醫(yī)療公司病歷檔案管理細(xì)則?

一、總則1.目的本細(xì)則旨在規(guī)范本醫(yī)療公司病歷檔案的管理，確保病歷檔案的完整性、準(zhǔn)確性、保密性和可追溯性，為醫(yī)療服務(wù)、教學(xué)、科研、管理及法律事務(wù)等提供可靠依據(jù)，同時保障患者合法權(quán)益，提升公司整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平。2.依據(jù)依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)，如《中華人民共和國檔案法》《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等，結(jié)合本醫(yī)療公司的實際情況制定本細(xì)則。3.管理原則遵循集中管理、分類存放、方便利用、安全保密的原則，運用科學(xué)的管理方法和先進(jìn)的技術(shù)手段，對病歷檔案進(jìn)行規(guī)范化、信息化管理。體現(xiàn)公司“以患者為中心，追求卓越醫(yī)療品質(zhì)”的企業(yè)文化和經(jīng)營理念，在管理中注重人文關(guān)懷，尊重患者隱私。二、適用范圍本細(xì)則適用于本醫(yī)療公司全體員工以及在本公司接受醫(yī)療服務(wù)的患者。全體員工在病歷檔案的形成、收集、整理、歸檔、保管、利用等過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守本細(xì)則規(guī)定；患者享有對自身病歷檔案的知情權(quán)等合法權(quán)益，并應(yīng)配合公司按照規(guī)定流程進(jìn)行病歷檔案管理相關(guān)工作。三、組織架構(gòu)與職責(zé)分工1.檔案管理部門-負(fù)責(zé)制定和完善病歷檔案管理制度，并監(jiān)督執(zhí)行。-統(tǒng)籌協(xié)調(diào)病歷檔案的收集、整理、歸檔、保管和利用工作。-對各科室病歷檔案管理工作進(jìn)行指導(dǎo)、檢查和考核。-負(fù)責(zé)病歷檔案信息化建設(shè)和維護(hù)，確保檔案信息安全。2.各臨床科室-負(fù)責(zé)本科室患者病歷的書寫、審核、完善，并在規(guī)定時間內(nèi)將病歷提交至檔案管理部門。-設(shè)立科室病歷管理員，協(xié)助檔案管理部門做好本科室病歷檔案的日常管理工作。-配合檔案管理部門開展病歷檔案質(zhì)量檢查、統(tǒng)計分析等工作。3.醫(yī)療質(zhì)量管理部門-負(fù)責(zé)對病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和檢查，制定病歷書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法。-對存在質(zhì)量問題的病歷及時反饋給相關(guān)科室和責(zé)任人，并督促整改。-參與病歷檔案管理工作的考核評價，將病歷質(zhì)量納入績效考核指標(biāo)體系。4.信息技術(shù)部門-負(fù)責(zé)開發(fā)、維護(hù)和優(yōu)化病歷檔案管理信息系統(tǒng)，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定運行和數(shù)據(jù)安全。-配合檔案管理部門實現(xiàn)病歷檔案的電子化存儲、檢索和利用，提供技術(shù)支持和保障。四、管理內(nèi)容與流程1.病歷書寫-醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照國家和本公司規(guī)定的病歷書寫規(guī)范和要求，及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地書寫病歷。-病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。-病歷書寫應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的診療思路和過程，記錄患者的基本信息、癥狀、體征、檢查檢驗結(jié)果、診斷、治療方案及病情變化等。2.病歷收集-患者出院或診療結(jié)束后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)（一般為[具體時長]）將整理好的病歷提交至科室病歷管理員。-科室病歷管理員對本科室的病歷進(jìn)行初步審核和整理，檢查病歷的完整性和準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)問題及時通知經(jīng)治醫(yī)師補充或修正。-科室病歷管理員在規(guī)定時間內(nèi)將審核合格的病歷統(tǒng)一提交至檔案管理部門。3.病歷整理與歸檔-檔案管理部門接收科室提交的病歷時，應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真核對，檢查病歷數(shù)量、完整性等，符合要求的予以簽收。-檔案管理人員按照病歷檔案分類標(biāo)準(zhǔn)，對病歷進(jìn)行分類整理，編制病歷編號、目錄等。-將整理好的病歷按照編號順序進(jìn)行歸檔存儲，可采用紙質(zhì)檔案和電子檔案相結(jié)合的方式，確保存儲安全、便于檢索。4.病歷保管-設(shè)立專門的病歷檔案庫房，配備必要的保管設(shè)備，如檔案架、溫濕度控制設(shè)備、防火防盜設(shè)備等，確保庫房環(huán)境符合檔案保管要求。-對紙質(zhì)病歷檔案進(jìn)行定期檢查和維護(hù)，防止病歷損壞、霉變、蟲蛀等。-電子病歷檔案應(yīng)進(jìn)行備份存儲，存儲介質(zhì)應(yīng)定期檢查和更新，確保數(shù)據(jù)的完整性和可讀性。-嚴(yán)格限制病歷檔案庫房的人員進(jìn)出，非檔案管理人員未經(jīng)許可不得進(jìn)入庫房。5.病歷利用-內(nèi)部利用：公司內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱病歷時，應(yīng)填寫病歷查閱申請表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人審批后，到檔案管理部門辦理查閱手續(xù)。查閱時應(yīng)在指定地點進(jìn)行，不得擅自將病歷帶出檔案管理部門，不得在病歷上涂改、標(biāo)記、撕毀等。-外部利用：患者或其代理人、司法機關(guān)等因合法需求查閱、復(fù)印病歷時，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)和本公司規(guī)定，提供有效證明材料，經(jīng)審批后，由檔案管理部門按照規(guī)定程序提供服務(wù)。復(fù)印病歷應(yīng)在檔案管理部門指定地點進(jìn)行，復(fù)印內(nèi)容應(yīng)符合規(guī)定范圍。五、權(quán)利與義務(wù)1.員工權(quán)利與義務(wù)-權(quán)利：員工有權(quán)按照規(guī)定查閱、使用病歷檔案，以滿足醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要。員工對病歷檔案管理工作提出的合理意見和建議，公司應(yīng)予以重視和考慮。-義務(wù)：員工有義務(wù)按照本細(xì)則規(guī)定及時、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷，并配合檔案管理部門做好病歷檔案的收集、整理、歸檔等工作。員工應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷檔案保密制度，不得泄露患者病歷信息。2.患者權(quán)利與義務(wù)-權(quán)利：患者有權(quán)了解自己病歷檔案的內(nèi)容，有權(quán)按照規(guī)定申請查閱、復(fù)印病歷。患者對病歷書寫內(nèi)容有疑問時，有權(quán)向醫(yī)務(wù)人員提出詢問。-義務(wù)：患者應(yīng)積極配合醫(yī)務(wù)人員如實提供個人信息和病情資料，確保病歷書寫的準(zhǔn)確性和完整性?；颊咴谏暾埐殚啞?fù)印病歷時，應(yīng)按照公司規(guī)定的程序和要求辦理相關(guān)手續(xù)。六、監(jiān)督與考核機制1.監(jiān)督機制-檔案管理部門定期對各科室病歷檔案管理工作進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、病歷收集及時性、歸檔規(guī)范性等。-醫(yī)療質(zhì)量管理部門將病歷質(zhì)量納入日常醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查范圍，對病歷書寫中存在的問題及時發(fā)現(xiàn)并督促整改。-公司設(shè)立投訴舉報渠道，接受患者及員工對病歷檔案管理工作中違規(guī)行為的投訴舉報，及時進(jìn)行調(diào)查處理。2.考核機制-建立病歷檔案管理工作績效考核制度，將病歷檔案管理工作納入科室和員工績效考核體系。-考核指標(biāo)包括病歷書寫合格率、病歷按時歸檔率、病歷信息安全事故發(fā)生率等。-根據(jù)考核結(jié)果，對在病歷檔案管理工作中表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個人給予表彰和獎勵；對違反本細(xì)則規(guī)定、導(dǎo)致病歷檔案管理出現(xiàn)問題的科室和個人，按照公司相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。七、附則1.本細(xì)則由公司檔案管理部門負(fù)責(zé)解釋。2.本細(xì)則自發(fā)布之日起生效實施，如有未盡事宜，參照國家相關(guān)法律法規(guī)和公司其他規(guī)定執(zhí)行