胃竇幽門部癌護(hù)理查房記錄一、疾病介紹（一）概述胃竇幽門部癌是指發(fā)生于胃竇部及幽門區(qū)的惡性腫瘤，在胃癌中較為常見(jiàn)。幽門部是胃與十二指腸連接的部位，該區(qū)域的癌細(xì)胞生長(zhǎng)易導(dǎo)致幽門梗阻，影響胃內(nèi)容物排空，對(duì)患者的消化功能和整體健康造成嚴(yán)重影響。（二）病理特征其病理類型以腺癌為主，癌細(xì)胞具有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的特點(diǎn)，可侵犯胃壁各層，并可通過(guò)淋巴、血行等途徑轉(zhuǎn)移至周圍淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官，如肝臟、肺部等。（三）臨床表現(xiàn)早期癥狀：早期癥狀多不明顯，部分患者可出現(xiàn)上腹部不適、隱痛、食欲減退等非特異性癥狀，容易被忽視。進(jìn)展期癥狀：隨著病情進(jìn)展，患者可出現(xiàn)明顯的上腹部疼痛，疼痛多呈持續(xù)性，進(jìn)食后可能加重；由于腫瘤影響消化和吸收，患者會(huì)出現(xiàn)消瘦、乏力；腫瘤侵犯血管可導(dǎo)致嘔血或黑便；當(dāng)腫瘤導(dǎo)致幽門梗阻時(shí)，會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物多為宿食，有酸臭味。（四）診斷方法胃鏡及病理活檢：是診斷胃竇幽門部癌的金標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)胃鏡可直接觀察胃竇幽門部的病變情況，并取組織進(jìn)行病理檢查，明確腫瘤的性質(zhì)和類型。影像學(xué)檢查：包括腹部CT、超聲等，可了解腫瘤的大小、侵犯范圍、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況，為臨床分期和治療方案的制定提供依據(jù)。腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)：如癌胚抗原（CEA）、糖類抗原19-9（CA19-9）等，對(duì)疾病的診斷、病情監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷有一定的參考價(jià)值。（五）治療原則治療以手術(shù)治療為主，輔以化療、放療、靶向治療等綜合治療措施。手術(shù)方式包括胃部分切除術(shù)、全胃切除術(shù)等，具體手術(shù)方式需根據(jù)腫瘤的位置、大小、浸潤(rùn)程度及患者的全身情況等因素綜合決定。對(duì)于晚期無(wú)法手術(shù)的患者，可采用化療、放療等方法緩解癥狀，延長(zhǎng)生存期，提高生活質(zhì)量。二、病史簡(jiǎn)介（一）基本信息患者張某，男性，62歲，農(nóng)民，于2025年6月15日因“上腹部疼痛伴進(jìn)食后嘔吐1個(gè)月，加重1周”入院。（二）現(xiàn)病史患者1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈持續(xù)性，進(jìn)食后疼痛加劇，伴有食欲減退，進(jìn)食量較前減少約1/3。同時(shí)出現(xiàn)進(jìn)食后惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，有酸臭味，不含膽汁，嘔吐后上腹部不適癥狀可暫時(shí)緩解。近1周來(lái)，上述癥狀加重，嘔吐頻率增加，每日2-3次，嘔吐量較多，患者自覺(jué)明顯乏力、消瘦，1個(gè)月內(nèi)體重下降約5kg。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門診以“胃竇部占位性病變”收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)欠佳，睡眠質(zhì)量差，大小便基本正常。（三）既往史患者既往有高血壓病史8年，最高血壓達(dá)160/100mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次）控制血壓，血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。（四）個(gè)人史生于原籍，久居本地，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)吸煙、飲酒史，無(wú)特殊職業(yè)暴露史。（五）家族史父母已故，死因不詳，否認(rèn)家族中有類似惡性腫瘤病史，否認(rèn)遺傳性疾病史。（六）檢查情況胃鏡檢查（2025年6月12日，外院）：胃竇部可見(jiàn)一大小約4.0cm×3.5cm的潰瘍性腫物，表面凹凸不平，質(zhì)硬，觸之易出血，腫物侵犯幽門管，導(dǎo)致幽門管狹窄，鏡身無(wú)法通過(guò)。取5塊組織進(jìn)行病理活檢。病理活檢結(jié)果（2025年6月14日，外院）：（胃竇部）腺癌，中分化。腹部CT檢查（2025年6月14日，我院）：胃竇部胃壁明顯增厚，最厚處約2.0cm，可見(jiàn)軟組織腫塊影，大小約4.2cm×3.8cm，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，病灶侵犯漿膜層，周圍可見(jiàn)多個(gè)腫大淋巴結(jié)，最大者大小約1.5cm×1.2cm，未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。實(shí)驗(yàn)室檢查（2025年6月15日，我院）：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.5×1012/L，血紅蛋白95g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；肝功能：總蛋白65g/L，白蛋白30g/L，球蛋白35g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L；腎功能：肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；腫瘤標(biāo)志物：CEA35ng/ml，CA19-9120U/ml。心電圖檢查（2025年6月15日，我院）：竇性心律，大致正常心電圖。（七）診斷結(jié)果胃竇幽門部腺癌（中分化，cT?N?M?）高血壓病2級(jí)（中危）中度貧血低蛋白血癥三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估癥狀與體征：患者體溫36.5℃，脈搏85次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，體型消瘦，皮膚黏膜蒼白，彈性差。上腹部壓痛明顯，無(wú)反跳痛及肌緊張，未觸及明顯包塊，腸鳴音減弱，每分鐘2-3次。營(yíng)養(yǎng)狀況：患者近1個(gè)月來(lái)食欲減退，進(jìn)食量明顯減少，且伴有嘔吐癥狀，目前存在中度貧血和低蛋白血癥，體重較前明顯下降，營(yíng)養(yǎng)狀況較差。疼痛評(píng)估：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估患者疼痛程度，患者評(píng)分為4分，疼痛為持續(xù)性隱痛，影響睡眠。排泄功能：患者大小便基本正常，但由于進(jìn)食少、嘔吐，尿量略減少，顏色偏深。睡眠狀況：因疼痛和不適，患者睡眠質(zhì)量差，入睡困難，夜間易醒，每日睡眠時(shí)間約4-5小時(shí)。（二）心理評(píng)估患者得知自己患有癌癥后，出現(xiàn)明顯的焦慮和恐懼情緒，對(duì)疾病的預(yù)后感到擔(dān)憂，擔(dān)心治療效果和治療費(fèi)用。表現(xiàn)為情緒低落，不愿與人交流，對(duì)治療和護(hù)理措施配合度欠佳。（三）社會(huì)評(píng)估患者家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，妻子身體健康，子女均在外打工，能給予一定的經(jīng)濟(jì)支持，但陪伴時(shí)間較少?；颊邔?duì)疾病的相關(guān)知識(shí)了解甚少，缺乏疾病管理的能力。四、護(hù)理問(wèn)題（一）疼痛：與腫瘤侵犯胃壁及周圍組織有關(guān)依據(jù)：患者主訴上腹部疼痛，NRS評(píng)分為4分，疼痛影響睡眠。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲減退、嘔吐、腫瘤消耗有關(guān)依據(jù)：患者食欲減退，進(jìn)食量減少，伴有嘔吐，存在中度貧血和低蛋白血癥，體重下降明顯。（三）焦慮：與疾病診斷、擔(dān)心預(yù)后及治療費(fèi)用有關(guān)依據(jù)：患者情緒低落，不愿與人交流，對(duì)治療和護(hù)理配合度欠佳。（四）潛在并發(fā)癥：出血、穿孔、幽門梗阻加重依據(jù)：腫瘤侵犯胃壁血管可導(dǎo)致出血，腫瘤破潰可引起穿孔，腫瘤進(jìn)一步生長(zhǎng)可使幽門梗阻加重。（五）知識(shí)缺乏：缺乏胃竇幽門部癌的疾病知識(shí)、治療護(hù)理知識(shí)及康復(fù)知識(shí)依據(jù)：患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解甚少，不能正確應(yīng)對(duì)疾病。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理評(píng)估疼痛：密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作時(shí)間及伴隨癥狀，每4小時(shí)采用NRS評(píng)分法評(píng)估一次疼痛程度，并記錄在護(hù)理記錄單上。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如口服布洛芬緩釋膠囊（0.3g/次，每12小時(shí)1次），若疼痛控制不佳，NRS評(píng)分≥5分，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整止痛方案，可改用鹽酸羥考酮緩釋片（10mg/次，每12小時(shí)1次）。用藥后觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無(wú)惡心、嘔吐、便秘等。非藥物止痛：指導(dǎo)患者采用放松療法，如深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)、冥想等，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛。同時(shí)，為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，減少外界刺激。（二）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理飲食護(hù)理：根據(jù)患者的病情和飲食習(xí)慣，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、雞蛋羹、肉末粥等。避免進(jìn)食辛辣、刺激性、油膩、過(guò)硬的食物。指導(dǎo)患者少量多餐，每次進(jìn)食量不宜過(guò)多，以減輕胃部負(fù)擔(dān)。胃腸減壓護(hù)理：對(duì)于幽門梗阻癥狀明顯的患者，遵醫(yī)囑給予胃腸減壓。妥善固定胃管，保持胃管通暢，觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。每日更換引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止感染。靜脈營(yíng)養(yǎng)支持：對(duì)于進(jìn)食困難、嘔吐嚴(yán)重的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如輸注復(fù)方氨基酸注射液、脂肪乳注射液、維生素注射液等，糾正貧血和低蛋白血癥。定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)等指標(biāo)，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。（三）心理護(hù)理建立良好的護(hù)患關(guān)系：主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，了解患者的心理需求和感受，給予患者關(guān)心和安慰，取得患者的信任。心理疏導(dǎo)：向患者講解胃竇幽門部癌的相關(guān)知識(shí)、治療方法和預(yù)后情況，讓患者了解疾病的可治性，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予患者情感支持。社會(huì)支持：幫助患者聯(lián)系社會(huì)公益組織或志愿者，為患者提供經(jīng)濟(jì)援助和心理支持，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力。（四）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理出血的預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者的生命體征、嘔吐物及大便的顏色、性質(zhì)和量，若出現(xiàn)嘔血、黑便、血壓下降、脈搏增快等癥狀，提示有出血的可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并做好搶救準(zhǔn)備。遵醫(yī)囑給予止血藥物、輸血等治療，同時(shí)禁食禁水，保持安靜，避免劇烈活動(dòng)。穿孔的預(yù)防與護(hù)理：觀察患者有無(wú)突發(fā)的上腹部劇烈疼痛、腹肌緊張、反跳痛等癥狀，若出現(xiàn)上述癥狀，提示有穿孔的可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行處理。立即禁食禁水，行胃腸減壓，靜脈補(bǔ)液，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。幽門梗阻加重的預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者嘔吐的頻率、量、性質(zhì)及腹部體征的變化，若嘔吐次數(shù)增加、量增多、腹部脹痛明顯，提示幽門梗阻加重，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。遵醫(yī)囑調(diào)整胃腸減壓方案，必要時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備。（五）健康教育疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解胃竇幽門部癌的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案及預(yù)后情況，讓患者及家屬對(duì)疾病有全面的了解。治療護(hù)理知識(shí)指導(dǎo)：告知患者手術(shù)、化療、放療等治療方法的注意事項(xiàng)，如手術(shù)前的準(zhǔn)備、手術(shù)后的護(hù)理、化療和放療的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施等。指導(dǎo)患者正確服用藥物，講解藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)?？祻?fù)知識(shí)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理安排飲食，保證營(yíng)養(yǎng)均衡，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。告知患者定期復(fù)查的重要性，指導(dǎo)患者按時(shí)復(fù)查胃鏡、腹部CT、腫瘤標(biāo)志物等檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，男性，62歲，診斷為胃竇幽門部腺癌（中分化，cT?N?M?）、高血壓病2級(jí)（中危）、中度貧血、低蛋白血癥。入院后通過(guò)完善相關(guān)檢查，明確了病情。目前患者存在疼痛、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、焦慮等護(hù)理問(wèn)題，已采取相應(yīng)的護(hù)理措施，如疼痛護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理、心理護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理及健康教育等。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的護(hù)理，患者疼痛癥狀有所緩解，營(yíng)養(yǎng)狀況略有改善，焦慮情緒有所減輕，對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)有了一定的了解，能夠較好地配合治療和護(hù)理。（二）醫(yī)囑治療方面：（1）繼續(xù)給予降壓治療，口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），監(jiān)測(cè)血壓變化，根據(jù)血壓情況調(diào)整藥物劑量。（2）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，繼續(xù)給予靜脈輸注復(fù)方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等，必要時(shí)輸注紅細(xì)胞懸液和白蛋白，糾正貧血和低蛋白血癥。（3）完善術(shù)前相關(guān)檢查，如心肺功能檢查等，排除手術(shù)禁忌證，擇期行胃癌根治術(shù)。（4）術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果，制定化療方案，輔助化療以防止腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。護(hù)理方面：（1）繼續(xù)做好疼痛護(hù)理，密切觀察患者疼痛變化，及時(shí)調(diào)整止痛方案。（2）