w、粉塵、刺激性煙霧。病因感染病毒、支原體、細(xì)菌等感染是慢支發(fā)生發(fā)展的重要原因之一。病毒以鼻病毒、腺病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒為常見。細(xì)菌常見的病原體為肺炎球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌等。病因氣候寒冷為重要誘因

慢支患病率北方高于南方，高原高于平原。發(fā)病或急性加重常見于冬季。病因過敏因素喘息型慢支多有過敏史。過敏原：塵埃、塵螨、細(xì)菌、真菌、寄生蟲、花粉等。其他因素

免疫功能紊亂、氣道高反應(yīng)性、年齡增大等均與慢支的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。慢性支氣管炎的

發(fā)病機(jī)制和病理發(fā)病機(jī)制（一）煙草具有多種損傷效應(yīng)長期吸煙者易引起氣管、支氣管纖毛脫落、變短、運(yùn)動(dòng)受限制。導(dǎo)致氣道的凈化能力下降。

吸煙促使粘液腺和杯狀細(xì)胞增生，粘液分泌增多。支氣管粘膜充血、水腫、粘液堆積。發(fā)病機(jī)制（一）煙草具有多種損傷效應(yīng)吸煙使副交感神經(jīng)興奮性增高，支氣管平滑肌痙攣，使支氣管管腔狹窄。分泌物增多和管腔狹窄，使氣道阻力增加，影響通氣。發(fā)病機(jī)制（一）煙草具有多種損傷效應(yīng)煙霧使肺泡的吞噬細(xì)胞功能減弱，防御功能下降。均可促使支氣管產(chǎn)生非特異性炎癥，并有利于病原微生物的侵襲。發(fā)病機(jī)制（一）煙草具有多種損傷效應(yīng)

吸煙還可使氧自由基產(chǎn)生增多，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞釋放蛋白酶，抑制抗胰蛋白酶系統(tǒng)，破壞肺彈力纖維，引發(fā)肺氣腫形成。發(fā)病機(jī)制（二）長期吸入有害氣體和有害顆粒

長期吸入有害氣體和有害顆粒，濃度過高或。時(shí)間過長均可損傷粘膜，使纖毛清除功能

、肺泡吞噬細(xì)胞功能

、分泌

。導(dǎo)致氣道的凈化能力下降、氣道阻力增加。為細(xì)菌感染增加條件。發(fā)病機(jī)制（三）感染因素感染因素同樣可造成氣管、支氣管粘膜的損傷和慢性炎癥。（四）寒冷空氣寒冷空氣可減弱上呼吸道粘膜的防御功能。使支氣管平滑肌收縮、血液循環(huán)障礙、刺激腺體增加粘液分泌，且排出困難。有利于繼發(fā)感染發(fā)病機(jī)制（五）過敏反應(yīng)支氣管痙攣或收縮、粘膜損傷和炎癥反應(yīng)。

患者痰液多數(shù)有嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量與組胺含量增高，血液檢查嗜酸性粒細(xì)胞也多增高。發(fā)病機(jī)制（六）其他因素

老年人腎上腺皮質(zhì)功能減退，細(xì)胞免疫功能下降，溶菌酶活性降低，使呼吸道防御功能下降，從而容易造成呼吸道的反復(fù)感染。副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，則出現(xiàn)氣道高反應(yīng)性，引起支氣管平滑肌痙攣。營養(yǎng)不良可引起機(jī)體抵抗力下降，VitA、VitC缺乏使上皮修復(fù)受影響。也易患慢支。病理

支氣管上皮細(xì)胞變性、壞死、脫落，后期出現(xiàn)鱗狀上皮化生。纖毛變短、粘連、倒伏、脫失。

各級(jí)支氣管壁均有多種炎性細(xì)胞浸潤，以中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞為主。急性發(fā)作期可見到大量中性粒細(xì)胞，嚴(yán)重者為化膿性

炎癥，粘膜充血、水腫。病理杯狀細(xì)胞和粘液腺肥大和增生，分泌功能亢進(jìn)，大量的粘液潴留。病情繼續(xù)發(fā)展，炎癥由支氣管壁向其周圍組織擴(kuò)散，粘膜下層平滑肌和彈性纖維可斷裂萎縮，粘膜下和支氣管周圍纖維組織增生。病理支氣管壁的損傷-修復(fù)過程反復(fù)發(fā)生，進(jìn)而引起支氣管結(jié)構(gòu)重塑，膠原含量增加，瘢痕形成，使支氣管管腔僵硬或塌陷，氣道變窄。進(jìn)一步發(fā)展成阻塞性肺氣腫時(shí)見肺泡腔擴(kuò)大，肺泡彈性纖維斷裂。慢性支氣管炎的

臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)多在中年后發(fā)病，起病緩慢、遷延不愈、病程長、反復(fù)發(fā)作、逐漸加重。急性加重多有誘因，主要是呼吸道感染，病原體多為病毒、細(xì)菌，也可以是支原體和衣原體等。主要癥狀包括：咳嗽、咳痰、喘息一、癥狀（一）咳嗽一般晨間咳嗽為主，睡眠時(shí)有陣咳或排痰，與體位變動(dòng)有關(guān)。重度持續(xù)性咳嗽，影響工作和睡眠。中度陣發(fā)性咳嗽，不影響睡眠。輕度偶爾咳嗽，不影響工作和睡眠。一、癥狀（二）咳痰一般為白色黏液和漿液泡沫狀。合并急性化膿性細(xì)菌感染時(shí)，痰量增多，呈黃色膿性，偶有痰中帶血。大量：每天咳痰>100ml中量：每天咳痰50ml~100ml小量：每天咳痰20ml~50ml一、癥狀（三）喘息或氣急部分患者存在支氣管痙攣，可引起喘息，常伴哮鳴。患者多有過敏史。二、體征早期多無異常體征急性發(fā)作期可在背部或雙肺底聽到散在干、濕啰音，咳嗽后可減輕或消失。慢支喘息型患者肺部可聽到哮鳴音及呼氣延長并發(fā)肺氣腫患者可有肺氣腫體征三、臨床分型和分期咳嗽咳痰單純型咳嗽咳痰+喘息喘息型分型：單純型、喘息型三、臨床分型和分期分期急性加重期指1周內(nèi)出現(xiàn)多量膿性或粘液性痰，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或咳、痰、喘中一項(xiàng)明顯加重者。慢性遷延期咳、痰、喘其中任何1項(xiàng)遷延1個(gè)月以上者。臨床緩解期癥狀基本消失或僅有輕咳、少量痰，持續(xù)2個(gè)月以上者。慢性支氣管炎的

診斷和鑒別診斷輔助檢查1.血液檢查：急性期或并發(fā)肺部感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞比例增加。喘息型患者可見嗜酸性粒細(xì)胞增加。緩解期多無明顯變化。2.痰液檢查痰涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)革蘭陽性菌或革蘭陰性菌等致病菌。痰涂片檢查可見大量破壞的中性粒細(xì)胞和杯狀細(xì)胞喘息型者可有較多的嗜酸粒細(xì)胞。輔助檢查3.胸部X線檢查：早期：無異常。晚期可見兩肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點(diǎn)狀陰影，以下肺野較明顯。輔助檢查

4.呼吸功能檢查：早期無異常。有小氣道阻塞時(shí)：表現(xiàn)為最大呼氣流速-容量曲線在75%和50%肺容量時(shí)，流量明顯降低。閉合氣量明顯增高。當(dāng)使用支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC比值<70%，提示已發(fā)展為慢性阻塞性肺疾病。輔助檢查咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或以上，排除其他心肺疾病。如每年發(fā)作不足3個(gè)月，有明確的客觀檢查依據(jù)也可診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷支氣管哮喘起病年齡較輕，多有過敏史。發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為陣發(fā)性呼吸困難和咳嗽聽診有呼氣延長伴雙肺高音調(diào)的哮鳴音鑒別診斷肺結(jié)核常有低熱、乏力、盜汗、咯血等癥狀。X線檢查可發(fā)現(xiàn)肺部有結(jié)核病灶痰檢查可有結(jié)核菌鑒別診斷支氣管擴(kuò)張高分辨CT檢查可明確診斷胸部X線檢查可見肺紋理紊亂或呈卷發(fā)狀陰影典型表現(xiàn)為反復(fù)大量咯膿痰和反復(fù)咯血鑒別診斷支氣管肺癌痰脫落細(xì)胞、CT檢查或纖維支氣管鏡檢查可明確診斷。多有長期吸煙史頑固性刺激性咳嗽，常有痰中帶血。胸部X線及CT檢查肺部有塊狀陰影或阻塞性肺炎慢性支氣管炎的治療以控制感染、祛痰和鎮(zhèn)咳為主。有喘息時(shí)，加用解痙平喘藥物。治療（一）急性加重期的治療治療急性期治療發(fā)熱、喘息時(shí)應(yīng)臥床休息，避免勞累。保持房間空氣新鮮，避免刺激性氣體和過敏源。注意保暖，防止受涼。給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。必要時(shí)吸氧一般治療治療急性期治療控制感染：是主要的治療措施多根據(jù)患者所在地常見病原菌經(jīng)驗(yàn)性選擇合適的抗菌素。如能培養(yǎng)出致病菌，可按藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇敏感抗生素。常用抗菌藥：磺胺類、青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、

喹諾酮類和頭孢菌素類。治療急性期治療

一般口服，如復(fù)方磺胺甲基異惡唑，每次2片，每日2次;阿莫西林0.5g/次，每日3次;羅紅霉素0.3g，每日2次;左氧氟沙星0.4g，每日1次;頭孢呋辛0.5，每日2次控制感染：是主要的治療措施治療急性期治療控制感染：是主要的治療措施抗菌治療療程一般7～10天病情嚴(yán)重時(shí)可單用或聯(lián)合靜脈給藥治療急性期治療祛痰鎮(zhèn)咳：改善癥狀、消除癥狀。

復(fù)方甘草合劑10ml，每日3次。復(fù)方氯化胺合劑10ml，每日3次。溴己新（必嗽平）8～16mg，每日3次。鹽酸氨溴索30mg，每日3次。桃金娘油0.3g，每日3次?？蛇x用的藥物治療急性期治療祛痰鎮(zhèn)咳：改善癥狀、消除癥狀。干咳為主者可用鎮(zhèn)咳藥，如右美沙芬或其合劑。霧化，氣道濕化利于排痰。治療急性期治療解痙平喘：有喘息者解除氣道痙攣

可用氨茶堿0.1g，每日3次口服，或0.25～0.5g，加入液體中靜脈滴注。也可給沙丁胺醇(舒喘靈)氣霧劑吸入戒煙，避免吸入有害氣體和有害顆粒。加強(qiáng)身體鍛煉，提高抵抗疾病的能力。注意防寒保暖，預(yù)防感冒。積極除去病因，改善肺通氣，以防肺功能進(jìn)一步受損。治療（二）緩解期的治療反復(fù)呼吸道感染者可試用免疫調(diào)節(jié)劑。如流感疫苗、肺炎疫苗、卡介苗多糖核酸、胸腺肽等。部分患者或可見效。