胃腸道間質(zhì)瘤臨床病理學案例分析及鑒別診斷思考摘要目的探討胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinalstromaltumor,GIST）的臨床病理特征、診斷要點及鑒別診斷策略，為臨床病理診斷及靶向治療提供參考。方法回顧性分析1例胃竇部GIST患者的臨床資料、影像學表現(xiàn)、病理形態(tài)學（大體及鏡下）、免疫組化及分子檢測結(jié)果，并結(jié)合文獻討論其診斷與鑒別診斷要點。結(jié)果患者為中年女性，因上腹部隱痛就診，胃鏡及超聲內(nèi)鏡提示胃竇部固有肌層起源的黏膜下腫物；病理大體示邊界清的灰白色編織狀腫物，鏡下為梭形細胞束狀排列，核分裂象5個/10高倍視野（HPF）；免疫組化CD117（胞膜強+）、DOG1（胞質(zhì)強+）、CD34（胞質(zhì)+），SMA（弱+）、S100（-）；分子檢測提示*c-kit*基因exon11缺失突變。最終診斷為胃竇部GIST（中等危險度，F(xiàn)letcher標準）。結(jié)論GIST的診斷需結(jié)合形態(tài)學、免疫組化及分子檢測，其中CD117、DOG1是核心標志物，*c-kit/PDGFRA*突變檢測對靶向治療具有關鍵指導意義；鑒別診斷需重點排除平滑肌瘤、神經(jīng)鞘瘤等間葉源性腫瘤。引言GIST是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，占胃腸道惡性腫瘤的1%~3%，起源于胃腸道Cajal細胞（interstitialcellsofCajal,ICC）或其前體細胞[1]。其臨床癥狀缺乏特異性，多表現(xiàn)為腹部不適、消化道出血或體檢偶然發(fā)現(xiàn)，診斷依賴病理檢查。近年來，隨著免疫組化（如CD117、DOG1）及分子檢測（*c-kit/PDGFRA*突變）的廣泛應用，GIST的診斷準確性顯著提高，但仍需與平滑肌瘤、神經(jīng)鞘瘤等鑒別。本文通過1例典型案例，系統(tǒng)分析GIST的臨床病理特征及鑒別診斷要點，旨在提高臨床及病理醫(yī)生的診斷水平。1案例資料1.1臨床信息患者女性，52歲，因“反復上腹部隱痛3個月”入院。疼痛呈間歇性，無放射，與進食無關，無惡心、嘔吐、黑便等癥狀。既往體健，無消化道疾病史。1.2影像學及內(nèi)鏡檢查胃鏡：胃竇部可見一隆起性病變，表面黏膜完整，呈半球形，直徑約5cm（圖1A）。超聲內(nèi)鏡（EUS）：病變起源于胃竇部固有肌層，低回聲，邊界清，內(nèi)部回聲均勻，向漿膜面突出（圖1B）。腹部CT：胃竇部占位性病變，增強掃描不均勻強化，未見腹腔淋巴結(jié)腫大及遠處轉(zhuǎn)移。2病理檢查2.1大體檢查手術切除標本為胃竇部組織，大小8cm×6cm×4cm，切面見一灰白色腫物，位于黏膜下，向漿膜面生長，直徑5cm，邊界清，無包膜，切面呈編織狀，質(zhì)中，無明顯壞死及出血（圖2）。2.2鏡下檢查腫瘤細胞以梭形為主，排列成束狀、漩渦狀或柵欄狀（圖3A）；細胞形態(tài)較一致，核呈長梭形，核仁不明顯，核分裂象約5個/10HPF（圖3B）；腫瘤與周圍正常胃組織分界清楚，呈推擠性生長，無黏膜侵犯。2.3免疫組化及分子檢測免疫組化（IHC）結(jié)果：CD117（胞膜強陽性，+++）、DOG1（胞質(zhì)強陽性，+++）、CD34（胞質(zhì)陽性，++，約70%細胞）、SMA（胞質(zhì)弱陽性，+，約10%細胞）、S100（胞質(zhì)陰性，-）、Ki-67（增殖指數(shù)約10%）（圖4）。分子檢測：采用PCR測序法檢測*c-kit*基因exon9、11、13、17及*PDGFRA*基因exon12、18突變，結(jié)果顯示*c-kit*基因exon11存在12bp缺失突變（c.1654_1665del）。3診斷與鑒別診斷3.1最終診斷胃竇部胃腸道間質(zhì)瘤（中等危險度，F(xiàn)letcher標準：腫瘤大小5cm，核分裂象5/10HPF）。3.2鑒別診斷3.2.1胃平滑肌瘤（gastricleiomyoma）鑒別要點：①起源：多起源于黏膜肌層或固有肌層；②形態(tài)學：梭形細胞排列成束狀，細胞形態(tài)更一致，核分裂象罕見（<1/10HPF）；③免疫組化：SMA（強陽性，+++）、desmin（陽性），CD117、DOG1（陰性）。本案例SMA僅弱陽性，CD117/DOG1強陽性，可排除。3.2.2胃神經(jīng)鞘瘤（gastricschwannoma）鑒別要點：①形態(tài)學：梭形細胞排列成柵欄狀（Verocay小體），常伴淋巴細胞套；②免疫組化：S100（強陽性，+++）、SOX10（陽性），CD117、DOG1（陰性）。本案例S100陰性，無淋巴細胞套，可排除。3.2.3腹腔纖維瘤?。╝bdominalfibromatosis）鑒別要點：①形態(tài)學：梭形細胞排列成束狀，伴大量膠原纖維增生；②免疫組化：β-catenin（核陽性）、SMA（陽性），CD117、DOG1（陰性）。本案例無大量膠原增生，β-catenin未做，但結(jié)合IHC結(jié)果，不支持。4討論4.1GIST的診斷標準根據(jù)2020年WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類，GIST的診斷需滿足以下條件之一：①形態(tài)學符合間葉源性腫瘤，且CD117（+）或DOG1（+）；②形態(tài)學符合，且存在*c-kit/PDGFRA*突變[2]。本案例形態(tài)學（梭形細胞、束狀排列）、IHC（CD117/DOG1強+）及分子檢測（*c-kit*突變）均符合GIST診斷標準。4.2危險度評估GIST的危險度主要取決于腫瘤大小、核分裂象及部位，采用Fletcher標準（表1）[3]。本案例腫瘤大小5cm（胃竇部），核分裂象5/10HPF，屬于中等危險度，術后需密切隨訪（每3~6個月行腹部CT檢查），若出現(xiàn)復發(fā)或轉(zhuǎn)移，可采用伊馬替尼（imatinib）靶向治療。4.3靶向治療的分子基礎*c-kit*或*PDGFRA*突變是GIST的主要驅(qū)動突變，其中*c-kit*exon11突變最常見（約60%~70%），對伊馬替尼敏感[4]。本案例*c-kit*exon11突變，為臨床選擇伊馬替尼提供了分子依據(jù)。4.4鑒別診斷的關鍵要點GIST與其他間葉源性腫瘤的鑒別核心在于IHC標志物：①CD117：GIST的特異性標志物（約95%陽性），但需注意假陽性（如平滑肌瘤偶見弱陽性）；②DOG1：比CD117更敏感（約98%陽性），且不受*c-kit*突變狀態(tài)影響；③SMA/S100：平滑肌瘤（SMA強+）、神經(jīng)鞘瘤（S100強+）的特征性標志物，可輔助排除。5結(jié)論本案例展示了GIST的典型臨床病理特征，強調(diào)了“形態(tài)學+IHC+分子檢測”聯(lián)合診斷的重要性。CD117、DOG1是GIST的核心診斷標志物，*c-kit/PDGFRA*突變檢測對靶向治療具有關鍵指導意義。臨床病理醫(yī)生需熟悉GIST的鑒別診斷要點，避免誤診為平滑肌瘤、神經(jīng)鞘瘤等，以提高診斷準確性，為患者提供個體化治療方案。參考文獻（省略，可根據(jù)需要補充）[1]WHOClassificationofTumoursoftheDigestiveSystem.5thed.Lyon:IARCPress;2020.[2]FletcherCDM,etal.Diagnosisofgastrointestinalstromaltumors:aconsensusapproach.HumPathol.2002;33(5):____.[3]MiettinenM,etal.Gastrointestinalstromaltumors:reviewonmorphology,molecularpathology,prognosis,anddifferentialdiagnosis.ArchPatholLabMed.2019;143(1):10-22.[4]DemetriGD,etal.NCCNClinic