病歷書寫規(guī)范與操作流程詳解一、引言：病歷的價值與規(guī)范的必要性病歷是醫(yī)療活動的原始記錄載體，是醫(yī)師診斷、治療、護理的重要依據(jù)，也是醫(yī)療質(zhì)量評價、醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)學(xué)科研教學(xué)的核心資料。根據(jù)《醫(yī)療文書管理規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號）、《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕8號）等文件要求，病歷書寫需遵循“客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范”的原則，其質(zhì)量直接反映醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療水平與管理能力。二、病歷書寫的核心原則（一）客觀真實性原則病歷內(nèi)容需如實記錄患者的癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果及醫(yī)師的診療行為，不得虛構(gòu)、篡改或隱瞞信息。例如：患者主訴“咳嗽3天”，需記錄咳嗽的性質(zhì)（干咳/咳痰）、程度（輕度/劇烈）、誘因（受涼/勞累）等具體特征，而非籠統(tǒng)寫“感冒”；輔助檢查結(jié)果需標(biāo)注“本院____胸部CT示：雙肺紋理增粗”，而非“胸部CT異?！薄＃ǘ?zhǔn)確及時性原則1.準(zhǔn)確性：使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語（如“發(fā)熱”而非“發(fā)燒”，“腹瀉”而非“拉肚子”），避免模糊表述（如“大概”“可能”）；數(shù)值類指標(biāo)需精確（如“血壓130/85mmHg”而非“血壓正常”）。2.及時性：嚴格遵守時限要求（見表1），確保記錄與醫(yī)療行為同步。病歷類型完成時限要求首次病程記錄患者入院后8小時內(nèi)入院記錄患者入院后24小時內(nèi)搶救記錄搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記手術(shù)記錄術(shù)后24小時內(nèi)（由手術(shù)者撰寫）（三）完整規(guī)范性原則病歷需涵蓋患者全周期醫(yī)療信息，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療方案、病情變化、預(yù)后等內(nèi)容。例如：入院記錄需包含“過敏史”（如“青霉素過敏，表現(xiàn)為皮疹”）、“家族史”（如“父親患肺癌去世”）等關(guān)鍵信息，避免遺漏。（四）邏輯連貫性原則病歷內(nèi)容需遵循時間線與因果關(guān)系，體現(xiàn)病情演變與診療決策的合理性。例如：現(xiàn)病史需按“起病時間→誘因→主要癥狀→伴隨癥狀→診療經(jīng)過→當(dāng)前情況”的順序記錄，如“____受涼后出現(xiàn)咳嗽，為干咳，無咳痰，伴發(fā)熱（體溫最高38.5℃），自行服用布洛芬后體溫下降；____咳嗽加重，出現(xiàn)黃色黏痰，遂來我院就診”。（五）隱私保密性原則病歷需保護患者個人隱私信息（如姓名、身份證號、聯(lián)系方式、既往病史等），不得隨意泄露。電子病歷需設(shè)置權(quán)限管理（如僅主管醫(yī)師可查看患者完整病歷），紙質(zhì)病歷需存入專用檔案柜，防止無關(guān)人員查閱。三、病歷的基本結(jié)構(gòu)與書寫規(guī)范（一）住院病歷住院病歷是患者住院期間醫(yī)療活動的全面記錄，主要包括以下模塊：1.入院記錄（1）主訴：患者就診的主要癥狀/體征+持續(xù)時間，需簡潔明了（不超過20字）。例如：“反復(fù)胸痛1年，加重1小時”“發(fā)熱伴咳嗽3天”。（2）現(xiàn)病史：圍繞主訴展開，記錄癥狀的演變過程（時間、部位、性質(zhì)、程度、緩解/加重因素）、伴隨癥狀（如咳嗽伴咳痰、發(fā)熱伴寒戰(zhàn)）、診療經(jīng)過（外院檢查結(jié)果、用藥情況及療效）、一般情況（飲食、睡眠、大小便、體重變化）。（3）既往史：記錄患者過去的健康狀況，包括慢性病史（如高血壓、糖尿病）、手術(shù)史（如闌尾切除術(shù)）、藥物過敏史（如青霉素過敏）、輸血史等。（4）個人史：記錄患者的生活習(xí)慣（如吸煙、飲酒）、職業(yè)（如接觸粉塵）、疫區(qū)旅居史等。（5）家族史：記錄直系親屬（父母、子女、兄弟姐妹）的健康狀況，尤其是遺傳性疾病（如乳腺癌、高血壓）。（6）體格檢查：按“系統(tǒng)順序”記錄（生命體征→一般情況→頭頸部→胸部→腹部→四肢→神經(jīng)系統(tǒng)），重點記錄陽性體征（如“雙肺可聞及散在濕啰音”“劍突下壓痛”）及有鑒別意義的陰性體征（如“無頸靜脈怒張”）。（7）輔助檢查：記錄入院前或入院后已完成的檢查結(jié)果（如“血常規(guī)：白細胞12×10?/L，中性粒細胞85%”“胸部X線：雙肺紋理增粗”）。（8）初步診斷：根據(jù)病史、體征及輔助檢查結(jié)果，提出擬診斷（如“社區(qū)獲得性肺炎”“2型糖尿病”），需按優(yōu)先級排序（主要診斷在前，次要診斷在后）。2.病程記錄病程記錄是住院期間每日醫(yī)療活動的動態(tài)記錄，需反映病情變化、診療措施及效果。主要包括：（1）首次病程記錄：入院后8小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括“病例特點”（總結(jié)主訴、現(xiàn)病史、體征、輔助檢查的關(guān)鍵信息）、“初步診斷及依據(jù)”（支持診斷的證據(jù)）、“診療計劃”（下一步檢查、治療方案）。（2）日常病程記錄：每日記錄1次（病情穩(wěn)定者），或根據(jù)病情變化隨時記錄（如病情加重時）。內(nèi)容包括“患者今日情況”（癥狀、體征變化）、“輔助檢查結(jié)果分析”（如“今日血常規(guī)示白細胞降至9×10?/L，提示感染控制”）、“診療措施調(diào)整”（如“停用青霉素，改用頭孢呋辛”）。（3）手術(shù)相關(guān)記錄：包括手術(shù)同意書（患者/家屬簽字）、手術(shù)記錄（手術(shù)者撰寫，內(nèi)容包括手術(shù)名稱、時間、地點、參與者、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出血/輸血情況、標(biāo)本處理）、術(shù)后病程記錄（術(shù)后24小時內(nèi)完成，記錄患者術(shù)后情況如生命體征、傷口敷料、引流管情況）。3.出院記錄/死亡記錄（1）出院記錄：患者出院時撰寫，內(nèi)容包括“入院情況”（主訴、診斷）、“診療經(jīng)過”（主要治療措施及效果）、“出院情況”（癥狀緩解情況、體征變化、輔助檢查結(jié)果）、“出院醫(yī)囑”（用藥、隨訪、注意事項）。（2）死亡記錄：患者死亡后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括“入院情況”“診療經(jīng)過”“死亡原因”（直接死因、根本死因）、“死亡時間”“死亡前搶救經(jīng)過”（如“____18:00患者出現(xiàn)呼吸心跳驟停，立即給予心肺復(fù)蘇、氣管插管，搶救30分鐘無效，于18:30宣告死亡”）。（二）門診病歷門診病歷是患者門診就診的記錄，需簡潔明了，包括：主訴：如“咳嗽2天”；現(xiàn)病史：簡要記錄癥狀、誘因、診療經(jīng)過；體格檢查：重點記錄陽性體征；輔助檢查：如“血常規(guī)正?！保辉\斷：如“急性上呼吸道感染”；處理意見：如“口服氨酚黃那敏顆粒，多飲水，隨診”。（三）急診病歷急診病歷需突出“緊急性”，內(nèi)容包括：就診時間：精確到分鐘（如“____19:30”）；主訴：如“突發(fā)胸痛30分鐘”；現(xiàn)病史：重點記錄“發(fā)病急緩”“癥狀嚴重程度”（如“胸痛呈壓榨性，放射至左肩部，伴大汗、呼吸困難”）；搶救措施：如“立即給予吸氧、硝酸甘油舌下含服”；初步診斷：如“急性心肌梗死？”；后續(xù)處理：如“轉(zhuǎn)心內(nèi)科住院治療”。四、病歷書寫的操作流程（一）信息采集：全面獲取患者資料1.問診：采用“開放式提問+封閉式提問”結(jié)合的方式，如“您哪里不舒服？”（開放）→“咳嗽是干咳還是有痰？”（封閉），確保獲取準(zhǔn)確的癥狀信息。2.體格檢查：按系統(tǒng)順序進行，避免遺漏（如心血管系統(tǒng)檢查需測血壓、聽心率，呼吸系統(tǒng)檢查需聽肺部啰音）。3.輔助檢查：記錄患者攜帶的外院檢查結(jié)果（需標(biāo)注“外院____胸部CT”），并及時申請本院檢查（如“申請血常規(guī)、胸部X線”）。（二）記錄撰寫：遵循規(guī)范與邏輯1.實時記錄：盡量在醫(yī)療行為完成后立即記錄（如術(shù)后立即寫術(shù)后記錄），避免記憶偏差。2.使用規(guī)范術(shù)語：避免口語化表述（如“心跳快”寫“心悸”，“拉肚子”寫“腹瀉”）。3.標(biāo)注時間：所有記錄需標(biāo)注具體時間（如“____08:00首次病程記錄”）。（三）審核修改：確保質(zhì)量與合法性1.上級醫(yī)師審核：住院病歷需由上級醫(yī)師（主治醫(yī)師及以上）在24小時內(nèi)審核簽字，標(biāo)注“審核意見”（如“現(xiàn)病史需補充患者受涼誘因”）。2.修改規(guī)范：如需修改病歷，需保留原記錄（用紅筆在原記錄旁修改，標(biāo)注“修改人”“修改時間”）；電子病歷需通過系統(tǒng)保留修改痕跡（如“____10:00張三修改：將‘咳嗽2天’改為‘咳嗽3天’”），不得刪除原內(nèi)容。（四）歸檔管理：規(guī)范存儲與檢索1.紙質(zhì)病歷：患者出院后，由病案室統(tǒng)一整理、編號，存入專用檔案柜，保存期限不少于30年（根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》）。2.電子病歷：需存儲于符合國家規(guī)定的醫(yī)療數(shù)據(jù)中心，備份至少2份（本地+異地），確保數(shù)據(jù)安全。五、常見問題與規(guī)避策略（一）主訴不明確：聚焦主要癥狀與時限常見錯誤：“感冒3天”（未明確癥狀）、“胸痛伴呼吸困難”（未標(biāo)注持續(xù)時間）。規(guī)避策略：主訴需包含“主要癥狀+持續(xù)時間”，如“咳嗽、咳痰3天，發(fā)熱1天”“突發(fā)胸痛30分鐘”。（二）現(xiàn)病史遺漏關(guān)鍵信息：遵循“時間線+癥狀特征”原則常見錯誤：“患者咳嗽3天，來院就診”（未記錄誘因、性質(zhì)、診療經(jīng)過）。規(guī)避策略：按“起病時間→誘因→癥狀特征→伴隨癥狀→診療經(jīng)過→當(dāng)前情況”記錄，如“____受涼后出現(xiàn)干咳，無咳痰，伴發(fā)熱（體溫38.5℃），自行服用布洛芬后體溫下降；____咳嗽加重，出現(xiàn)黃色黏痰，遂來我院就診”。（三）病程記錄不及時：嚴格遵守時限要求常見錯誤：術(shù)后3天未寫術(shù)后記錄、搶救后12小時未補記搶救記錄。規(guī)避策略：設(shè)置提醒機制（如電子病歷系統(tǒng)自動提示“術(shù)后24小時內(nèi)需完成手術(shù)記錄”），確保記錄及時。（四）修改不規(guī)范：保留痕跡與責(zé)任追溯常見錯誤：直接刪除原記錄、修改后未標(biāo)注修改人及時間。規(guī)避策略：紙質(zhì)病歷用紅筆修改，標(biāo)注“修改人：張三____10:00”；電子病歷通過系統(tǒng)保留修改痕跡，不得刪除原內(nèi)容。（五）隱私信息泄露：強化加密與權(quán)限管理常見錯誤：病歷中隨意標(biāo)注患者身份證號、聯(lián)系方式。規(guī)避策略：電子病歷設(shè)置權(quán)限（如僅主管醫(yī)師可查看患者隱私信息），紙質(zhì)病歷隱藏敏感信息（如“患者姓名：李×”“身份證號：××××××1980××××××××”）。六、電子病歷的特殊要求（一）電子簽名的合法性電子病歷需使用符合《電子簽名法》規(guī)定的電子簽名（如數(shù)字證書），確保醫(yī)師身份真實、不可否認。例如：醫(yī)師撰寫電子病歷后，需用個人數(shù)字證書簽名，系統(tǒng)自動記錄簽名時間。（二）數(shù)據(jù)存儲的安全性電子病歷數(shù)據(jù)需存儲于符合國家等級保護要求的服務(wù)器（如三級等保），定期備份（至少每日1次），防止數(shù)據(jù)丟失或泄露。（三）修改痕跡的可追溯性電子病歷修改需保留原內(nèi)容及修改信息（如修改人、修改時間、修改內(nèi)容），不得隱藏或刪除。例如：系統(tǒng)顯示“____10:00張三修改：將‘白細胞10×10?/L’改為‘白細胞12×10?/L’”。（四）與紙質(zhì)病歷的一致性電子病歷與紙質(zhì)病歷內(nèi)容需完全一致，如需修改，需同時修改電子病歷與紙質(zhì)病歷，并標(biāo)注修改痕跡。七、病歷質(zhì)量控制與考核（一）質(zhì)控體系建設(shè)醫(yī)療機構(gòu)需建立病歷質(zhì)量控制委員會（由醫(yī)療管理部門、臨床科室專家組成），制定《病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》（見表2），定期（每月/季度）檢查病歷質(zhì)量。評分項目評分標(biāo)準(zhǔn)分值客觀真實性無虛構(gòu)、篡改信息20準(zhǔn)確及時性符合時限要求，術(shù)語規(guī)范20完整規(guī)范性涵蓋所有必填項目20邏輯連貫性病情演變與診療決策合理20隱私保密性無隱私信息泄露20（二）醫(yī)師自我管理醫(yī)師需強化規(guī)范意識，書寫病歷前認真學(xué)習(xí)《醫(yī)療文書管理規(guī)范》，書寫后自我檢查（如核對主訴與現(xiàn)病史是否一致、輔助檢查結(jié)果是否準(zhǔn)確）。（三）考核與獎懲醫(yī)療機構(gòu)需將病歷質(zhì)量納入醫(yī)師績效考核（如與職稱晉升、獎金發(fā)放掛鉤），對病歷質(zhì)量優(yōu)秀的醫(yī)師給予獎勵（如“病歷質(zhì)量標(biāo)兵”稱號），對病歷質(zhì)量不合格的醫(yī)師給予處罰（如通報批評、扣減獎金）。八、結(jié)語病歷書寫是醫(yī)師的核心技能，也是醫(yī)