2025醫(yī)院打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作實(shí)施方案一、工作背景近年來，隨著醫(yī)療保障制度的不斷完善，醫(yī)保覆蓋面持續(xù)擴(kuò)大，醫(yī)?；鹨?guī)模日益增長。然而，一些不法機(jī)構(gòu)和個人受利益驅(qū)使，通過虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書、串換藥品耗材等手段騙取醫(yī)保基金，嚴(yán)重?fù)p害了廣大參保人員的利益，破壞了醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，維護(hù)醫(yī)保基金安全，根據(jù)國家和地方相關(guān)部門關(guān)于打擊欺詐騙保的工作部署，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，特制定本專項(xiàng)治理工作實(shí)施方案。二、工作目標(biāo)通過開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作，全面排查醫(yī)院在醫(yī)保服務(wù)中的違規(guī)行為，嚴(yán)厲打擊各種欺詐騙保行為，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，保障醫(yī)?；鸢踩Ｍ瑫r，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，完善醫(yī)保管理制度和流程，建立健全防范欺詐騙保的長效機(jī)制，提升醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和管理水平。三、組織領(lǐng)導(dǎo)成立醫(yī)院打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)專項(xiàng)治理工作。領(lǐng)導(dǎo)小組組成如下：-組長：院長[姓名]，全面負(fù)責(zé)專項(xiàng)治理工作的決策和指導(dǎo)。-副組長：分管醫(yī)保工作的副院長[姓名]，協(xié)助組長開展工作，具體負(fù)責(zé)專項(xiàng)治理工作的組織實(shí)施和監(jiān)督檢查。-成員：醫(yī)?？?、財務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人。各成員按照職責(zé)分工，負(fù)責(zé)本科室專項(xiàng)治理工作的具體落實(shí)。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)?？疲?fù)責(zé)專項(xiàng)治理工作的日常事務(wù)，包括制定工作方案、組織開展培訓(xùn)、收集整理資料、協(xié)調(diào)各科室工作等。四、工作范圍和重點(diǎn)（一）工作范圍本次專項(xiàng)治理工作覆蓋醫(yī)院所有涉及醫(yī)保服務(wù)的科室和部門，包括門診、住院、藥房、檢驗(yàn)、檢查等各個環(huán)節(jié)。（二）重點(diǎn)內(nèi)容1.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為：重點(diǎn)排查是否存在虛構(gòu)診療項(xiàng)目、偽造病歷、虛假住院等騙取醫(yī)?；鸬男袨?。例如，編造不存在的檢查、治療項(xiàng)目，或者將未實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用納入醫(yī)保報銷范圍。2.串換藥品、耗材行為：檢查是否存在將醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、耗材串換成目錄外藥品、耗材，或者以高價藥品、耗材套取低價藥品、耗材費(fèi)用的行為。例如，將普通藥品換成高價的進(jìn)口藥品，或者將低價的醫(yī)用耗材換成高價的品牌耗材。3.重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)行為：核查是否存在同一項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違規(guī)行為。例如，對同一項(xiàng)檢查或治療多次收費(fèi)，或者超過物價部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用。4.掛床住院行為：檢查是否存在參?；颊呶磳?shí)際住院，但醫(yī)院為其辦理住院手續(xù)并套取醫(yī)?；鸬男袨?。例如，患者只是偶爾到醫(yī)院進(jìn)行簡單的檢查或治療，并未在醫(yī)院實(shí)際住宿，但醫(yī)院卻按照住院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)和報銷。5.誘導(dǎo)參保人員住院行為：排查是否存在通過虛假宣傳、夸大病情等手段誘導(dǎo)參保人員住院的行為。例如，向患者夸大疾病的嚴(yán)重程度，誤導(dǎo)患者住院治療，以獲取更多的醫(yī)保報銷費(fèi)用。6.醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為：檢查醫(yī)保醫(yī)師是否存在違反醫(yī)保政策規(guī)定的行為，如濫開處方、過度檢查、過度治療等。例如，醫(yī)保醫(yī)師為患者開具大量不必要的藥品或檢查項(xiàng)目，增加醫(yī)?；鹬С觥Ｎ?、工作步驟（一）動員部署階段（[具體時間區(qū)間1]）1.召開專項(xiàng)治理工作動員大會，傳達(dá)國家和地方關(guān)于打擊欺詐騙保的工作精神和要求，明確專項(xiàng)治理工作的目標(biāo)、任務(wù)和重點(diǎn)。2.組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策法規(guī)和管理制度，提高對欺詐騙保行為的認(rèn)識和識別能力。3.制定專項(xiàng)治理工作實(shí)施方案，明確各科室的職責(zé)分工和工作要求。（二）自查自糾階段（[具體時間區(qū)間2]）1.各科室按照專項(xiàng)治理工作要求，對本科室的醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行全面自查。重點(diǎn)檢查病歷書寫、收費(fèi)記錄、藥品和耗材使用等方面是否存在違規(guī)行為。2.各科室對自查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行梳理和分析，制定整改措施，明確整改責(zé)任人及整改期限。3.各科室將自查自糾情況形成書面報告，報醫(yī)院專項(xiàng)治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。（三）集中整治階段（[具體時間區(qū)間3]）1.醫(yī)院專項(xiàng)治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室對各科室的自查自糾情況進(jìn)行匯總和分析，對存在問題較多的科室進(jìn)行重點(diǎn)檢查。2.組織醫(yī)保、財務(wù)、醫(yī)務(wù)等相關(guān)部門對醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行聯(lián)合檢查，對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為依法依規(guī)進(jìn)行嚴(yán)肅處理。3.加強(qiáng)與醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)，積極配合醫(yī)保部門開展的飛行檢查、專項(xiàng)督查等工作。4.建立健全問題整改跟蹤機(jī)制，對整改情況進(jìn)行定期檢查和評估，確保整改工作取得實(shí)效。（四）總結(jié)鞏固階段（[具體時間區(qū)間4]）1.對專項(xiàng)治理工作進(jìn)行全面總結(jié)，總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)和成效，分析存在的問題和不足。2.針對專項(xiàng)治理工作中發(fā)現(xiàn)的問題，進(jìn)一步完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度和流程，建立健全防范欺詐騙保的長效機(jī)制。3.加強(qiáng)對醫(yī)保政策法規(guī)和管理制度的宣傳培訓(xùn)，提高醫(yī)院全體員工的醫(yī)保政策意識和合規(guī)意識。六、工作措施（一）加強(qiáng)宣傳教育1.利用醫(yī)院內(nèi)部宣傳欄、電子顯示屏、微信公眾號等多種渠道，廣泛宣傳醫(yī)保政策法規(guī)和打擊欺詐騙保的重要意義，提高醫(yī)院全體員工和參?；颊叩闹獣月屎蛥⑴c度。2.組織開展醫(yī)保政策法規(guī)專題培訓(xùn)，邀請醫(yī)保部門專家進(jìn)行授課，提高醫(yī)保管理人員和醫(yī)護(hù)人員的政策水平和業(yè)務(wù)能力。3.建立舉報獎勵制度，鼓勵醫(yī)院員工和參保患者對欺詐騙保行為進(jìn)行舉報，對經(jīng)查實(shí)的舉報線索給予舉報人一定的獎勵。（二）完善內(nèi)部管理制度1.建立健全醫(yī)保審核管理制度，加強(qiáng)對醫(yī)保費(fèi)用的審核把關(guān)，嚴(yán)格審核病歷、處方、檢查檢驗(yàn)報告等醫(yī)療文書的真實(shí)性、合理性和合規(guī)性。2.完善藥品和耗材管理制度，加強(qiáng)對藥品和耗材的采購、使用、庫存等環(huán)節(jié)的管理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄和物價政策，防止串換藥品、耗材等違規(guī)行為的發(fā)生。3.建立醫(yī)保醫(yī)師誠信檔案管理制度，對醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行動態(tài)監(jiān)管，對存在違規(guī)行為的醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行警示談話、暫停醫(yī)保服務(wù)資格等處理。（三）強(qiáng)化監(jiān)督檢查1.定期開展內(nèi)部審計和專項(xiàng)檢查，對醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行全面監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。2.加強(qiáng)對醫(yī)保信息系統(tǒng)的監(jiān)控和分析，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)對醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測和預(yù)警，及時發(fā)現(xiàn)異常費(fèi)用和違規(guī)行為。3.建立健全醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核機(jī)制，將醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量納入科室和個人績效考核體系，對醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量好的科室和個人進(jìn)行表彰和獎勵，對醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量差的科室和個人進(jìn)行批評和處罰。（四）加強(qiáng)部門協(xié)作1.加強(qiáng)與醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)，建立健全信息共享、聯(lián)合執(zhí)法等工作機(jī)制，及時掌握醫(yī)保政策動態(tài)和監(jiān)管要求，積極配合醫(yī)保部門開展的各項(xiàng)工作。2.加強(qiáng)與公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門的協(xié)作配合，建立健全打擊欺詐騙保的聯(lián)合工作機(jī)制，形成工作合力，嚴(yán)厲打擊各種欺詐騙保行為。七、工作要求（一）提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)各科室要充分認(rèn)識打擊欺詐騙保工作的重要性和緊迫性，切實(shí)增強(qiáng)責(zé)任感和使命感，將專項(xiàng)治理工作作為一項(xiàng)重要任務(wù)來抓。各科室負(fù)責(zé)人要親自掛帥，明確責(zé)任分工，確保專項(xiàng)治理工作取得實(shí)效。（二）嚴(yán)格紀(jì)律，依法治理在專項(xiàng)治理工作中，要嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和工作紀(jì)律，堅持依法治理、依規(guī)辦事。對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，要依法依規(guī)進(jìn)行嚴(yán)肅處理，絕不姑息遷就。（三）注重實(shí)效，長效管理要以專項(xiàng)治理工作為契機(jī)，深入查找醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)中存在的問題和不足，建立健全防范欺詐騙保的長效機(jī)制。要注重工作實(shí)效，不斷提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和管理水平，保障醫(yī)?；鸢踩＃ㄋ模┘訌?qiáng)溝通，及時反饋各科室在專項(xiàng)治理工作中要加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，及時反饋工作進(jìn)展情況和存在的問題。醫(yī)院專項(xiàng)治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室要定期對各科室的工作進(jìn)展情況進(jìn)行檢查和評估，及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，推廣好的做法，確保專項(xiàng)治理工作順利進(jìn)行。八、保障措施（一）人員保障加強(qiáng)專項(xiàng)治理工作的人員配備，抽調(diào)醫(yī)保、財務(wù)、醫(yī)務(wù)等相關(guān)部門的業(yè)務(wù)骨干組成專項(xiàng)治理工作小組，負(fù)責(zé)專項(xiàng)治理工作的具體實(shí)施。同時，加強(qiáng)對工作人員的培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高其業(yè)務(wù)能力和工作水平。（二）經(jīng)費(fèi)保障安排專