【指南與共識】中國未破裂顱內(nèi)動脈瘤診療指南

(Q)

《指勘分共識》

<1.未破裂顱內(nèi)動脈瘤定義、流行病學特點；證據(jù)推薦等級A1.1

UIA定義

未破裂顱內(nèi)動脈瘤(UnrupturedIntracranialAneurysm,UIA)是

顱內(nèi)動脈壁的局限性、病理性擴張，存在破裂風險。顱內(nèi)動脈瘤破裂是

蛛網(wǎng)膜下腔出血(SubarachnoidHaemorrhage,SAH)最常見的病

因,合理的治療和管理UIA是預防SAH的重要手段。

1.2UIA流行病學

121患病率

UIA患病率較高。一項納入了21個國家、83個研究人群、94912

例患者的系統(tǒng)評價和薈萃分析顯示，在平均年齡50歲、無合并癥的成

年人群中，UIA的綜合患病率約為3.2%(95%CI:1.9?5.2%)。隨著高

場強磁共振成像(MRI)廣泛應用后,得出的UIA患病率還在進一步增

高。數(shù)字減影血管造影(DSA)與磁共振I&管成像(MRA)分別作為

UIA診斷方式進行比較時,UIA的檢出率無顯著差別。單純應用MRI而

非MRA篩查動脈瘤其檢出率較低，一項納入16項研究、19559例受

試者的Meta分析發(fā)現(xiàn),通過MRI檢出UIA的陽性率僅為0.35%(95%

CI:0.13~0.67%)。一項荷蘭的研究結果中，普通人群接受頭部MRA檢

查時，偶然發(fā)現(xiàn)UIA的概率為1.8%。在挪威的大樣本HUNT隊列研究

中，50?65歲人群接受MRA檢查后,檢出UIA的患病率為1.9%。

目前尚無準確的中國全人群的UIA患病率數(shù)據(jù)。一項基于上海社

區(qū)人群的橫斷面研究表明,在35~75歲人群中，MRA檢出的UIA患病

率高達7%(336/4813,95%CI:6.3?7.7%)。其中，男性患病率為

5.5%(95%CI:4.6~6.4%),女性患病率為8.4%(95%CI:7.3~

9.5%)?；疾÷试?5~64歲時達至IJ峰值。UIA多位于頸內(nèi)動脈(81%),

最大直徑<5mm的占90.2%。女性動脈瘤的平均直徑大于男性(3.7

比

mm3.2mm,P<0.009)o

常染色體顯性遺傳多囊腎病(ADPKD)人群的UIA患病率是無比合

并癥人群的6.9倍(95%CI:3.5~14),合并aSAH家族史人群的UIA

患病率是無家族史人群的3.4倍(95%CI:1.9~5.9),合并腦腫瘤人群

的UIA患病率是無腦腫瘤人群的3.6倍(95%CI:0.4~30.0),合并垂

體腺瘤人群的UIA患病率是無垂體瘤人群的2倍(95%CI:0.9~4.6),

合并動脈粥樣硬化人群的UIA患病率是無此合并癥人群的1.7倍(95%

CI:0.9?女性UIA患病率是男性的1.6倍(95%CI:1.02?

2.54)。但在大于50歲的人群中,女性UIA患病率是男性的2.2倍(95%

CI:1.3~3.6)。在牛津血管研究隊列中的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)/

輕微卒中患者人群中，有4.7%(95/2013)的患者存在無癥狀性UIA。

在合并高血壓的吸煙女性TIA/輕微卒中患者中，這一比例升高到了

ll.l%o當納入19項關于TIA/急性卒中隊列研究的數(shù)據(jù)(12781例)進

行系統(tǒng)評價時,TIA/卒中患者中的平均UIA患病率為5.1%(95%CI:

4.8~5.5)。納入13項橫斷面研究、4041例受試者的系統(tǒng)評價和

Mata分析顯示，合并主動脈病變的患者中，顱內(nèi)動脈瘤患病率約為

12%(95%CI:9~14%)。其中，存在二葉式主動脈瓣、主動脈縮窄、

主動脈瘤和主動脈夾層的患者，UIA患病率分別為8%(95%CI:6~

10%).10%(95%CI:7~14%)、12%(95%CI:9?15%)和23%

(95%CI:12?34%)。

1.2.2年破裂率

納入9項研究、3907人年隨訪結果的Meta分析發(fā)現(xiàn),UIA的總體

破裂率約為L9%(95%CI:1.5~2.4)。而國際未破裂顱內(nèi)動脈瘤研究

(InternationalStudyofUnrupturedIntracranialAneurysms,

ISUIA)一期回顧性研究結果顯示，UIA的年破裂率為0.95%(95%CI:

0.79-1.15);動脈瘤直徑越大,破裂率越高。在ISUIA的二期回顧性研

究結果中,在無SAH病史的患者，位于頸內(nèi)動脈、前交通動脈、大腦前

動脈或大腦中動脈的＜7mm、7~12mm、13~24mm和25mm及以

上的UIA,5年累積破裂率分別為0%、2.6%、14.5%和40%;而相同

大小的位于后循環(huán)、后交通動脈的UIA,5在累積破裂率分別為2.5%、

14.5%、18.5%和50%。但歐洲指南認為,ISUIA報道的UIA破裂風險

可能被低估了，并預計一般成人UIA的年破裂風險率至少為1%。在日

本未破裂動脈瘤研究(UCAS)中,直徑＜10mm的UIA累積年破裂率

＜0.05%,而有SAH病史患者的破裂率是無SAH病史患者的10倍

(0.5%)。一項納入26項研究的系統(tǒng)評價顯示，43mm、45mm、＜

7mm的動脈瘤年破裂率分別為0%、＜0.5%和＜1%。

2020年發(fā)表的276例中國未破裂巨大動脈瘤(直徑225mm)人

群(66.7%集中在頸內(nèi)動脈段)遠期預后的觀察性研究，其中保守治療

的45枚巨大動脈瘤,在長達7年的平均隨訪期內(nèi),年破裂率為7.3%。

在納入了6個研究隊列的PHASES研究中,UIA總體的1年平均破

裂風險為1.4%(95%5年平均破裂風險約為3.4%(95%

Q:2.9?4.0)/氏于預防性的夾閉、介入手術帶來的風險。

1.2.3年增長率

動脈瘤的生長不一定是線性的，部分是隨機、不連續(xù)的。UIA可以

在很長時間內(nèi)保持穩(wěn)定，也可能在短時間內(nèi)迅速生長、破裂。一項納入

了15個研究隊列、3990例患者、4972個UIA的薈萃分析顯示，在對

13987動脈瘤年的隨訪中,有437個動脈瘤發(fā)生了增長，增長率為9%。

早期研究認為，小動脈瘤生長的可能性較低。但部分研究顯示，即

使是小動脈瘤也有生長的可能。一項納入26項研究的系統(tǒng)評價顯示,＜

3mm的動脈瘤,年增長率為0.53?11.64%;＜5mm的動脈瘤年增長

率為0~5.10%;＜7mm動脈瘤的年增長率范圍為1.18~6.91%。

增長的動脈瘤更容易破裂。一項利用CT血管成像(CTA)對165

例患者的258個UIA進行評估的研究顯示，在平均2.24年的隨訪中,

18%的動脈瘤發(fā)生了生長。生長動脈瘤的破裂率為2.4%/人年，而未生

效、無益、不可、不能、不應、不建議、不推薦、可能有害/有損/傷

害/破壞/加劇/導致惡化。

推薦意見

（1）成年人群中，UIA患病率約為3.2%,既往報道中，基于MRA

或DSA的UIA檢出率為1.9~7%不等。（I級推薦,B級證據(jù)）。

（2）UIA總體年破裂率約為5年破裂率約為3.4%。

（I級推薦,A級證據(jù)）o

（3）UIA的年生長率約為1.8?9%,生長后破裂風險增高（增長或

生長,是否需要統(tǒng)一表述）e（II級推薦,B級證據(jù)）。

2.動脈瘤癥狀、體征、影像學檢查

?

2.1UIA癥狀、體征

UIA分為有癥狀型和無癥狀型。無癥狀的UIA常在體檢或其它原

因需接受頭部影像學檢查時發(fā)現(xiàn)。動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）

患者在檢查和治療時，有時會發(fā)現(xiàn)未破裂的非責任動脈瘤（多發(fā)動脈

瘤）。癥狀性UIA的破裂風險是無癥狀動脈瘤的4.4倍（95%CI:

2.8~6.8）.

UIA引起的常見癥狀包括頭痛、頭暈、眼部疼痛、視力障礙、復

視、癲癇等。較小的UIA大多無明顯癥狀。在UCAS研究中的6697

個動脈瘤中,91%為偶然發(fā)現(xiàn)。但特殊部位UIA可出現(xiàn)癥狀。后交通動

脈瘤靠近動眼神經(jīng),壓迫動眼神經(jīng)時可出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹。小腦后下動

脈瘤若壓迫后組顱神經(jīng)可出現(xiàn)飲水嗆咳、聲音嘶啞、吞咽困難等癥狀。

瘤體較大的動脈瘤引起占位效應，可出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)高壓

癥狀。基底動脈瘤可能引起眩暈和腦干癥狀。此外，UIA還可能引起缺

血或栓塞。有研究顯示,動脈瘤壁強化區(qū)域的大小與UIA引起癥狀（顱

神經(jīng)功能缺損、頭痛）具有相關性。

在中國,未破裂巨大動脈瘤（直徑之25mm）人群中，顱神經(jīng)缺損和

頭痛是最常見的臨床表現(xiàn)，發(fā)生率分別為46.0%和27.2%。止的卜，頭暈

的發(fā)生率為10.1%,運動障礙及失語的發(fā)生率為2.2%。14.5%的患者

無癥狀。視力缺損是最常見的顱神經(jīng)缺損癥狀，占全部顱神經(jīng)缺損的

64.6%。

ISUIA研究統(tǒng)計了4060例患者發(fā)現(xiàn)UIA的就診原因，其中包括：

其它動脈瘤破裂（30.4%）、頭痛（23.7%）、腦缺血（10.6%）、

TIAQ0.5%）、顱神經(jīng)麻痹（8%）、癲癇（2.9%）、占位效應癥狀

（2.7%）、硬膜下出血或腦出血（1.2%）、腦腫瘤（0.8%）、中樞

神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾?。?.4%）。可見，除體檢中偶然發(fā)現(xiàn)動脈瘤外,發(fā)

現(xiàn)UIA的最常見原因為SAH與頭痛，但部分患者的頭痛癥狀并非由動

脈瘤引起。

2.2影像學檢查

2.2.1MRA

MRA作為白頁內(nèi)動脈瘤患者常用的檢查方式之一，其對于盧頁內(nèi)動脈

瘤診斷的敏感度可達95%（95%CI:89~98%）,特異度可達89%（95%

CI:80?95%）,MRA對于大動脈瘤的診斷效能明顯優(yōu)于小動脈瘤（P

=0.08）。有研究表明，在有經(jīng)驗醫(yī)生的判讀下，MRA對＞3mm的顱

內(nèi)動脈瘤的診斷敏感度可達89%,而對于＜3mm的動脈瘤，MRA診斷

敏感度僅為26.7%[29]"旦同時也有研究表明，在有經(jīng)驗醫(yī)生通過容積

重建（VolumeRendering,VR）重建判讀的情況下，MRA對于45

mm的動脈瘤的診斷準確度可達96.4~97.3%;對位于大腦中動脈以

及盧頁底的動脈瘤的診斷,MRA容易出現(xiàn)假陰性或假陽性結果；在3T磁

共振以及醫(yī)生手工三維重建時，MRA對動脈瘤的診斷準確率，傾向于得

到更好的結果。另外，7T磁共振相比3T磁共振在顱內(nèi)動脈瘤診斷效能

方面有一定的提升,但該檢查方式仍需要進一步的研究驗證，其離臨床

實際應用仍有一定差距。

常見MRA檢查序列主要包括TOF-MRA與CE-MRA,雖然TOF-

MRA相比CE-MRA在動脈瘤測量方面有更大誤差，對于動脈瘤瘤頸以

及從動脈瘤上發(fā)出的血管分支顯影較差，但兩種檢查方式均與DSA成

像效果保持有良好的一致性（ICC＞0.95）0在診斷效能方面,MRA與

CTA無明顯差異。由于TOF-MRA不需要注射對比劑以及接受X線輻

射,相對于CTA及DSA,更加無創(chuàng)、便捷,故TOF-MRA在UIA的檢出

和評價方面逐漸成為臨床首選檢查方式。

2.2.2CTA

CTA被廣泛應用戶頁內(nèi)動脈瘤的檢測。隨著多層螺旋CT分辨率不斷

提高，CTA檢出顱內(nèi)動脈瘤的敏感度、特異度達到較高水平。2011年

一項納入45項研究、3643例患者的Meta分析結果顯示，CTA檢測顱

內(nèi)動脈瘤的敏感度為97.2%,特異度為97.9%。但對于直徑不足3mm

的動脈瘤,其檢測能力依舊有限,即是320排CT,其檢測直徑＜3mm動

脈瘤的敏感度也僅為81.8%,對小動脈瘤的檢出仍然存在漏診的可能,

也不能完全取代DSA診斷動脈瘤的金標準地位。

與DSA相比,CTA在識別血管壁鈣化和附壁血栓方面具有優(yōu)勢,對

動脈瘤與顱骨的空間解剖關系顯示得更為清晰，這些優(yōu)勢對治療方式和

手術入路的選擇有重要的指導意義。對于顱內(nèi)動脈瘤的形態(tài)學特點,

CTA對瘤囊的測量準確性較高，但其對瘤頸及鄰近穿支血管顯示的清晰

度低于3D-DSA,由于局部容積效應，瘤頸的測量值也常大于實際。對

于瘤頸和載瘤動脈及其穿支解剖結構復雜的動脈瘤顯影，仍依賴于3D-

DSA。同時,CTA較難避免盧頁骨和金屬(彈簧圈、支架、動脈瘤夾)等

因素導致的偽影，較難精確評估微小瘤頸殘留。X線輻射暴露也限制了

CTA在長期隨訪中的應用。

2.2.3DSA

DSA是通過數(shù)字化處理，將血管周圍不需要的組織影像刪除，只保

留血管影像的技術，可更有效地觀察血管自身的病變情況。DSA目前仍

然是用于診斷動脈瘤的〃金標準〃，尤其是DSA的三維重建影像(3D-

DSA),可以在任意方向上提供立體圖像，便于檢查者觀察和分析動脈

瘤形態(tài)、大小以及與鄰近血管和分支的位置關系，其特異度、敏感度和

準確度均高于MRA.CTA等無創(chuàng)檢查。

DSA的高分辨率特征在診斷特殊形態(tài)的動脈瘤上具有重要應用價

值，尤其是對＜3mm的微小動脈瘤、血泡樣動脈瘤等特殊類型動脈瘤

的診斷。通過DSA檢查，還可以有效指導術者判斷是否可以對動脈瘤

實施介入治療,并對治療風險進行評估。

近年來4D-DSA技術在動脈瘤的診療中得到了廣泛關注和臨床應

用報道。此技術解決了現(xiàn)有2D.3DDSA成像中固有的限制，實現(xiàn)了在

檢查過程中對影像的任意時間點、任意視圖和任意視角的觀察對比。

相比于3D-DSA,此技術可以在血管結構復雜的部位刪除遮蔽動脈瘤的

細小血管影像，有利于更好地觀察瘤頸與相鄰分支血管的關系并指導治

療；此外，4D-DSA還可以提供血管和動脈瘤內(nèi)的血流信息，以進一步

提高對動脈瘤的生長和破裂風險性的評估［41］。但未來4D-DSA能否

全面應用于臨床診療，仍取決于成像技術的進一步成熟和更多的研究證

據(jù)支撐。

DSA檢查雖然對于囊性動脈瘤的診療有著不可替代的優(yōu)勢,但對于

夾層動脈瘤，DSA并不能顯影動脈壁和管壁內(nèi)血腫的形態(tài)，仍需要結合

MRI進行輔助診斷評估。止矽卜，DSA的檢查時間較長，患者及醫(yī)務工作

者均需長時間地暴露在電離輻射下，部分患者還可能發(fā)生DSA相關并

發(fā)癥，如對比劑過敏、穿刺點血腫、皮質(zhì)盲或腦梗死等。

盡管DSA是帶有輻射的有創(chuàng)檢查,并且有并發(fā)癥的風險，但是目前

作為動脈瘤術前評估和治療的必要檢查工具，其優(yōu)勢仍然是其它檢查無

法替代的。

2.2.4HR-VWI及新的影像學技術

2.2.4.1高分辨磁共振血管壁成像(Highresolutionmagnetic

vascularwallimaging,HR-VWI):HR?VWI技術最初用于評估頸動

脈斑塊，后來逐漸用于其它顱內(nèi)血管病變的診斷，如動脈瘤、煙霧病等。

HR-VWI的成像方法是通過抑制血管內(nèi)流動血液的信號而獲得血管壁

及其它靜態(tài)組織信號,又被稱為〃黑血〃技術:在進行掃描時,流動狀態(tài)

下的血液無法發(fā)生橫向磁化而不產(chǎn)生信號，血管腔及動脈瘤腔內(nèi)呈現(xiàn)顯

著的流空信號，使周圍腦組織與動脈管壁形成鮮明對比，從而清楚地顯

示血管壁及動脈瘤壁。常用于顱內(nèi)動脈瘤成像的HR-VWI,是三維快速

自旋回波技術，不同廠家在此技術基礎上形成自己的特色序列：如西門

子的SPACE序列、飛利浦的VISTA序列以及通用電氣的CUBE序列，

這些序列都能很好地抑制血流信號,各有優(yōu)勢與不足。

相比于MRA/DSA/CTA,HR-VWI不僅可以顯示動脈瘤的大小、部

位、形狀等特征，還可以觀察瘤壁情況，尤其在用于診斷夾層動脈瘤時，

可以顯示血管夾層的內(nèi)膜瓣、雙腔和壁間血腫等內(nèi)部結構，為診斷和評

估動脈瘤提供更多信息，幫助醫(yī)生制定更為科學、有效的臨床治療方案。

許多研究表明，HR-VWI檢查時，動脈瘤瘤壁強化是瘤壁炎癥反應的表

現(xiàn)，且瘤壁強化程度與炎癥反應呈正相關，這也意味著瘤壁強化越明顯

的動脈瘤，破裂風險越高。HR-VWI可以從多層面、多方面、多角度觀

察顱內(nèi)動脈瘤的整體形態(tài)及瘤壁情況，為臨床醫(yī)生評估顱內(nèi)動脈瘤破裂

風險提供了直觀詳組的信息。

2.2A2影像診斷新技術：目前，隨著影像技術的飛速發(fā)展，增強磁

共振血管造影(Contrastenhancedmagneticresonance

angiography,CE-MRA)技術、320排CT、7T磁共振等技術的應用，

使腦血管成像更為清晰，顱內(nèi)動脈瘤的檢出敏感度也大大提升。另外,

一些研究機構將人工智能技術應用于醫(yī)學影像診斷，以CTA、MRA或

DSA影像數(shù)據(jù)為基礎,開發(fā)出不同的、可自動識別顱內(nèi)動脈瘤的成像算

法。這些算法不僅可以自動地識別和測量動脈瘤位置大小等基本特征,

還可以評估其破裂風險，未來有希望成為輔助臨床醫(yī)生診治顱內(nèi)動脈瘤

的重要工具。

推薦意見

(1)UIA的篩查,建議采用TOF-MRA,其診斷準確度與CTA.DSA

相近,且減少了檢查給患者帶來的損傷。(n級推薦,B級證據(jù))。

(2)MRA不能明確是否為動脈瘤，或經(jīng)評估有較高破裂風險的

UIA并需治療的患者，有進一步接受DSA檢查來明確動脈瘤形態(tài)及準

確測量的必要。(II級推薦,B級證據(jù))。

(3)HR-VWI檢查可以獲得動脈瘤壁的信息，對動脈瘤破裂風險

的評估有一定的作用。對于夾層動脈瘤，HR-VWI可以明確有無內(nèi)膜瓣、

雙腔征和壁間血腫等特殊結構,指導診療。(II級推薦,C級證據(jù))c

<3.風險預測、診療決策a

3.1總體介紹(破裂/增長)

關于顱內(nèi)動脈瘤危險因素的認識一直在進步。既往研究認為，顱內(nèi)

動脈瘤會發(fā)生瞬間或很短時間內(nèi)增長并且破裂，而另一部分動脈瘤則會

持續(xù)保持穩(wěn)定，許多研究針對動脈瘤是否發(fā)生破裂進行危險因素的探討。

評價動脈瘤的破裂風險非常重要，一篇納入33項aSAH研究的薈萃分

析指出，非日本的亞洲人群動脈瘤破裂后死亡率高達35.8%。然而隨著

動脈瘤研究的逐漸深入,醫(yī)生通常無法等到UIA發(fā)生破裂時才進行干預,

破裂不再作為UIA研究的唯一終點事件，于是UIA增長成為動脈瘤隨訪

隊列中另一重要的研究終點指標。一項基于258例UIA的10年回顧

性隊列研究表明，增長UIA的破裂率將增加12倍。而2016年的一項

基于368例UIA的前瞻性隊列研究則同時指出,發(fā)現(xiàn)動脈瘤增長后至治

療前的破裂率約為6.3%/動脈瘤年。以上研究表明,對于低風險UIA,隨

訪觀察是可靠且安全的辦法，但一旦發(fā)現(xiàn)動脈瘤發(fā)生了增長，則需盡快

進行治療，動脈瘤增長可以作為動脈瘤破裂的替代觀察指標。美國心臟

協(xié)會/美國卒中協(xié)會(AHA/ASA)2015版指南中提出，每例動脈瘤患

者均需仔細評估手術的風險與獲益，并與該動脈瘤自然破裂風險相權衡。

由此可見,與動脈瘤破裂/增長相關的危險因素研究十分重要,這些危險

因素在UIA破裂及生長中的作用交互性很強,故本指南不將破裂與生長

分開介紹。

3.2流行病學危險因素

UIA的流行病學危險因素在某些研究中又被稱為患者相關危險因

素，它是獨立于動脈瘤形態(tài)、血流動力學等動脈瘤影像相關因素，而與

患者疾病史及生活史相關的危險因素。

3.2.1高血壓

多項臨床研究均表明，高血壓是動脈瘤增長及破裂的危險因素。日

本的SUAVe研究對448例＜5mm的UIA進行了平均41個月的隨訪,

得出高血壓(HR=7.93,95%Q:1.33~47.42)是UIA破裂的獨立危險

因素。2015年UCAS研究,發(fā)表了6606例UIA平均3年隨訪的數(shù)據(jù),

同樣提示高血壓(為動脈瘤發(fā)生破裂

HR=1.67/95%CI:1.14~2.45)

的獨立危險因素,并將其納入破裂風險評分。2014年,一項基于6個前

瞻性隊列研究數(shù)據(jù)的匯集分析研究匯總并提出了PHASES評分研究指

出，高血壓(HR=1.6,95%Q:1.2?2.0)是UIA破裂的獨立危險因素,

合并高血壓UIA患者的PHASES評分增加1分。詳細的PHASES評分

于后文具體介紹。近年來隨著人工智能技術的發(fā)展，許多研究通過人工

智能建立了動脈瘤破裂或增長預測模型，一項在2020年發(fā)表的研究通

過人工智能的方法,分析了1897例穩(wěn)定UIA和不穩(wěn)定UIA(增長或破

裂)的13項臨床指標，亦得到高血壓為動泳瘤不穩(wěn)定的危險因素。部

分研究指出，高血壓與人群中UIA的發(fā)生無相關性，但與UIA的生長與

破裂相關。

3.2.2吸煙

雖然在PHASES評分和ELAPSS評分中，均未將吸煙史納入動脈瘤

不穩(wěn)定的危險因素，但作為對全身血管內(nèi)皮產(chǎn)生破壞的危險因素，吸煙

在UIA穩(wěn)定性中的作用被許多研究者提及。一項納入4701例患者、

6411枚動脈瘤的病例對照研究顯示，吸煙者(OR=2.21,95%

CI:1?89~2.59)或曾吸煙者(OR=1.56,95%CI:1.31-1.86)UIA發(fā)生

破裂風險均較未吸煙者高,且吸煙年數(shù)及每日吸煙數(shù)都與UIA破裂風險

呈正相關［62］。挪威的HUNT研究同樣指出,曾吸煙者與目前仍未戒煙

的UIA患者,其動脈瘤破裂風險增高(OR=4.1,95%CI:2.4-7.1),且

吸煙與人群中動脈瘤發(fā)生顯著相關。人工智能風險預測模型亦提示，吸

煙與動脈瘤不穩(wěn)定相關。這些結果提示，對于吸煙的UIA患者，其動脈

瘤破裂風險較高，可對此類患者采取更積極的防治措施?？責煂τ趧用}

瘤增長及破裂的預防作用尚不明確。

3.2.3既往SAH

此處的SAH是指既往另一動脈瘤破裂出血，相應增加同一患者體

內(nèi)破裂風險(無論評分還

UIAOR=1.4r95%CI:0.9-2.2)ePHASES

是ELAPSS評分，均將此項危險因素納入評分系統(tǒng)。提示對于既往發(fā)生

SAH的患者,其體內(nèi)UIA也應考慮破裂風險增加,應綜合評估其是否有

無治療的必要性。

3.2.4家族性動脈瘤史

雖然未包含在PHASES評分或ELAPSS評分中，但家族性動脈瘤病

史仍是UIA破裂危險中不可忽視的因素。基于家族性動脈瘤的FIA研

究指出，如果UIA患者的一級親屬患有動脈瘤,則該患者UIA的年破裂

率將增加17倍,由0.069%增力口至1.2%(95%CI:0.14%-4.3%)。

3.2.5其它危險因素

除了上述危險因素外,與動脈瘤破裂風險相關的流行病學危險因素

尚有很多報道，但未達到統(tǒng)一結論。性別方面,有研究認為,女性患者的

UIA更容易發(fā)生破裂，但此類研究多出自日本研究團隊，是否適用于我

國仍需進一步研究證實。年齡方面,PHASES評分認為＞70歲是動脈瘤

破裂的危險因素，然而芬蘭的一項研究卻發(fā)現(xiàn)，＜50歲的UIA患者其動

脈瘤破裂風險增加。兩項截然相反的證據(jù)，無法進一步明確年齡因素與

UIA破裂風險的關系。同時，上述芬蘭研究提出，飲酒亦導致UIA破裂

風險增加(OR=L27,95%CI:1.05-1.53),這在其它研究中是較少提

及的?；蚪M學方面，有研究提及3個單核甘酸多態(tài)性可能與動脈瘤發(fā)

生相關，然而并無明確基因突變提示UIA破裂風險增加。同理，多囊腎

等遺傳性疾病患者司脈瘤發(fā)生風險相應增加，但破裂風險是否增加仍缺

乏相應研究。

總之,目前研究認為,在UIA破裂危險因素中,流行病學危險因素起

著重要作用，其中高血壓、吸煙、既往出血及家族史有著明確的作用,

患者伴有以上危險因素時,應考慮更積極處理動脈瘤。

3.3形態(tài)學危險因素

動脈瘤破裂風險的評估中，對動脈瘤形態(tài)學的準確評估非常重要。

通過測量與動脈瘤破裂相關的形態(tài)學參數(shù)，判斷該動脈瘤的破裂風險,

是形態(tài)學測量的最終目的。然而，目前已報道的形態(tài)學參數(shù)種類繁多,

且隨著科技進步，許多人工難以測得的參數(shù)也由計算機測量逐漸衍生出

來。本指南僅介紹目前常用且經(jīng)典的測量參數(shù)供醫(yī)生參考。

3.3.1最大徑

動脈瘤形態(tài)學評估中，最早被提出也是最常見的與動脈瘤破裂風險

相關的參數(shù)即動脈瘤的大小，也稱動脈瘤最大徑。多數(shù)研究指的是動脈

瘤瘤頂一點到瘤頸中點最大距離，少數(shù)文獻則認為是動脈瘤內(nèi)任意兩點

最大距離。ISUIA試驗中指出，位于前循環(huán)、最大徑＜7mm、無既往

SAH病史的動脈瘤,其年破裂率為0%。一項綜合了3990例患者、

4972個動脈瘤隨訪的薈萃分析指出，最大徑25mm(RR=2.56;

95%Q:1.93~3.39)為動脈瘤破裂的獨立危險因素，而隨著最大徑的增

大，破裂風險比進一步增加，分別為最大徑27mm,其RR=2.80(95%

CI:2.01~3.90),最大徑NlOmm,其RR=5.38(95%CI:3.76~7.70),

PHASES評分采納了ISUIA類似的最大徑分類方式，認為<7mm的動

脈瘤破裂風險低。而ELAPSS評分則采用分級評分對3~5mm、5~

7mm、7~10mm及10mm以上的動脈瘤進行不同賦值。二者皆采納

動脈瘤最大徑為動脈瘤破裂重要的危險因素之一。

3.3.2縱橫比

縱橫比是動脈瘤高度與瘤頸寬度之比。動脈瘤的高度是指瘤內(nèi)垂

直于瘤頸平面的最大距離，瘤頸寬度指瘤頸平面的最長徑。許多研究已

證實，縱橫比在大于某一比值時發(fā)生破裂的風險顯著增高，然而縱橫比

的臨界值無統(tǒng)一標準，各研究中提出的縱橫比臨界值包括141.6等。

部分學者結合血流動力學對這種現(xiàn)象進行了分析，相比UIA,破裂動脈

瘤瘤內(nèi)低剪切應力區(qū)面積比更大，而載瘤動脈內(nèi)高剪切應力區(qū)比值更大。

在縱橫比21.4的動脈瘤中(又可認為是相對窄頸動脈瘤)，其低剪切應

力區(qū)面積占比(lowsheararearatio,LSAR)為0.13,與寬頸動脈瘤

(LSAR=0.02)相比，有顯著統(tǒng)計學差異(P<0.001),可以認為,AR

值越大,其瘤內(nèi)低壁面切應力區(qū)域越多,動脈瘤越容易發(fā)生破裂。

3.3.3尺寸比

尺寸比是指動脈瘤瘤體高度與載瘤動脈平均直徑之比，平均直仔是

指沿血流入射方向測量的載瘤動脈平均直徑，取入射點直徑與1.5倍入

射點直徑外載瘤動脈直徑平均值。一項基于45個動脈瘤測量研究指出，

尺寸比與動脈瘤破裂風險相關(OR=1.41;95%CI:1.03?1.92)。

基于血流動力學和形態(tài)學參數(shù)的對比研究表明，動脈瘤尺寸比越大，導

致的血流模式越復雜，并產(chǎn)生更多的渦流以及低壁面剪切應力，這些因

素均與與動脈瘤的破裂相關。這個結果在一定程度上從血流動力學角

度支持尺寸比與動脈瘤破裂有相關性。部分研究認為，尺寸比對于動脈

瘤的影響多表現(xiàn)在側壁動脈瘤上，而且這種相關性并未較動脈瘤的最大

直徑或垂直高度與其破裂風險的相關性更強。

3.3.4動脈瘤部位

動脈瘤的位置對破裂存在影響的觀點已得到廣泛認同。ISUIA研究

將動脈瘤按位置分為前循環(huán)動脈瘤(不含后交通動脈瘤)和后循環(huán)動脈瘤

（含后交通動脈瘤）,隨訪觀察結果表明,后者比前者有更高的破裂風險。

UCAS研究將動脈瘤按位置分為大腦中動脈瘤、前交通動脈動脈瘤、

頸內(nèi)動脈瘤、后交通動脈動脈瘤、基底動脈瘤和椎動脈瘤。研究發(fā)現(xiàn),

后交通動脈瘤和前交通動脈瘤破裂率明顯更高，而頸內(nèi)動脈瘤破裂率更

低。然而對于各部位動脈瘤的破裂風險，文獻無統(tǒng)一結論。依據(jù)

PHASES評分，后交通動脈、后循環(huán)及前交通動脈動脈瘤破裂風險高于

大腦中動脈瘤，頸內(nèi)動脈主干動脈瘤破裂風險最低；然而在ELAPSS評

分中，前交通動脈動脈瘤破裂風險低于大腦中動脈瘤。目前公認的觀點

是,頸內(nèi)動脈分叉部及后循環(huán)動脈瘤破裂的風險更高。

頸內(nèi)動脈海綿狀竇段動脈瘤位于硬膜外，理論上不會造成蛛網(wǎng)膜下

腔出血，研究UIA破裂風險時應將此類動脈瘤排除，但目前影像和臨床

上還沒有嚴格界定瘤體是否突入蛛網(wǎng)膜下腔的方法，給破裂風險預測的

準確性帶來一定誤差。

3.3.5不規(guī)則性

目前大多數(shù)研究認為,分葉狀或伴有子囊的動脈瘤是不規(guī)則動脈瘤,

少數(shù)研究通過計算機輔助計算動脈瘤的不規(guī)則度來評價其形狀。越來

越多的研究，包括兩篇前瞻性隊列研究的薈萃分析，均強調(diào)了動脈瘤不

規(guī)則作為動脈瘤破裂的獨立風險因素的相關性。ELAPSS評分中，不規(guī)

則UIA的破裂風險增高。2020年基于人工智能技術評估UIA穩(wěn)定性

模型的研究也同時指出,動脈瘤不規(guī)則性將會增加其破裂風險。

3.3.6其它測量參數(shù)

長寬比是指動脈瘤最大徑（D）與動脈瘤寬度（W）的比值。有

研究指出，D/W值與動脈瘤的破裂有高度相關性，破裂組D/W值為

1.60+0.71,未破裂組D/W值為1.07+036,兩組有顯著統(tǒng)計學差異

（P<0.001）,并認為長寬比越高，UIA越容易發(fā)生破裂。該研究團隊

同時提出了入射角度的概念，即載瘤動脈的中軸線與動脈瘤主軸線（瘤

頸中點與動脈瘤瘤頂最遠點的連線）之間的夾角。研究表明，入射角度

是影響側壁動脈瘤破裂的重要危險因素。通過計算機流體力學分析發(fā)

現(xiàn),入射角度越大,血流在瘤頂形成的流速峰值和動能更高,更易破裂。

然而隨著智能化時代的進步，一些研究指出，人工測量的入射角度存在

很大偏差,在臨床應用中不易準確測量。

總之，大量研究證實已證實，動脈瘤最大徑、部位、不規(guī)則性、尺

寸比及縱橫比均與UIA破裂相關。在臨床實踐中應仔細評估動脈瘤形

態(tài)。國內(nèi)外已研發(fā)出一些基于計算機分割瘤頸的自動化測量技術，但自

動測量衍生的參數(shù)在實際應用中的情況尚未發(fā)表。

3.4血流動力學危險因素

血流動力學異常變化而導致血管壁的退化是形成盧頁內(nèi)動脈瘤的重

要原因。國內(nèi)外許多研究表明,壁面剪切應力(WSS)、振蕩剪切指數(shù)

(OSI)、血流沖擊力以及血流速度等各種血流動力學參數(shù)在顱內(nèi)動脈

瘤的形成、生長、破裂及復發(fā)過程中起著重要作用。目前，有諸多能模

擬血流動力學特點的流體力學計算方法，如基于圖像的計算流體力學

(CFD)以及4D-FIOWMRI等模型技術，可以直觀地描述血流動力學

參數(shù)，更好地觀察顱內(nèi)動脈瘤的血流動力學變化特征，對臨床上評估

UIA的危險因素有重要意義。

3.4.1形成

顱內(nèi)動脈瘤的形成是由血流動力學主導的多因素變化導致的過程。

異常的血流動力學會增加機械負荷而改變血管壁張力，引起血管內(nèi)皮細

胞損傷,從而導致血管壁重塑。有研究表明,高WSS是顱內(nèi)動脈瘤發(fā)牛

和發(fā)展的主要因素,參與了血管壁重塑和炎性反應。

3.4.2生長

在顱內(nèi)動脈瘤的生長過程中，動脈瘤瘤腔內(nèi)的血流模式復雜性,不

穩(wěn)定的血流流動模式更容易促進顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)展和破裂。目前認為，

當血流動力學變化超過血管重塑的極限時，就會導致局部血管壁的異常

膨出和降解,從而促進盧頁內(nèi)動脈瘤的進一步生長。

3.4.3破裂

持續(xù)異常的血流動力學變化會導致動脈瘤破裂。國內(nèi)外研究表明，

WSS和OSI是決定顱內(nèi)動脈瘤破裂的重要血流動力學參數(shù)。低WSS

與高OSI觸發(fā)炎性細胞介導的信號通路,可能與動脈粥樣硬化性動脈瘤

的破裂相關，而高WSS觸發(fā)正壁面剪切力梯度引發(fā)的血管壁炎性細胞

介導的途徑，可能與小的動脈瘤破裂有關。除此之外，成角因素、瘴頸

部的流速也與動脈瘤的破裂有關。

需要注意的是，目前血流動力學各指標對于動脈瘤形成、生長、破

裂等的影響,仍存在爭議,需要進一步探討和完善。

3.5血管壁病理特征及高分辨率磁共振血管壁成像（HR-VWI）

3.5.1顱內(nèi)囊性動脈瘤血管壁病理特征

對盧頁內(nèi)動脈瘤標本的病理分析可以為顱內(nèi)動脈瘤的形成和破裂的

分子機制提供重要信息。但目前關于盧頁內(nèi)動脈瘤血管壁組織學特點的

報道很少,動脈瘤破裂的相關病理機制尚不十分清楚。

正常血管壁是通過平滑肌細胞增殖和管腔變化的細胞機制，適應血

流動力學的應激。這些細胞機制部分受浸潤血管壁的炎性細胞釋放的

細胞因子控制。

盧頁內(nèi)囊性動脈瘤的一個共同特點是內(nèi)彈力層的崩解，這種內(nèi)彈力層

是將血管內(nèi)膜與中膜分離的結締組織，其它特點可能包括血管管腔表面

不規(guī)則、肌內(nèi)膜的增生、肌肉介質(zhì)的紊亂、低細胞化以及炎性細胞的

浸潤等。

3.5.2盧頁內(nèi)動脈瘤高分辨率磁共振風險預測

近年來，隨著影響技術的發(fā)展，HR-VWI技術已逐漸應用于顱內(nèi)血

管病變的研究，如動脈硬化、血管炎和動脈瘤等。HR-VWI不僅能從宏

觀層面觀察顱內(nèi)動脈瘤的大小、形態(tài)和部位等特征，還能以其獨特的視

角觀察瘤壁的情況,為評估盧頁內(nèi)動脈瘤的穩(wěn)定性提供更全面的信息。

3.5.2.1顱內(nèi)動脈瘤的形態(tài):顱內(nèi)動脈瘤的大小、形態(tài)和部位是動脈

瘤破裂的主要危險因素,可為手術提供重要參考價值。HR-VWI能從多

層面、多角度以及多方向觀察顱內(nèi)動脈瘤的整體形態(tài)和瘤壁狀況，并對

動脈瘤提供更詳細和更直觀的信息。HR-VWI評估顱內(nèi)動脈瘤破裂的

研究顯示，動脈瘤直徑大小、瘤體長度與瘤頸寬徑比值升高以及存在子

囊或分葉是動脈瘤破裂的獨立危險因素。因此,HR-VWI檢測到以上因

素存在時,應及時對顱內(nèi)動脈瘤進行干預。

3.5.2.2評估動脈瘤壁厚度:因動脈瘤壁的重塑過程導致了瘤壁進行

性變薄，最終可引起顱內(nèi)動脈瘤破裂出血，故明確動脈瘤壁的厚度對于

評估其破裂風險具有重要意義。有研究表昵HR-VWI能定量測量并定

性分析顱內(nèi)動脈瘤的瘤壁厚度,進而評估其破裂風險。

352.3評估動脈瘤壁炎性反應：顱內(nèi)動脈瘤是一種炎性疾病，其發(fā)

生、發(fā)展及破裂的過程與炎性反應有不可分割的聯(lián)系，故檢測動脈瘤壁

炎性狀態(tài)可能對顱內(nèi)動脈瘤的評估起到不可忽略的作用。有研究報道,

HR-VWI檢查時，顱內(nèi)動脈瘤壁發(fā)生強化是瘤壁存在炎性反應的表現(xiàn),

瘤壁強化程度與炎性反應程度呈正相關，而炎性反應程度恰好與破裂風

險密切相關。因此，動脈瘤瘤壁強化越明顯，提示顱內(nèi)動脈瘤狀態(tài)不穩(wěn)

定。正常的血管壁有完整的內(nèi)皮屏障，對比劑不能透過，當出現(xiàn)顱內(nèi)動

脈瘤或者其管壁炎性反應進展及病理性滋養(yǎng)血管增生時，對比劑滲入,

影像學表現(xiàn)為瘤壁局部信號影明顯增強，可用于鑒別不穩(wěn)定和破裂動脈

瘤。目前臨床主要使用納米氧化鐵和鋁對比劑來觀察瘤壁強化程度，

總之，HR-VWI可從組織病理學和形態(tài)學方面對盧頁內(nèi)動脈瘤進行評

估，為準確分析顱內(nèi)動脈瘤的穩(wěn)定性提供更有效的方法。但管壁成像技

術也存在著一些不可忽視的問題，如由于動脈瘤壁纖薄的特點及部分容

積效應的制約，磁共振血管壁成像分辨率仍不夠高；成像序列掃描時間

較長，如需采集分辨率＜0.5mm的動脈瘤壁圖像，掃描時間一般超過

10mine止匕外，仍需大量前瞻性實驗研究、長期隨訪以及相關病理組織

學標本的對照,進一步研究瘤壁強化的具體機制及意義。

3.6人工智能預測模型

對于診斷明確的UIA患者,需要對病變的生長、破裂風險等級進行

評價，對相關風險因素進行綜合評價，以為后續(xù)治療決策提供幫助。對

于風險等級較高的病變應及早給予干預。

3.6.1傳統(tǒng)預測模型

荷蘭學者通過系統(tǒng)評價建立了基于北美、芬蘭、日本人群

的"PHASES"UIA破裂出血預測模型，該模型對6個相關危險因素進

彳亍評分：人種、高血壓、年齡、動脈瘤大小、既往其它動脈瘤出血史、

動脈瘤部位。動脈瘤評分不超過5分的動脈瘤5年破裂風險為1.3%,

相較風險較低。但該評分模型仍然存在缺陷，因其研究方法、數(shù)據(jù)來源

等原因，該評分模型無法有效廣泛應用。ELAPSS評分模型是針對動脈

瘤生長的風險預測模型,該研究共納入1909例顱內(nèi)動脈瘤,在對生長相

關因素進行分析后得出結論：生長的動脈瘤具有更高的破裂風險，因此

需要同樣的重視,該研究發(fā)現(xiàn)14%的入組病列發(fā)生了至少1mm的增大,

模型中參與評分因素包括早期SAH出血史、動脈瘤部位、年齡、人口、

動脈瘤大小、動脈瘤形態(tài)。醫(yī)生可根據(jù)評分對動脈瘤未來生長風險進

行評價,以做出進一步治療決策。

3.6.2人工智能預測模型

目前，人工智能技術已廣泛應用于醫(yī)學研究與臨床，其旨在通過應

用機器學習、深度學習等算法來解析數(shù)據(jù)并學習，再對真實世界中的類

似事件做出決策和預測。目前，人工智能技術在顱內(nèi)動脈瘤的影像識別

與風險評估方面有著良好的發(fā)展前景，整體處于研發(fā)階段，并開始應用

嘗試。

智能預測模型的分析參數(shù)以形態(tài)學因素和臨床因素為主，使用算法

亦不相同，包括隨機森林、SVM和ANN。前文提及的一項基于2067

個顱內(nèi)動脈瘤臨床與影像數(shù)據(jù)進行的穩(wěn)定性研究，即動脈瘤生長和破裂

的形態(tài)參數(shù)和臨床危險因素分析，評價機器學習模型、邏輯回歸模型以

及PHASES評分模型在判別顱內(nèi)動脈瘤穩(wěn)定性的優(yōu)劣。結果顯示,機器

學習模型在UIA穩(wěn)定性分析中具有顯著優(yōu)勢,其中人工智能模型結果最

優(yōu),令人滿意，AUC值達到0.867,特異度92.9%,準確性82.4%,該模

型的預測效能已在臨床中初步嘗試應用。此智能預測模型為回顧性、

單中心研究，其科學的預測效能需要多中心隨訪研究的進一步驗證，進

一步的預測模型可考慮結合更多的相關參數(shù)。

3.7低風險UIA隨訪

對于經(jīng)評估破裂風險較低的UIA患者,可采取定期影像學隨訪的方

式進行觀察。如果患者動脈瘤的大小和形態(tài)在隨訪期間發(fā)生明顯生長,

提示動脈瘤破裂風險升高，應采取顯微外科或血管內(nèi)介入手段進行臨床

干預。

由于DSA存在對比劑關聯(lián)事件、動脈瘤破裂、血管損傷和射線輻

射等風險，CTA同樣存在輻射暴露的問題。因此對于未治療UIA患者

的影像學隨訪方式,建議采取無創(chuàng)的TOF-MRA方式。

首次影像學檢查可采取TOF-MRA結合HR-MRI對UIA的破裂風

險進行判斷。在UIA診出后半年、1年、2年和5年時分別進行影像學

隨訪（建議首選MRA、CTA或DSA備選）。對于隨訪期間發(fā)現(xiàn)動脈

瘤生長、形態(tài)變化（小阜、分葉等），有焦志或抑郁癥狀并嚴重影響日

常生活的患者，應接受顯微外科或血管內(nèi)介入治療。為避免動脈瘤生長

和破裂，患者在隨訪期間需要控制血壓,調(diào)整緊張情緒,避免吸煙和酗酒

等不良生活習慣。

推薦意見

（1）UIA患者合并控制不穩(wěn)的高血壓、吸煙無法戒斷、既往顱內(nèi)

另一動脈瘤破裂出血、多發(fā)動脈瘤、動脈瘤直徑＞5mm（或明顯大于

載瘤動脈）、動脈瘤位于后循環(huán)、后交通部位、動脈瘤不規(guī)則如有子

囊或多分葉狀等情況，以上合并條件出現(xiàn)一條或多條，則動脈瘤患者有

接受積極治療的指征。（II級推薦,A級證據(jù)）。

（2）合并多囊腎UIA患者，或患者有飲酒史;以及動脈瘤縱橫比

或尺寸比等測量參數(shù)＞1.6,此類動脈瘤患者治療傾向高于隨訪觀察。

（III級推薦,C級證據(jù)）。

（3）老年患者、女性患者并不作為一定需要治療的指征（IV級推

薦,B級證據(jù)）。

（4）UIA行HR-VWI的磁共振檢查,若出現(xiàn)瘤壁強化,建議積極治

療。（II級推薦,C級證據(jù)）。

（5）動脈瘤血流動力學分析目前說法不一，低WSS,高OSI很可

能是動脈瘤破裂的血流動力特征。對于UIA患者,可行血流動力學分析,

在出現(xiàn)以上特征時可傾向治療。（十級推薦,C級證據(jù)）。

（6）對于隨訪觀察患者，推薦在患者發(fā)現(xiàn)UIA的半年、1年、2年

及往后每3年進行動脈瘤復查，并且在隨訪中戒掉不良生活習貴監(jiān)測

血壓,避免不良情緒。（II級推薦,B級證據(jù)）。

（7）隨訪過程中動脈瘤發(fā)生增長,其破裂風險升高,應積極治療。

（II級推薦,A級證據(jù)）。

（8）對UIA,可應用智能預測模型對穩(wěn)定性進行評估,指導臨床治

療，穩(wěn)定性高者可以選擇隨訪觀察，而穩(wěn)定性低者可以選擇積極手術。

（HI級推薦,C級證據(jù)）。

<4.介入治療A

4.1適應征

在過去的30年里，盧頁內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)治療方法發(fā)生了巨大變化,

從20世紀90年代電解脫彈簧圈的使用到支架輔助彈簧圈栓塞治療,再

到血流導向裝置的使用，通過介入方式治療動脈瘤的數(shù)量和比例越來越

高,介入治療的安全性和有效性也得到了提高。

從1991年到1998年，ISUIA試驗共錄入4060例患者，并連續(xù)觀

察了5年,其中451例接受了血管內(nèi)介入治療。治療后1年的復發(fā)率和

死亡率為7.1%。該研究指出，50歲以上的顱內(nèi)動脈瘤患者接受血管內(nèi)

治療較開顱手術夾閉治療更安全。

血管內(nèi)治療UIA是通過有效阻擋顱內(nèi)動脈瘤內(nèi)的血流,達到預防動

脈瘤出血目的。隨著介入技巧和經(jīng)驗的不斷積累，以及特殊介入材料

（支架、球囊等）不斷改進，大部分顱內(nèi)動脈瘤均可以考慮進行血管內(nèi)栓

塞治療，尤其是對于開顱手術難度大、高危因素多或后循環(huán)動脈瘤、高

齡、手術耐受程度低（如肝腎功能不全、Hunt-Hess分級IV~V級）或存

在開戶頁手術禁忌證的動脈瘤患者等。通常認為，患者可以耐受麻醉且術

者技術上可以實現(xiàn)的病例，均可以接受血管內(nèi)治療。

4.2囊狀動脈瘤的介入治療

顱內(nèi)動脈瘤按形態(tài)可分為囊狀動脈瘤、梭形動脈瘤和夾層動脈瘤

三類，其中囊性動脈瘤最為多見，約占所有動脈瘤的90%。囊狀動脈瘤

也可以按大小分類（小動脈瘤:5mm以下，中動脈瘤:6-14mm,大動脈

瘤:15-25mm,巨大動脈瘤:大于25mm）,大多數(shù)UIA都是無癥狀的小

動脈瘤。

對于囊狀動脈瘤而言，雖然手術夾閉可能在降低動脈瘤復發(fā)方面略

占優(yōu)勢，但手術夾閉在圍術期并發(fā)癥、認知功能等方面處于劣勢［5］。

2018年，在美國醫(yī)生中進行關于顱內(nèi)動脈瘤治療方式推薦的調(diào)查研究

發(fā)現(xiàn),71%的醫(yī)生將血管內(nèi)介入治療作為UIA的首選治療選擇。

血管內(nèi)治療顱內(nèi)囊性動脈瘤的主要方式包括三類：1.動脈瘤彈簧圈

栓塞術，主要是用微導管將彈簧圈送至動脈瘤腔，使動脈瘤與血液循環(huán)

阻隔，從而閉塞動脈瘤。該類治療方法包括：單純彈簧圈動脈瘤栓塞術、

支架輔助彈簧圈動脈瘤栓塞術，球囊輔助彈簧圈動脈瘤栓塞術。2.血流

導向裝置置入術,主要是在動脈瘤載瘤動脈附近釋放密網(wǎng)或覆膜的支架,

減少血液渦流對動脈瘤沖擊，使動脈瘤腔內(nèi)血液瘀滯，形成血栓而使動

脈瘤閉塞。3.載瘤動脈閉塞術：多用于難以進行動脈瘤瘤腔栓塞或栓塞

失敗，經(jīng)過評估閉塞載瘤動脈不至于引起明顯癥狀的患者，即閉塞動脈

瘤的載瘤動脈。

(1)單純彈簧圈栓塞：電解脫彈簧圈是Guglielmi在20世紀90

年代發(fā)明的[104],此后，顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)栓塞技術逐漸發(fā)展。電解脫

彈簧圈的作用機制是機械填塞動脈瘤體，并誘導動脈瘤內(nèi)血栓形成，阻

斷血流對動脈瘤壁的沖擊，從而減少顱內(nèi)動脈瘤破裂出血風險。大宗臨

床數(shù)據(jù)證明，大約94%的UIA可采用彈簧圈栓塞治療。通常認為，對于

頸體比＜1.5的動脈瘤，單獨盤繞是可行的，而對于頸體比21.5或者瘤

頸24mm的寬頸囊狀動脈瘤，不推薦單純彈簧圈栓塞,往往需要使用球

囊或者支架輔助栓塞的技術進行治療。單純使用彈簧圈栓塞大小等于

或大于10mm的大或巨大動脈瘤,術后復發(fā)率較高，往往需要支架輔助

栓塞或血流導向裝置的植入。

(2)球囊輔助栓塞：在載瘤動脈內(nèi)使用球囊擴張輔助栓塞主要用

于瘤頸比相較寬、不適合用單純彈簧圈栓塞進行血管內(nèi)治療的患者。

該技術最初由法國的醫(yī)學團隊發(fā)明，也被稱為球囊重塑技術。術中，球

囊被放置在動脈瘤頸部，阻止彈簧圈可能發(fā)生術中移位，通過微導管將

彈簧圈置于動脈瘤囊內(nèi)，這樣可使動脈瘤囊內(nèi)彈簧圈的填充密度更高。

但與單純彈簧圈栓塞相比，球囊輔助栓塞似乎并未降低隨后發(fā)生血栓栓

塞事件的風險。與球囊輔助栓塞最相關的并發(fā)癥是術中動脈瘤破裂,在

ATENA研究中，球囊輔助栓塞患者的破裂出血率(3.2%,7/222)高于單

獨彈簧圈栓塞(2.2%,7/325)。另一項單中心臨床研究報道,球囊輔助栓

塞顱內(nèi)動脈瘤術中動脈瘤破裂率為4%,而單純彈簧圈栓塞為0.8%。但

是，球囊輔助栓塞的一個主要優(yōu)點是在術中動脈瘤破裂的情況下，可作

為臨時阻斷的手段控制出血。

(3)支架輔助栓塞：支架輔助彈簧圈栓塞術是指在彈簧圈填塞之

前，將支架置于動脈瘤頸部，起支撐及防止彈簧圈逸出的作用。特別是

頸體比之2.0的顱內(nèi)動脈瘤,常需要永久的支架支撐防止彈簧圈脫落和移

位,一般需要使用支架輔助彈簧圈栓塞術［113］。支架輔助彈簧圈栓塞

術可以處理寬頸、體積大或巨大的囊性動脈瘤，與球囊輔助彈簧圈及單

純彈簧圈栓塞相比，6個月瘤體內(nèi)血栓形成率明顯好于球囊輔助栓塞

(37.5%VS19.4%;OR,2.75;95%CI,1.95-3.86;P<0.00001))，但

復發(fā)率無統(tǒng)計學意義。

(4)血流導向裝置(FlowDiverter,FD):血流導向裝置是一種

腔內(nèi)支架樣結構，用于重建動脈瘤的載瘤動脈。血流導向裝置最初于

2007年在歐洲首次應用，4年后在美國開始應用，該裝置對位于頸內(nèi)動

脈的巨大動脈瘤、瘤頸超過4mm的寬頸動脈瘤具有較好的治療效果,

但是對累及基底動脈的動脈瘤應慎重使用在相關系列研究中，使用

血流導向裝置治療大的或巨大的、復雜的、易復發(fā)的動脈瘤都取得了

顯著的效果，對于寬頸、未破裂囊性動脈瘤也有較好的治愈效果。

PUFS試驗(PipelineforUncoilableorFailedAneurysms)顯示,在主

要終點(6個月完全閉塞)治療成功的患者占74%。該隊列中患同側主要

卒中或死亡的發(fā)生率為5.6%,PARAT(TheParentArtery

ReconstructionforLargeorGiantCerebralAneurysmsUsingthe

TubridgeFlowDiverter)研究中，分析Tubridge和支架輔助栓塞治

療大或巨大顱內(nèi)動脈瘤6個月后的隨訪結果顯示，Tubridge組和支架

輔助栓塞組的完全閉塞率分別為75.34%和24.53%((95%CI,4.14-

21.38;P<.001))［123］。一項2014年11月至2019年10月，納入

中國14個中心1171例動脈瘤患者，接Pipeline(PED)治療的真實世

界的隊列登記研究(PEDinChinapost-marketmulti-center

registrystudy,PLUS),平均隨訪8.96+7,50月時，總閉塞率為81.4%

(787/967),單獨PED治療閉塞率為77.1%(380/493),PED結合彈簧

圈閉塞率為女性、高脂血癥、椎動脈瘤、聯(lián)

85.9%(407/474)oPED

合彈簧圈治療和靜脈期血流滯留是動脈瘤閉塞的重要預測因素。高血

壓、基底動脈瘤和PED置入不成功或調(diào)整后置入成功是缺血性卒中的

獨立預測因素。動脈瘤>10mm、遠端前循環(huán)動脈瘤和PED結合彈簧

圈治療分別是遲發(fā)性動脈瘤破裂、遠端實質(zhì)內(nèi)出血和神經(jīng)壓迫癥狀的

獨立預測因素。

(5)由于血流導向裝置具有較高的金屬覆蓋率，因此在治療分支

血管及WILLIS環(huán)遠端動脈瘤時依然存在技術挑戰(zhàn)，而且對裝置可能引

起的內(nèi)膜增生或者炎癥反應是否會增加血管的閉塞或者狹窄的發(fā)生率

問題，目前尚無定論。一項單中心臨床研究發(fā)現(xiàn)，血流導向裝置治療

WILLIS環(huán)遠端動脈瘤與傳統(tǒng)支架輔助栓塞以及開顱夾閉相比，其完全

閉塞率相似，但并發(fā)癥的發(fā)生率相對較高?。一項對血流導向裝置治療

244例大腦中動脈動脈瘤的薈萃分析顯示，動脈瘤完全及近全閉塞率為

78.7%,但治療相關性并發(fā)癥的發(fā)生率達20.7%,死亡率為2.0%;覆蓋

分支血管的閉塞率接近10%,并有26%的患者出現(xiàn)血流緩慢，其中癥狀

性患者占5.0%。美國一組使用血流導向裝置治療28例前循環(huán)遠端動

脈瘤(包括大腦中動脈、大腦前動脈、前交通動脈動脈瘤)的多中心研究

中，11例為栓塞或夾閉術后復發(fā)的動脈瘤。28例動脈瘤患者中，7例

(96.4%)PED成功置入，平均造影隨訪時間為7.7個月，動脈瘤完全閉塞

21例(77.8%),穿支動脈閉塞3例Q0.7%),支架內(nèi)血栓形成2例(7.1%),

但癥狀輕微無需進一步治療。

血流導向裝置并發(fā)癥之一為出血，相繼有研究報道，血流導向裝置

治療頸內(nèi)動脈巨大動脈瘤繼發(fā)破裂出血。因此，多數(shù)研究報道在頸內(nèi)動

脈大型和巨大型動脈瘤的治療中，選擇血流導向裝置結合彈簧圈的治療

方式，大部分動脈瘤只需進行疏松的彈簧圈填塞就可達到阻擋血流沖擊

以及加快動脈瘤內(nèi)血栓形成的目的，從而降低動脈瘤的破裂風險。但對

于一些瘤頸噴射征明顯的頸內(nèi)動脈巨大動脈瘤，可能還需要多重密網(wǎng)支

架的植入來降低術后出血的發(fā)生率。

(6)覆膜支架植入術：覆膜支架治療顱內(nèi)動脈瘤的原理是在載瘤

動脈內(nèi)置入帶物理屏障的支架，在保持載瘤動脈通暢的情況下，隔離動脈

瘤并使其內(nèi)部形成血栓,從而達到治愈病變的目的,在無重要分支血管毗

鄰的寬頸、巨大動脈瘤以及血泡樣動脈瘤等治療中有著較大優(yōu)勢。

4.2.1介入材料選擇適應證

(1)對于囊狀動脈瘤,大多數(shù)都適合彈簧圈栓塞治療,影響其療效

的主要因素為動脈瘤的大小及瘤頸的寬度。對于頸體比V1.5的中、小

囊狀動脈瘤，建議采用單純彈簧圈栓塞或支架輔助栓塞治療；對于頸體

比21.5或瘤頸24mm的寬頸動脈瘤，建議采用支架輔助栓塞治療；球

囊輔助栓塞適用于相對寬頸囊性動脈瘤；對于大或巨大囊狀動脈瘤，由

于采用單純彈簧圈栓塞不易達到致密栓塞，建議采用支架輔助栓塞或者

血流導向裝置治療，位于頸內(nèi)動脈的大或巨大囊性動脈瘤采用單純血流

導向裝置置入治療有比較滿意的閉塞率，對于分支血管及WILLIS遠端

動脈瘤，特別是累及分支或者遠端動脈，傳統(tǒng)介入栓塞和手術夾閉風險

及難度較大，F(xiàn)D可作為一種尚有爭議且需進一步驗證的治療方式,但應

警惕其潛在并發(fā)癥的風險。

4.3非囊性動脈瘤

顱內(nèi)動脈瘤按形態(tài)可大致分為囊性動脈瘤與非囊性動脈瘤，其中非

囊性動脈瘤主要包括夾層動脈瘤、血泡樣動脈瘤、不規(guī)則形動脈瘤等。

4.3.1顱內(nèi)夾層動脈瘤

盧頁內(nèi)夾層動脈瘤(IntracranialArteryDissection,IAD)是由于

各種因素導致的顱內(nèi)動脈血管壁產(chǎn)生了撕裂，繼而導致血流涌入血管壁

層間，形成血管壁層間血腫的一種特殊類型動脈瘤。IAD的發(fā)病率暫不

明確,其好發(fā)于后循環(huán),后循環(huán)夾層動脈瘤發(fā)生率占IAD的76~93%。

IAD患者最常見的臨床表現(xiàn)為腦梗死，8?69%的IAD患者以SAH起

病,30~78%的IAD患者有缺血性卒中相關癥狀,另外IAD還可以產(chǎn)生

占位效應，其壓迫周圍腦組織從而導致飲水嗆咳、吞咽困難、三叉神經(jīng)

痛、面肌痙攣等癥狀。

IAD的治療仍以血管內(nèi)治療為主，但如何把握手術適應證仍存在一

定爭論。IAD一旦發(fā)生破裂，若缺乏及時有效的干預，再次破裂出血率

可達37~58%,同時再破裂出血患者死亡率可達47~78%。因此對

于破裂IAD患者，及時有效的干預是必要的。對于未破裂IAD患者而

言,若患者表現(xiàn)為無癥狀,其自然病史較好,可以采取藥物保守治療的方

式，但定期的臨床及影像學隨訪仍有必要；另外對于以后循環(huán)缺血、壓

迫癥狀起病、動脈瘤出現(xiàn)增長或表現(xiàn)為冗長擴張的IAD患者,其自然病

史較差,應積極進行干預治療。

IAD血管內(nèi)治療方式主要包括載瘤動脈閉塞、支架輔助栓塞、血

流導向裝置置入等，目前缺少相關的大型臨床研究，針對于不同患者的

最適宜個體化治療方案仍不明確。

就椎動脈夾層動脈瘤(Vertebra.Arter.Dissection,VAD)的血

管內(nèi)治療而言，各種介入方式安全性與有效性均得到了良好的驗證。

一項納入188例VAD患者的薈萃分析，對載流動脈閉塞或支架輔助栓

塞兩種方式治療VAD結果進行分析，兩種治療方式在患者臨床預后及

長期動脈瘤閉塞方面無顯著統(tǒng)計學差異(P>0.05)。血流導向裝置

(Flo.Diverting,FD)與傳統(tǒng)支架輔助栓塞

(sten.assiste.coi.embolization,SAC)治療VAD的結果相比，組

間預后良好比例無顯著統(tǒng)計學差.(PE.VS.SAC.10.VS.96.9%...0.551)。在

使用血流導向裝置治療VAD繼發(fā)覆蓋穿支這一問題上,覆蓋PSA、

ASA、PICA等血管后導致穿支閉塞發(fā)生率為0?13.6%,同時血流動

力學研究表明，動脈瘤瘤內(nèi)的血流速度減小幅度顯著高于穿支內(nèi)血流

減小幅度比

(68.89.5%,