內科主治醫(yī)師專業(yè)實踐能力輔導呼吸內科章節(jié)練習及答案一、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）1.患者男性，65歲，反復咳嗽、咳痰20年，活動后氣短5年，加重伴發(fā)熱3天。吸煙史40年，20支/日。查體：T38.5℃，R24次/分，桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺底可聞及濕啰音，心率105次/分，律齊，無雜音。血氣分析：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?68mmHg，HCO??32mmol/L。肺功能：FEV?/FVC=58%，F(xiàn)EV?占預計值45%。問題1：該患者最可能的診斷是？A.支氣管哮喘急性發(fā)作B.慢性支氣管炎急性發(fā)作C.COPD急性加重期（GOLD3級）D.支氣管擴張并感染答案：C解析：患者有長期吸煙史，慢性咳嗽、咳痰、活動后氣短病史，肺功能提示FEV?/FVC<70%（58%），符合COPD診斷。FEV?占預計值45%（30%≤FEV?%pred<50%）屬于GOLD3級（重度）。急性加重表現(xiàn)為發(fā)熱、癥狀加重及血氣異常（Ⅱ型呼衰），故診斷為COPD急性加重期（GOLD3級）。問題2：該患者血氣分析提示的酸堿失衡類型是？A.代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒B.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒C.單純呼吸性酸中毒D.呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒答案：B解析：pH7.32（<7.35）提示酸中毒；PaCO?68mmHg（>45mmHg）提示呼吸性酸中毒；HCO??32mmol/L（>24mmol/L）為代償性升高（慢性呼酸時HCO??代償公式：ΔHCO??=0.35×ΔPaCO?±5.58，ΔPaCO?=6840=28，預計HCO??=24+0.35×28=33.8±5.58，實際32在代償范圍內，但pH未完全代償，結合病史為慢性過程，故為呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒（可能因利尿劑使用或嘔吐導致）。問題3：該患者急性加重期的首要治療措施是？A.靜脈滴注廣譜抗生素B.無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）C.低流量吸氧（12L/min）D.靜脈使用糖皮質激素答案：C解析：COPD急性加重合并Ⅱ型呼衰時，氧療是基礎治療，目標是維持SpO?88%92%（避免高濃度吸氧抑制呼吸）。NPPV適用于中重度呼衰且意識清楚患者，但需在氧療基礎上進行；抗生素需根據(jù)感染可能病原體選擇；激素可短期使用，但非首要。二、支氣管哮喘2.患者女性，32歲，反復發(fā)作性喘息、咳嗽3年，多于春季及接觸花粉后發(fā)作，夜間明顯。近2天因受涼癥狀加重，不能平臥，說話斷續(xù)。查體：R28次/分，雙肺滿布呼氣相哮鳴音，心率120次/分，律齊，奇脈（+）。血氣分析：pH7.48，PaO?62mmHg，PaCO?30mmHg，HCO??22mmol/L。問題1：該患者目前哮喘急性發(fā)作的嚴重程度分級是？A.輕度B.中度C.重度D.危重度答案：C解析：重度發(fā)作表現(xiàn)為：不能平臥、說話斷續(xù)、呼吸頻率>25次/分、心率>110次/分、奇脈（+）、PaO?<6080mmHg，PaCO?≤45mmHg（提示呼吸肌疲勞早期）。危重度會出現(xiàn)意識改變、哮鳴音減弱或消失、PaCO?>45mmHg等。問題2：該患者血氣分析提示的酸堿失衡是？A.呼吸性堿中毒B.代謝性酸中毒C.呼吸性酸中毒D.呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒答案：A解析：pH7.48（>7.45）提示堿中毒；PaCO?30mmHg（<35mmHg）提示呼吸性堿中毒（過度通氣導致）；HCO??22mmol/L在正常范圍（2227mmol/L），無代謝性因素參與，故為單純呼吸性堿中毒。問題3：該患者的首選緩解藥物是？A.吸入短效β?受體激動劑（SABA）B.靜脈注射氨茶堿C.吸入抗膽堿能藥物（SAMA）D.口服白三烯調節(jié)劑答案：A解析：哮喘急性發(fā)作的首選緩解藥物是SABA（如沙丁胺醇），可快速舒張支氣管。SAMA（如異丙托溴銨）常與SABA聯(lián)合使用增強療效，但非首選。氨茶堿因治療窗窄，現(xiàn)多作為二線用藥。白三烯調節(jié)劑為控制藥物，不用于急性發(fā)作緩解。三、肺炎3.患者男性，48歲，發(fā)熱、咳嗽、咳鐵銹色痰3天，伴右側胸痛。既往體健，無基礎疾病。查體：T39.2℃，R22次/分，右下肺觸覺語顫增強，叩診濁音，可聞及支氣管呼吸音。血常規(guī)：WBC18×10?/L，N89%。胸部X線：右下肺大片致密影，邊緣模糊。問題1：該患者最可能的病原體是？A.肺炎鏈球菌B.金黃色葡萄球菌C.肺炎支原體D.流感嗜血桿菌答案：A解析：典型肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為高熱、鐵銹色痰、肺實變體征（語顫增強、支氣管呼吸音），血常規(guī)提示細菌感染（白細胞及中性粒細胞升高），X線大片致密影符合大葉性肺炎特點，故首先考慮肺炎鏈球菌。問題2：若該患者需經驗性抗感染治療，首選藥物是？A.頭孢曲松B.莫西沙星C.青霉素GD.萬古霉素答案：C解析：無基礎疾病的社區(qū)獲得性肺炎（CAP），肺炎鏈球菌對青霉素敏感率高（>90%），故首選青霉素G。頭孢曲松適用于青霉素過敏或耐藥菌；莫西沙星為呼吸喹諾酮類，用于合并基礎疾病或耐藥風險者；萬古霉素用于MRSA感染。問題3：治療48小時后，患者體溫未下降，咳嗽加重，咳大量膿臭痰，復查X線示右下肺空洞伴液平。此時最可能的診斷是？A.肺膿腫B.干酪性肺炎C.肺癌并阻塞性肺炎D.金黃色葡萄球菌肺炎答案：A解析：肺炎鏈球菌肺炎治療后出現(xiàn)高熱不退、咳膿臭痰、空洞伴液平，提示并發(fā)肺膿腫（厭氧菌感染或細菌毒力強導致肺組織壞死）。干酪性肺炎多有結核中毒癥狀（低熱、盜汗），X線可見蟲蝕樣空洞；金葡菌肺炎起病急，多有膿血痰，X線易變（多發(fā)小膿腫、肺大皰）；肺癌多為刺激性咳嗽，痰中帶血，X線可見分葉、毛刺。四、肺結核4.患者女性，28歲，低熱、盜汗、乏力2個月，咳嗽、痰中帶血1周。查體：T37.8℃，雙肺未聞及啰音。PPD試驗：硬結直徑20mm，有水泡。胸部CT：右肺上葉尖后段可見斑片狀高密度影，內有小空洞，周圍見衛(wèi)星灶。問題1：該患者最可能的診斷是？A.繼發(fā)性肺結核（浸潤性）B.原發(fā)性肺結核C.結核性胸膜炎D.血行播散型肺結核答案：A解析：繼發(fā)性肺結核好發(fā)于肺尖（上葉尖后段、下葉背段），CT表現(xiàn)為斑片影、空洞、衛(wèi)星灶（周圍小結節(jié)），符合浸潤性肺結核。原發(fā)性肺結核多見于兒童，表現(xiàn)為原發(fā)綜合征（肺內原發(fā)病灶、淋巴管炎、肺門淋巴結腫大）；血行播散型可見雙肺粟粒樣結節(jié)；結核性胸膜炎以胸腔積液為主要表現(xiàn)。問題2：為明確診斷，最有意義的檢查是？A.痰結核分枝桿菌涂片+培養(yǎng)B.血清結核抗體C.結核感染T細胞檢測（TSPOT.TB）D.胸部增強CT答案：A解析：痰結核分枝桿菌檢查是確診肺結核的金標準（涂片或培養(yǎng)陽性）。TSPOT.TB可輔助診斷，但不能區(qū)分活動性結核；結核抗體敏感性及特異性低；增強CT主要用于鑒別腫瘤。問題3：該患者規(guī)范抗結核治療方案是？A.2HRZE/4HRB.2HRE/4HRC.2HRZ/4HRD.2HZE/4HE答案：A解析：初治肺結核標準方案為強化期2個月（異煙肼H、利福平R、吡嗪酰胺Z、乙胺丁醇E），鞏固期4個月（H、R），即2HRZE/4HR。若為復治或耐藥需調整方案。五、肺癌5.患者男性，60歲，吸煙史40年，2包/日。刺激性咳嗽3個月，痰中帶血2周，伴右側胸痛。查體：右鎖骨上可觸及1枚腫大淋巴結（2cm×1.5cm），質硬，固定。胸部CT：右肺上葉可見3cm×4cm腫塊，邊緣毛糙，有分葉及短毛刺，右肺門淋巴結腫大。問題1：該患者最可能的病理類型是？A.小細胞肺癌B.鱗狀細胞癌C.腺癌D.大細胞癌答案：B解析：鱗癌多發(fā)生于段以上支氣管（中央型），與吸煙高度相關，易出現(xiàn)肺門淋巴結轉移及鎖骨上淋巴結轉移，CT表現(xiàn)為分葉、毛刺、胸膜凹陷征。腺癌多為周圍型，小細胞癌生長快、早期轉移，大細胞癌較少見。問題2：為明確病理診斷，首選的檢查是？A.纖維支氣管鏡活檢B.經皮肺穿刺活檢C.淋巴結活檢D.痰脫落細胞檢查答案：C解析：患者右鎖骨上淋巴結腫大（Virchow淋巴結，為肺癌轉移常見部位），質硬固定，可直接活檢明確病理，操作簡便且創(chuàng)傷小。纖維支氣管鏡適用于中央型腫瘤；經皮肺穿刺用于周圍型；痰脫落細胞陽性率較低。問題3：若病理提示非小細胞肺癌（NSCLC），基因檢測提示EGFR19外顯子缺失突變，首選治療方案是？A.手術切除B.同步放化療C.表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（EGFRTKI）D.免疫檢查點抑制劑答案：C解析：EGFR敏感突變（如19外顯子缺失、21外顯子L858R突變）的NSCLC患者，一線治療首選EGFRTKI（如吉非替尼、厄洛替尼），療效優(yōu)于化療。手術適用于早期（ⅠⅡ期）無轉移患者；同步放化療用于局部晚期不可手術者；免疫治療用于PDL1高表達或無驅動基因患者。六、肺血栓栓塞癥（PTE）6.患者女性，50歲，術后臥床7天，突發(fā)胸痛、呼吸困難2小時。既往體健。查體：R30次/分，BP90/60mmHg，P110次/分，口唇發(fā)紺，右下肢腫脹（周徑較左下肢粗3cm）。D二聚體5.2μg/mL（正常<0.5μg/mL），血氣分析：PaO?65mmHg，PaCO?28mmHg。問題1：該患者最可能的診斷是？A.急性心肌梗死B.自發(fā)性氣胸C.急性肺血栓栓塞癥D.肺炎答案：C解析：術后臥床（制動）是PTE的高危因素，突發(fā)胸痛、呼吸困難、低氧血癥（PaO?下降）、D二聚體升高（排除其他疾病時提示血栓可能），右下肢腫脹提示深靜脈血栓（DVT），符合PTE表現(xiàn)。問題2：為明確診斷，首選的影像學檢查是？A.胸部X線B.肺動脈CT血管造影（CTPA）C.肺通氣/灌注掃描（V/Q）D.超聲心動圖答案：B解析：CTPA是PTE的首選確診檢查，可直接顯示肺動脈內血栓。V/Q掃描適用于對造影劑過敏者；超聲心動圖可提示右心負荷增加，但不能確診；胸部X線無特異性。問題3：該患者血壓90/60mmHg（休克），治療首選？A.低分子肝素抗凝B.尿激酶溶栓C.華法林抗凝D.介入取栓答案：B解析：PTE合并休克（血流動力學不穩(wěn)定）屬于高危PTE，首選溶栓治療（如尿激酶、rtPA），可快速溶解血栓，改善血流動力學?？鼓委煟ǖ头肿痈嗡?、華法林）用于中低?；颊?；介入取栓為溶栓禁忌或失敗時的備選。七、間質性肺疾?。↖LD）7.患者男性，55歲，進行性呼吸困難3年，活動后加重，伴干咳。無吸煙史，長期從事煤礦開采工作。查體：雙下肺可聞及Velcro啰音，杵狀指（+）。胸部HRCT：雙肺下葉網(wǎng)格影、蜂窩肺，以胸膜下分布為主。問題1：該患者最可能的診斷是？A.特發(fā)性肺纖維化（IPF）B.過敏性肺炎C.塵肺D.結節(jié)病答案：C解析：長期煤礦開采史（接觸二氧化硅粉塵），HRCT示網(wǎng)格影、蜂窩肺（肺纖維化），胸膜下分布，符合塵肺（硅沉著?。┍憩F(xiàn)。IPF無明確誘因，多見于老年男性吸煙者；過敏性肺炎有抗原接觸史，HRCT可見磨玻璃影及小葉中心結節(jié)；結節(jié)病以雙肺門淋巴結腫大及肺浸潤為特征。問題2：為明確診斷，最關鍵的檢查是？A.肺功能B.血清抗核抗體（ANA）C.職業(yè)暴露史D.支氣管肺泡灌洗（BALF）答案：C解析：職業(yè)暴露史（粉塵接觸史）是診斷塵肺的必要條件，結合HRCT可確診。肺功能提示限制性通氣障礙（VC↓、FEV?/FVC↑），但無特異性；ANA用于結締組織病相關ILD；BALF主要用于鑒別感染或腫瘤。問題3：該患者的主要治療措施是？A.糖皮質激素B.吡非尼酮C.脫離粉塵環(huán)境+對癥支持D.免疫抑制劑答案：C解析：塵肺的治療關鍵是脫離粉塵環(huán)境，避免進一步損傷，對癥支持（氧療、肺康復）。糖皮質激素及免疫抑制劑對IPF無效；吡非尼酮可延緩IPF進展，但對塵肺效果有限。八、呼吸衰竭8.患者男性，70歲，COPD病史15年，因“咳嗽、咳痰加重伴意識模糊1天”入院。查體：淺昏迷，球結膜水腫，雙肺可聞及干濕啰音，心率105次/分，律齊，雙下肢輕度水腫。血氣分析：pH7.25，PaO?48mmHg，PaCO?85mmHg，HCO??30mmol/L。問題1：該患者呼吸衰竭的類型及分度是？A.Ⅰ型呼吸衰竭，輕度B.Ⅰ型呼吸衰竭，重度C.Ⅱ型呼吸衰竭，輕度D.Ⅱ型呼吸衰竭，重度答案：D解析：PaO?<60mmHg且PaCO?>50mmHg為Ⅱ型呼吸衰竭。患者意識模糊（肺性腦?。琍aCO?85mmHg（>70mmHg）提示重度呼衰。問題2：該患者的氧療原則是？A.高濃度吸氧（>35%）B.中濃度吸氧（25%35%）C.低濃度吸氧（<35%）D.高壓氧治療答案：C解析：Ⅱ型呼衰患者因長期高碳酸血癥，呼吸中樞對CO?敏感性下降，依賴低氧刺激呼吸。高濃度吸氧會解除低氧對呼吸的驅動，導致呼吸