山東省病歷書寫與管理基本規(guī)范(2020年版)-門診病歷第一章病歷書寫基本要求

1.門診病歷書寫對象與目的

門診病歷是醫(yī)療活動中重要的醫(yī)療文書，其書寫對象包括所有在門診就診的患者。書寫目的是為了記錄患者的病情、診斷、治療及轉歸情況，為臨床決策提供依據(jù)，并為患者提供連續(xù)、完整的醫(yī)療服務。

2.門診病歷書寫原則

（1）客觀、真實、準確、完整地記錄患者病情及診療過程；

（2）遵循醫(yī)療法規(guī)，尊重患者隱私，保護患者權益；

（3）字跡清晰、規(guī)范，避免涂改、挖補；

（4）及時、規(guī)范地完成病歷書寫，不得拖延；

（5）病歷內容應具備可追溯性，便于臨床科研及教學質量評估。

3.門診病歷書寫格式與要求

（1）病歷首頁：包括患者基本信息（姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)等），就診日期，就診科室，就診醫(yī)師簽名等；

（2）病歷正文：包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、治療計劃等；

（3）輔助檢查報告：包括各種檢查報告單的粘貼及簡要分析；

（4）會診記錄：如有會診，需記錄會診日期、會診醫(yī)師、會診意見等；

（5）病程記錄：包括患者病情變化、診療措施、療效觀察等；

（6）病歷續(xù)頁：如病歷內容較多，需使用續(xù)頁，續(xù)頁需注明“續(xù)頁”字樣，并按照原病歷格式書寫；

（7）病歷封底：包括患者就診次數(shù)、就診日期、病歷歸檔日期等。

4.門診病歷書寫實操細節(jié)

（1）使用黑色簽字筆或碳素筆書寫，字跡清晰可辨；

（2）遵循病歷書寫格式，逐項填寫，避免遺漏；

（3）在病歷中記錄患者主訴時，需詳細描述患者的主要癥狀、部位、性質、持續(xù)時間等；

（4）體格檢查需按照系統(tǒng)進行檢查，描述陽性體征；

（5）輔助檢查結果需真實、準確地記錄，并對異常結果進行簡要分析；

（6）病程記錄需及時、詳細地記錄患者病情變化及診療過程；

（7）病歷書寫完畢后，需認真核對，確保信息準確無誤。

第二章門診病歷書寫實操流程與注意事項

在實際操作中，門診病歷書寫需要遵循一定的流程，以確保病歷的完整性和準確性。以下是一些具體的實操步驟和注意事項。

1.接診時首先確認患者身份，核對掛號信息，確保無誤；

2.詢問患者的主訴，也就是他們來就診的主要問題是什么，比如“你今天來看什么?。俊?；

3.細致地記錄現(xiàn)病史，包括病情的起始時間、主要癥狀、伴隨癥狀、已采取的治療措施等；

4.查詢患者的既往史，了解其是否有慢性疾病、過敏史、手術史等；

5.詢問家族史和個人生活史，這有助于發(fā)現(xiàn)遺傳性疾病或生活習慣相關的疾??；

6.進行體格檢查，包括生命體征的測量，以及心肺、腹部、神經系統(tǒng)等部位的檢查，并將檢查結果記錄下來；

7.根據(jù)病情需要，開具相應的輔助檢查單，如血液、尿液、影像學檢查等；

8.根據(jù)收集到的信息，給出初步診斷，并提出治療計劃；

9.將所有信息整理成文，按照規(guī)定的格式書寫病歷，注意以下幾點：

-使用規(guī)范的醫(yī)學術語，避免使用方言或非專業(yè)語言；

-病歷中的日期和時間要準確，使用公歷，避免使用農歷或其他日期表示方式；

-對于檢查結果，要如實記錄，如果結果尚未出來，應在病歷中注明；

-對于治療方案，要詳細記錄用藥名稱、劑量、用法，以及建議的復查時間等；

10.病歷書寫完成后，要反復檢查，確認信息無誤，然后讓患者或家屬簽字確認；

11.將病歷歸檔，確保病歷的保存期限符合相關規(guī)定，便于日后查詢和隨訪；

12.在病歷書寫過程中，要注意保護患者的隱私，不泄露患者個人信息；

13.如果病歷需要修改，應按照規(guī)定的方式進行，如使用規(guī)范的修改符號，并在修改處簽名和注明日期。

第三章病歷書寫中的常見問題與規(guī)避方法

在日常工作中，門診病歷書寫難免會遇到一些問題，以下是一些常見問題及其規(guī)避方法。

1.信息記錄不完整：有時候醫(yī)生在接診時可能會忽略詢問某些病史，或者在書寫時漏掉了一些重要信息。為了避免這種情況，可以在接診時列出一個問題清單，確保所有關鍵信息都被詢問到，并且在書寫病歷前再次核對信息清單；

2.字跡潦草難以辨認：工作繁忙時，醫(yī)生可能會寫得比較快，導致字跡潦草。這時，應該強迫自己放慢速度，保證字跡清晰。另外，可以使用電子病歷系統(tǒng)，減少手寫病歷的機會；

3.使用非醫(yī)學術語：有時候醫(yī)生可能會用一些大白話來描述病情，這可能會導致病歷理解上的困難。書寫時應使用規(guī)范的醫(yī)學術語，如果有必要，可以在旁邊加上簡單的解釋；

4.忽略患者感受：在病歷書寫中，不僅要記錄病情和治療方案，還應該體現(xiàn)對患者感受的關注。例如，可以記錄患者對疼痛的描述，或者患者對治療的擔憂和期望；

5.輔助檢查結果未及時更新：有時候輔助檢查結果可能沒有及時返回，醫(yī)生在書寫病歷時忘記注明這一點。應該在病歷中明確標注哪些檢查結果尚未出來，避免遺漏；

6.病歷歸檔不規(guī)范：病歷歸檔時，如果按照不規(guī)范的方式進行，可能會導致病歷丟失或難以查找。應該制定一套嚴格的歸檔流程，確保病歷按照患者姓名、就診日期等標準進行分類存放；

7.患者隱私保護不到位：在病歷書寫和歸檔過程中，要特別注意保護患者的隱私，避免在病歷中泄露患者敏感信息，如家庭住址、聯(lián)系方式等；

8.病歷修改不符合規(guī)定：如果需要修改病歷，一定要按照規(guī)定的程序進行，使用規(guī)范的修改符號，注明修改日期和簽名。不要隨意涂改或覆蓋原有內容，以免影響病歷的真實性和有效性。

第四章病歷書寫中的法律風險與防范

在門診病歷書寫過程中，醫(yī)生需要意識到潛在的法律風險，并采取相應的防范措施。

1.病歷信息不準確或不完整可能導致醫(yī)療糾紛。醫(yī)生在書寫病歷時應仔細核對患者信息，確保記錄的病情、診斷、治療方案等準確無誤。如果信息有誤，應及時更正，并注明更正原因和時間；

2.病歷中避免使用模糊或含糊不清的語言。比如，“患者自覺癥狀好轉”就不如“患者自覺疼痛減輕，活動能力改善”來得具體明確。這樣的描述有助于減少誤解和糾紛；

3.在病歷中記錄醫(yī)患溝通情況。如果患者對治療方案有疑問或拒絕某些治療，應在病歷中記錄下來，這樣可以證明醫(yī)生已經履行了告知義務；

4.保護患者隱私，避免在病歷中記錄不必要的信息。比如，不需要記錄患者的身份證號碼、家庭住址等敏感信息，除非與治療直接相關；

5.對于特殊情況，如患者拒絕治療或簽字，應在病歷中詳細記錄，并盡可能讓患者或家屬在病歷上簽字確認；

6.定期對病歷進行審核和培訓。醫(yī)院可以定期組織病歷書寫培訓，提高醫(yī)生的病歷書寫質量，同時也可以通過病歷審核發(fā)現(xiàn)潛在的問題，及時進行整改；

7.使用電子病歷系統(tǒng)可以減少書寫錯誤，并且方便存儲和查詢。但要注意電子病歷的安全性和隱私保護，確保病歷數(shù)據(jù)不被未授權人員訪問；

8.在病歷書寫中，如果涉及到藥物使用，一定要詳細記錄藥物的名稱、劑量、用法和用藥時間。這樣可以避免患者因為用藥不當而出現(xiàn)不良反應；

9.如果發(fā)生醫(yī)療糾紛，病歷將成為重要的證據(jù)。因此，醫(yī)生在書寫病歷時要有證據(jù)意識，確保病歷的客觀性、真實性和完整性；

10.最后，醫(yī)生在書寫病歷時要時刻保持職業(yè)操守，遵循醫(yī)療法規(guī)，這樣可以最大程度地減少法律風險。

第五章病歷書寫中的溝通技巧

在門診病歷書寫中，良好的溝通技巧不僅能幫助醫(yī)生更好地了解患者情況，還能提升患者滿意度，減少誤解和糾紛。

1.用大白話詢問病史，讓患者更容易理解。比如，不要問“你有沒有既往史”，而是問“你以前得過什么病沒有？”；

2.耐心傾聽患者的陳述，不要打斷他們。有時候患者可能需要時間來表達自己的感受和癥狀；

3.在書寫病歷時，盡量使用簡單明了的語言，避免使用復雜的醫(yī)學術語。如果必須使用，可以解釋給患者聽，確保他們理解；

4.對于患者的疑問，要耐心解答，不要顯得不耐煩。如果患者對治療方案有疑問，要詳細解釋，直到他們明白為止；

5.在病歷中記錄患者的情緒和態(tài)度。比如，患者是否焦慮、害怕或者對治療持有懷疑態(tài)度，這些信息對后續(xù)的治療很重要；

6.在患者面前書寫病歷時要謹慎，避免讓患者看到病歷中的敏感信息，保護他們的隱私；

7.如果需要患者或家屬簽字，要解釋清楚簽字的目的和意義，確保他們是在充分理解的情況下簽字；

8.在書寫病歷時，如果涉及到費用問題，要提前告知患者可能產生的費用，避免他們在后續(xù)的治療中感到驚訝；

9.定期回顧和反思自己的溝通技巧，通過同事的反饋或者患者的評價來改進；

10.最后，要保持同理心，設身處地為患者考慮，這樣能幫助醫(yī)生更好地與患者溝通，也能讓病歷書寫更加貼近患者的實際需求。

第六章病歷書寫中的時間管理

在門診工作中，醫(yī)生往往面對大量患者，如何在有限的時間內完成高質量的病歷書寫，時間管理就顯得尤為重要。

1.接診時，先大致了解患者的主要問題，快速判斷是否需要緊急處理，對于非緊急情況，可以按照順序依次處理；

2.使用模板或標準化流程來加快病歷書寫速度。比如，對于常見的病癥，可以預先設定好模板，只需填入具體信息即可；

3.在問診過程中，可以邊問邊記錄，避免問完所有問題后再統(tǒng)一記錄，這樣可以節(jié)省時間；

4.對于需要輔助檢查的患者，可以在問診過程中提前開具檢查單，讓他們在等待時先進行檢查；

5.合理安排病歷書寫的時間，比如可以選擇在患者較少的時段集中書寫病歷，或者在午休時間處理一些文書工作；

6.利用電子病歷系統(tǒng)提高效率。電子病歷可以自動生成一些常用文本，減少手寫時間，同時便于存儲和查詢；

7.在書寫病歷時，避免頻繁起身或離開，這樣可以減少病歷書寫的中斷，保持思路的連貫性；

8.如果時間允許，可以在患者離開后立即書寫病歷，這樣記憶更加清晰，也能更快完成；

9.對于復雜的病歷，可以先記錄下關鍵詞或要點，待有更多時間時再詳細整理；

10.最后，要學會拒絕一些不必要的干擾，比如非緊急的電話或訪客，保持專注，提高病歷書寫的效率。通過這些時間管理的小技巧，醫(yī)生可以在繁忙的工作中，更高效地完成病歷書寫任務。

第七章病歷書寫中的團隊合作

在門診病歷書寫過程中，醫(yī)生往往需要與其他醫(yī)護人員進行合作，良好的團隊合作能夠提高病歷質量，確保患者安全。

1.醫(yī)生與護士之間的溝通要順暢。護士在為患者測量生命體征或執(zhí)行醫(yī)囑時，應及時將相關信息告知醫(yī)生，以便醫(yī)生能夠準確記錄在病歷中；

2.對于需要進行輔助檢查的患者，醫(yī)生應與醫(yī)技人員溝通，確保檢查項目準確無誤，并及時獲取檢查結果；

3.在書寫病歷前，醫(yī)生可以與患者的主治醫(yī)師或責任護士進行交流，了解患者的病情變化和治療進展；

4.對于復雜的病例，醫(yī)生可以邀請其他科室的專家會診，會診意見應詳細記錄在病歷中；

5.在病歷書寫過程中，如果遇到疑問或不確定的情況，醫(yī)生應主動尋求同事的幫助，共同解決問題；

6.醫(yī)生應與藥劑科保持良好溝通，確保患者用藥安全。對于患者對藥物的疑問，醫(yī)生應咨詢藥劑師，給出專業(yè)建議；

7.定期組織病例討論會，讓醫(yī)護人員共同學習、分享經驗，提高病歷書寫質量；

8.在團隊合作中，醫(yī)生要尊重其他醫(yī)護人員的意見和建議，形成良好的團隊氛圍；

9.醫(yī)生應關注團隊成員的培訓和發(fā)展，提高整個團隊的病歷書寫能力；

10.最后，醫(yī)生要意識到自己在團隊中的角色和責任，積極參與團隊合作，共同為患者提供優(yōu)質的醫(yī)療服務。在實際工作中，通過良好的團隊合作，醫(yī)生可以更好地完成病歷書寫任務，提高醫(yī)療質量。

第八章病歷書寫中的患者教育

在門診病歷書寫過程中，對患者進行健康教育是非常重要的一環(huán)。這不僅有助于提高患者的依從性，還能幫助他們更好地管理自己的健康。

1.在病歷書寫前，醫(yī)生應向患者解釋病歷的重要性，讓患者明白病歷對于后續(xù)治療和健康管理的價值；

2.在書寫病歷時，醫(yī)生應盡量使用患者能夠理解的語言，避免使用復雜的醫(yī)學術語。如果必須使用，應向患者解釋清楚；

3.對于患者的疑問，醫(yī)生應耐心解答，并提供必要的健康教育資料，如宣傳冊、網(wǎng)站鏈接等；

4.在病歷中記錄患者的健康教育和指導情況，包括飲食、運動、用藥等方面的建議；

5.對于慢性病患者，醫(yī)生應定期隨訪，了解患者病情變化，并根據(jù)需要調整治療方案；

6.在病歷中記錄患者的隨訪時間和內容，以便于后續(xù)的跟蹤和管理；

7.對于需要進行特殊治療的患者，醫(yī)生應向患者詳細解釋治療過程和注意事項，并記錄在病歷中；

8.在病歷書寫過程中，醫(yī)生應關注患者的心理狀態(tài)，提供必要的心理支持和健康教育；

9.定期組織患者教育講座，邀請專家講解常見疾病的知識和預防方法；

10.最后，醫(yī)生應鼓勵患者積極參與自己的健康管理，與醫(yī)生保持良好的溝通，共同提高治療效果。通過有效的患者教育，醫(yī)生可以提高病歷書寫質量，同時也有助于提升患者的健康水平。

第九章病歷書寫中的信息化應用

隨著信息技術的快速發(fā)展，電子病歷系統(tǒng)已經成為現(xiàn)代醫(yī)療的重要組成部分。合理利用信息化手段，可以提高病歷書寫的效率和準確性。

1.使用電子病歷系統(tǒng)進行病歷書寫，可以自動生成一些常用文本，減少手寫時間，同時便于存儲和查詢；

2.電子病歷系統(tǒng)可以設置權限，保護患者隱私，確保只有授權人員才能訪問病歷信息；

3.通過電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)生可以輕松地查看患者的既往病史和檢查結果，減少重復檢查，提高診斷效率；

4.電子病歷系統(tǒng)可以自動提醒醫(yī)生進行隨訪和復查，避免遺漏重要信息；

5.利用信息化手段，醫(yī)生可以遠程查看患者的病歷，方便進行會診和咨詢；

6.電子病歷系統(tǒng)可以生成各種統(tǒng)計報表，幫助醫(yī)生了解患者的整體情況，為臨床決策提供依據(jù)；

7.在使用電子病歷系統(tǒng)時，醫(yī)生要注意保護患者隱私，不泄露患者敏感信息；

8.定期對電子病歷系統(tǒng)進行維護和升