小學(xué)留級申請流程及范文參考一、前言小學(xué)留級是義務(wù)教育階段的特殊教育安排，旨在為學(xué)習(xí)困難或身心發(fā)展需要調(diào)整的兒童提供適應(yīng)性支持。根據(jù)《中華人民共和國義務(wù)教育法》及各地區(qū)教育部門相關(guān)規(guī)定，留級需以“兒童利益最大化”為原則，僅適用于學(xué)業(yè)水平顯著落后且經(jīng)補救仍無法跟上進度或身心疾病需長期調(diào)整的情況。本文結(jié)合政策要求與實踐經(jīng)驗，梳理小學(xué)留級申請的標準流程及范文參考，供家長、學(xué)校參考使用。二、小學(xué)留級申請的具體流程小學(xué)留級申請需遵循“前期評估—材料準備—提交申請—審核備案—結(jié)果反饋”的規(guī)范流程，核心是證明“留級是兒童當前階段的必要選擇”。（一）前期評估：確認留級的必要性留級并非解決兒童學(xué)習(xí)問題的“萬能藥”，需先通過三方評估（家長、教師、兒童本人）確認是否符合留級條件：1.學(xué)業(yè)水平評估：若兒童連續(xù)兩個學(xué)期期末考試成績均處于班級后10%（具體比例以學(xué)校規(guī)定為準），且經(jīng)教師針對性輔導(dǎo)（如課后補習(xí)、個性化作業(yè)）后仍無明顯進步，需結(jié)合平時測驗、課堂表現(xiàn)等綜合判斷其是否具備跟上當前年級的能力。2.身心發(fā)展評估：若兒童因重大疾?。ㄈ鐕乐叵⒁钟舭Y需長期治療）、心理創(chuàng)傷（如校園欺凌導(dǎo)致的情緒障礙）等原因，無法正常參與學(xué)習(xí)，需提供醫(yī)生的診斷證明（注明“需暫?；蛘{(diào)整學(xué)習(xí)進度”）。3.意愿評估：需與兒童溝通，了解其對留級的態(tài)度（避免因留級導(dǎo)致自卑心理），若兒童強烈反對，需重新考慮是否留級。（二）材料準備：確保材料真實、齊全留級申請需提交以下材料（以當?shù)亟逃块T及學(xué)校要求為準）：1.核心材料：《小學(xué)留級申請表》：由學(xué)校統(tǒng)一發(fā)放，需填寫兒童姓名、性別、出生日期、班級、留級理由（學(xué)業(yè)困難/身體原因）、家長聯(lián)系方式等信息。學(xué)業(yè)成績證明：近兩個學(xué)期的期末考試卷、平時測驗成績冊（需班主任簽字確認）。教師評價意見：班主任及任課老師的書面意見（需說明兒童的學(xué)習(xí)狀態(tài)、進步空間、留級的必要性）。2.補充材料（按需提供）：醫(yī)生診斷書：若因身體原因留級，需提供縣級及以上醫(yī)院的診斷證明（注明疾病名稱、治療周期、需調(diào)整學(xué)習(xí)的建議）。家長承諾書：承諾配合學(xué)校的教育計劃（如監(jiān)督孩子完成作業(yè)、參加課外輔導(dǎo)），并承擔(dān)留級的相關(guān)責(zé)任。（三）提交申請：按規(guī)定時間、方式提交1.提交時間：一般為學(xué)期末（如6月下旬）或開學(xué)初（如8月底），具體時間需咨詢學(xué)校教導(dǎo)處（避免錯過申請窗口）。2.提交方式：將材料交給班主任（由班主任轉(zhuǎn)交給教導(dǎo)處），或直接提交至學(xué)校教導(dǎo)處（需填寫《材料接收清單》，保留憑證）。3.注意事項：材料需原件+復(fù)印件（復(fù)印件需注明“與原件一致”，家長簽字）；若材料不全，學(xué)校會要求補正（需在規(guī)定時間內(nèi)補齊）。（四）審核備案：學(xué)校與教育部門的審批流程1.學(xué)校審核：教導(dǎo)處收到材料后，會組織評審小組（由校長、教導(dǎo)主任、班主任、任課老師組成）對材料進行審核，重點核查：留級理由是否符合政策要求（如學(xué)業(yè)困難需提供成績證明，身體原因需提供診斷書）；材料是否真實（如診斷書是否為正規(guī)醫(yī)院出具，成績證明是否為班主任簽字）；兒童是否具備留級的條件（如經(jīng)輔導(dǎo)后仍無法跟上進度）。審核結(jié)果：若通過，學(xué)校會將材料報區(qū)/縣教育部門備案；若不通過，會書面通知家長并說明理由（如材料不全、留級理由不充分）。2.教育部門備案：教育部門收到學(xué)校提交的材料后，會進行形式審查（如確認學(xué)校審核流程是否規(guī)范，材料是否齊全），一般在1-2周內(nèi)完成備案。備案結(jié)果：若通過，教育部門會更新兒童的學(xué)籍信息（將學(xué)籍保留至當前年級）；若不通過，會要求學(xué)校重新審核。（五）結(jié)果反饋：領(lǐng)取通知并辦理后續(xù)手續(xù)1.結(jié)果通知：學(xué)校會在審核通過后3-5個工作日內(nèi)，以電話+書面方式通知家長（書面通知需加蓋學(xué)校公章）。2.后續(xù)手續(xù)：家長需攜帶身份證、兒童戶口本到學(xué)校教導(dǎo)處辦理留級手續(xù)（如領(lǐng)取新的班級通知書、調(diào)整學(xué)籍信息）；學(xué)校會安排班主任與家長溝通（說明留級后的教育計劃，如針對性輔導(dǎo)、心理疏導(dǎo)）。三、小學(xué)留級申請范文參考以下范文結(jié)合常見場景設(shè)計，需根據(jù)實際情況調(diào)整內(nèi)容（注意語言正式、內(nèi)容具體）。（一）學(xué)業(yè)困難留級申請表范文小學(xué)留級申請表學(xué)校名稱：XX市XX區(qū)XX小學(xué)申請日期：2024年6月20日兒童信息姓名：張三性別：男出生日期：2017年3月班級：三年級（1）班學(xué)籍號：XXX家長信息父親：張XX聯(lián)系電話：XXX母親：李XX聯(lián)系電話：XXX留級理由學(xué)業(yè)困難（連續(xù)兩個學(xué)期成績未達標，經(jīng)輔導(dǎo)后無明顯進步）具體情況說明：1.學(xué)業(yè)成績：張三近兩個學(xué)期期末考試成績均處于班級后5%（數(shù)學(xué)：62分/100分，語文：58分/100分；二年級下冊期末考試數(shù)學(xué)：55分，語文：52分）；平時測驗成績均在60分以下，無法完成當前年級的作業(yè)（如三年級的作文要求、數(shù)學(xué)應(yīng)用題）。2.輔導(dǎo)情況：本學(xué)期以來，班主任及數(shù)學(xué)、語文老師每天課后為其輔導(dǎo)1小時（重點講解基礎(chǔ)知識點），家長也為其報了課外補習(xí)班（每周2次），但期末成績?nèi)晕催_到及格線。3.教師意見：班主任李老師（聯(lián)系電話：XXX）認為，張三的基礎(chǔ)薄弱（如二年級的拼音、數(shù)學(xué)加減法未掌握），需重新學(xué)習(xí)三年級課程，留級有助于其鞏固基礎(chǔ)，避免“越落越遠”（附李老師書面意見）。家長承諾：我們承諾配合學(xué)校的教育計劃，每天監(jiān)督張三完成作業(yè)，每周帶其參加課外輔導(dǎo)，若留級后成績?nèi)詿o進步，愿意承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。家長簽字：張XX李XX2024年6月20日學(xué)校審核意見：經(jīng)評審小組審核，張三符合學(xué)業(yè)困難留級條件，同意申請。教導(dǎo)處簽字：王XX2024年6月25日（二）身體原因留級申請表范文小學(xué)留級申請表學(xué)校名稱：XX市XX區(qū)XX小學(xué)申請日期：2024年8月25日兒童信息姓名：李四性別：女出生日期：2016年10月班級：四年級（2）班學(xué)籍號：XXX家長信息父親：李XX聯(lián)系電話：XXX母親：陳XX聯(lián)系電話：XXX留級理由身體原因（嚴重哮喘需長期治療，無法正常參與學(xué)習(xí)）具體情況說明：1.疾病情況：李四于2024年3月被診斷為“重度哮喘”（附XX醫(yī)院診斷書，診斷編號：XXX），需長期吸入型糖皮質(zhì)激素治療（療程6-12個月），并避免劇烈運動、過度勞累（如長時間上課、作業(yè)）。2.學(xué)習(xí)影響：本學(xué)期以來，李四因哮喘發(fā)作請假15次（附醫(yī)院病假條），無法參加期末考試（數(shù)學(xué)、語文均缺考），課堂表現(xiàn)明顯下降（如注意力不集中、無法完成作業(yè)）。3.醫(yī)生建議：XX醫(yī)院兒科主任王醫(yī)生（聯(lián)系電話：XXX）建議“暫停四年級學(xué)習(xí)，留級至三年級，減少學(xué)習(xí)壓力，待病情穩(wěn)定后再恢復(fù)正常學(xué)習(xí)”（附醫(yī)生書面建議）。家長承諾：我們承諾配合學(xué)校的調(diào)整計劃，定期帶李四到醫(yī)院復(fù)查，若病情好轉(zhuǎn)，及時向?qū)W校反饋。家長簽字：李XX陳XX2024年8月25日學(xué)校審核意見：經(jīng)評審小組審核，李四符合身體原因留級條件，同意申請。教導(dǎo)處簽字：趙XX2024年8月30日四、注意事項與常見問題解答（一）注意事項1.理性對待留級：留級并非“懲罰”，而是“適應(yīng)性支持”，需結(jié)合兒童的實際情況（如學(xué)習(xí)能力、心理承受力）決定，避免因“面子”或“焦慮”盲目留級。2.加強溝通：申請前需與班主任（了解孩子的學(xué)習(xí)狀態(tài)）、醫(yī)生（若為身體原因）充分溝通，確保留級理由充分。3.關(guān)注心理：留級后需關(guān)注孩子的心理狀態(tài)（如是否因“留級生”身份產(chǎn)生自卑），及時疏導(dǎo)（如鼓勵孩子“重新開始，你會做得更好”）。（二）常見問題解答1.留級后學(xué)籍怎么辦？：留級后學(xué)籍會保留至當前年級（如三年級留級，學(xué)籍仍為三年級），不會影響后續(xù)升學(xué)（如小學(xué)畢業(yè)后正常升入初中）。2.審核不通過怎么辦？：若審核不通過，家長可向?qū)W校教導(dǎo)處（詢問不通過的理由）或區(qū)/縣教育部門（提出申訴，說明補充材料）申請復(fù)核。3.留級可以重復(fù)申請嗎？：一般來說，小學(xué)階段只能留級一次（具體以當?shù)卣邽闇剩?，避免因多次留級影響孩子的身心發(fā)展。結(jié)語小學(xué)留級是一項需謹慎對待的教育決策，其核心是“以兒童為中心”，確保留級是“必要且有益”的選