結(jié)

核

病

tubterculosisTB

總論結(jié)核性腦膜炎原發(fā)型肺結(jié)核結(jié)核病總論概

念結(jié)核?。═uberculosis，TB）是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性感染性疾病。全身各臟器均可受累，肺結(jié)核最常見。兒童結(jié)核病以原發(fā)綜合征最多見,結(jié)核性腦膜炎危害最大。結(jié)核全球發(fā)病趨勢(shì)全球1/3人感染結(jié)核桿菌全球每年新發(fā)現(xiàn)結(jié)核病例約為800~1000萬全球每年死于結(jié)核病人約為300萬WHO認(rèn)定22個(gè)結(jié)核高發(fā)國(guó)家，中國(guó)位于其中結(jié)核病防治現(xiàn)狀1993年全世界宣布全球結(jié)核緊急狀態(tài)。1995年WHO首次提出“WHO結(jié)核病控制戰(zhàn)略1997年將每年的3月24日定為世界結(jié)核病防治日。March24—WorldTBDay

病因致病菌結(jié)核桿菌，屬分枝桿菌。革蘭陽性需氧菌，抗酸染色呈紅色。分裂增殖緩慢分型：人型、牛型、鳥型和鼠型。結(jié)核菌的抵抗力抵抗力較強(qiáng)，室內(nèi)陰暗潮濕處存活半年陽光直射2小時(shí)，紫外線照射10～20分鐘干熱100℃20分鐘以上，煮沸1分鐘可殺滅痰內(nèi)結(jié)核桿菌消毒時(shí)間要長(zhǎng)，由于痰內(nèi)黏蛋白在菌體周圍形成一個(gè)保護(hù)層，射線和消毒劑很難穿透，消毒痰用5%石碳酸或20%漂白粉，24小時(shí)消毒較為安全，70%酒精接觸2分鐘可殺滅。流行病學(xué)傳染源：開放性肺結(jié)核病人。

流行病學(xué)傳播途徑：呼吸道、消化道、皮膚等易感人群：新生兒對(duì)結(jié)核菌非常易感。生活困難、居住擁擠、營(yíng)養(yǎng)不良、社會(huì)經(jīng)濟(jì)落后等造成結(jié)核病高發(fā)。流行病學(xué)結(jié)核菌的毒力及數(shù)量機(jī)體抵抗力強(qiáng)弱遺傳因素：HLA-BW35抗原攜帶者，發(fā)生結(jié)核病的危險(xiǎn)性比一般小兒高7倍

兒童感染結(jié)核菌后一定發(fā)病嗎？發(fā)病機(jī)制結(jié)核菌是細(xì)胞內(nèi)寄生菌結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫。結(jié)核菌引起人體發(fā)病，主要與T淋巴細(xì)胞，如T輔助細(xì)胞的數(shù)量和功能相關(guān)。機(jī)體在感染結(jié)核菌后，在產(chǎn)生免疫力的同時(shí)，也產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，均為致敏T細(xì)胞介導(dǎo)的。

1.細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)

2.遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)同一細(xì)胞免疫過程兩種不同表現(xiàn)免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)抗酸桿菌（結(jié)核桿菌）進(jìn)入體內(nèi)（胞內(nèi)寄生）致敏T淋巴細(xì)胞（細(xì)胞免疫，4~8周）釋放cytokines/lymphokines激活巨噬細(xì)胞吞噬和殺滅結(jié)核桿菌感染TB桿菌后機(jī)體可獲得免疫力90%可終生不發(fā)??；5%當(dāng)即發(fā)病---原發(fā)性肺結(jié)核；5%日后發(fā)病---繼發(fā)性肺結(jié)核；肺外結(jié)核：結(jié)核菌在其他臟器長(zhǎng)期潛伏。診斷

病史結(jié)核中毒癥狀結(jié)核接觸史：接觸開放性結(jié)核病人卡介苗接種史，檢查卡痕急性傳染病史如麻疹、百日咳結(jié)核過敏表現(xiàn)：結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎等診斷結(jié)核菌素試驗(yàn)：屬于遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)試驗(yàn)方法觀察時(shí)間：48~72小時(shí)

結(jié)果判定結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果判定陰性（–）：＜5mm陽性（+）：5~9mm中度陽性（++）：10mm~19mm強(qiáng)陽性（+++）：≥20mm極強(qiáng)陽性反應(yīng)（++++）：硬結(jié)（直徑不限）

+水皰、破潰、淋巴管炎及雙圈反應(yīng)等結(jié)核菌素陽性意義接種卡介苗后年長(zhǎng)兒無臨床癥狀僅呈一般陽性，表示曾感染過結(jié)核菌嬰幼兒尤其是未接種過卡介苗者，中度陽性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶強(qiáng)陽性和極強(qiáng)陽性反應(yīng)者，表示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病由陰轉(zhuǎn)陽，或反應(yīng)強(qiáng)度由原來小于10mm增至大于10mm，且增幅超過6mm時(shí)，表示有新近感染。結(jié)核菌素陰性意義未感染過結(jié)核菌結(jié)核遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)前期（初次感染后4~8周內(nèi)）假陰性反應(yīng)技術(shù)誤差或結(jié)核菌素失效

假陰性免疫功能低下或受抑制急性傳染病體質(zhì)極度虛弱應(yīng)用激素或其他免疫抑制劑原發(fā)或繼發(fā)性免疫缺陷病自然感染與BCG接種反應(yīng)鑒別

接種卡介苗后自然感染硬結(jié)直徑多為5～9mm多為10～20mm硬結(jié)顏色淺紅深紅硬結(jié)質(zhì)地較軟、邊緣不清較硬、邊緣清楚陽性反應(yīng)較短，較長(zhǎng)，持續(xù)時(shí)間2～3天即消失達(dá)7～10天以上陽性反應(yīng)明顯逐年減弱傾向,短時(shí)間內(nèi)無減弱傾向,變化3～5年內(nèi)逐漸消失持續(xù)若干年，甚至終生診斷

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)核桿菌檢查：厚涂片法熒光染色法和培養(yǎng)法血沉：多增快，結(jié)合x線檢查及臨床表現(xiàn)診斷

免疫學(xué)和分子生物學(xué)診斷

·酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)

·酶聯(lián)免疫電泳技術(shù)

·DNA探針---快速檢測(cè)結(jié)核桿菌

·PCR---假陽性或假陰性問題

·線條DNA探針雜交試驗(yàn)：診斷多耐藥結(jié)核病

·結(jié)核分枝桿菌蛋白芯片檢測(cè)結(jié)核抗體

·結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)實(shí)驗(yàn)

結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)實(shí)驗(yàn)

是一種γ干擾素釋放分析，檢測(cè)結(jié)核早期抗原及T細(xì)胞，特點(diǎn)是具有高度敏感性和特異性，機(jī)體抵抗力及卡介苗接種不影響檢測(cè)結(jié)果。用于結(jié)核病的快速診斷。診斷

影像學(xué)X線檢查:病灶范圍、性質(zhì)、類型、活動(dòng)或進(jìn)展情況,有利于與非結(jié)核疾患鑒別及療效觀察CT：隱蔽病灶、早期粟粒性肺結(jié)核、≥4mm

的肺門縱隔淋巴結(jié)、淋巴結(jié)鈣化。MRI：結(jié)核病與非結(jié)核病鑒別診斷。診斷其他輔助檢查纖維支氣管鏡：診斷支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片：發(fā)現(xiàn)特異性的結(jié)核改變。肺穿刺活檢或胸腔鏡取肺活檢：疑難病例確診。治療一般治療抗結(jié)核藥物治療抗結(jié)核藥物

目的：消滅病灶中結(jié)核菌，防止血行播散原則：早期適量聯(lián)合規(guī)律全程分段抗結(jié)核藥物分類殺菌藥物

全效殺菌藥物：異煙肼（INH）、利福平（RFP）半效殺菌藥物：鏈霉素（SM）、吡嗪酰胺（PZA）。抑菌藥物：乙胺丁醇（EMB）、乙硫異煙胺（ETH）針對(duì)耐藥菌株的新型抗結(jié)核藥

老藥復(fù)合型：利福霉素（H和R）利福定（HRZ)

老藥衍生物：利福噴?。ㄩL(zhǎng)效）新化學(xué)制劑：力排肺疾（耐受性好）常用抗結(jié)核藥物INH:劑量10mg/kg·d（＜300mg/d），主要副作用為肝功能損害、周圍神經(jīng)炎。RFP:劑量為10mg/kg·d（＜450mg/d），晨起空腹頓服，副反應(yīng)為肝毒性，胃腸道不適和流感綜合征。PZA:在酸性環(huán)境下具殺菌作用，能滲入腦脊液,劑量為20~30mg/kg·d,不良反應(yīng)為肝臟毒性，高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛，過敏和發(fā)熱。EMB：口服抑菌劑，劑量15~25mg/kg·d，主要不良反應(yīng)為球后視神經(jīng)炎。SM：劑量20~30mg/kg·d（<0.75g/d），肌肉注射，不良反應(yīng)為聽神經(jīng)損害，腎毒性。ETH：劑量15~20mg/kg·d（<0.75g/d），不良反應(yīng)包括口腔炎、胃腸道癥狀、肝功能障礙、過敏性皮炎、周圍性神經(jīng)炎等。

常用抗結(jié)核藥物簡(jiǎn)要概括異菸肼10mg（不>300mg/d）口服肝毒性、末梢神經(jīng)炎過敏、皮疹和發(fā)熱利副平10mg（不>450mg/d）口服肝毒性、惡心、嘔吐和流感征候群鏈霉素20-30mg（不>0.75g/d）肌注VIII顱神經(jīng)損害、腎毒性過敏、皮疹和發(fā)熱吡嗪酰胺20-30mg口服肝毒性、高尿酸血癥、關(guān)節(jié)疼、過敏、發(fā)熱乙胺丁醇15-25mg口服視神經(jīng)炎、皮疹乙硫異菸胺10-15mg口服胃腸道反應(yīng)、肝毒性、神經(jīng)毒丙硫異菸胺過敏、皮疹和發(fā)熱卡那霉素15-20mg肌注腎毒性、VIII顱神經(jīng)損害化療方案標(biāo)準(zhǔn)療法：INH、RFP和/或EMB，9~12月兩階段療法：強(qiáng)化（3~4種殺菌藥，3~4月/短程2月）

鞏固（2種抗結(jié)核藥，12~18月/短程4月）短程療法:6個(gè)月方案。

2HRZ/4HR，2SHRZ/4HR，2EHRZ/4HR.

若無PZA療程延長(zhǎng)至9個(gè)月。預(yù)防控制傳染源普及卡介苗接種下列情況禁止接種卡介苗：①先天性胸腺發(fā)育不全或嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷者；②急性傳染病恢復(fù)期；③注射局部有濕疹或全身性皮膚??；④結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性。預(yù)防性化療預(yù)防兒童活動(dòng)性肺結(jié)核預(yù)防肺外結(jié)核病發(fā)生預(yù)防青春期結(jié)核病復(fù)燃目的預(yù)防性化療密切接觸家庭內(nèi)開放性肺結(jié)核者3歲以下嬰幼兒，未接種卡介苗而結(jié)核菌素試驗(yàn)中度陽性以上者結(jié)核菌素試驗(yàn)新近由陰性轉(zhuǎn)為陽性者結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性伴結(jié)核中毒癥狀者結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，新患麻疹或百日咳小兒結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性小兒，需長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者適應(yīng)癥預(yù)防性化療INH10mg/kg·d(≤300mg/d)，療程6~9個(gè)月。或INH10mg/kg·d(≤300mg/d)聯(lián)合

RFP10mg/kg·d(≤300mg/d)，療程3個(gè)月。方法原發(fā)性肺結(jié)核

Primarypulmonary

tuberculosis

原發(fā)型肺結(jié)核:指結(jié)核桿菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染,是小兒肺結(jié)核的主要類型,占兒童各型肺結(jié)核總數(shù)的85.3%。原發(fā)性結(jié)核病中最常見者原發(fā)型肺結(jié)核:包括原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核概述典型的原發(fā)綜合征呈雙極病變，一端為原發(fā)病灶，一端為腫大的肺門淋巴結(jié)，兒童的病灶周圍炎癥廣泛，原發(fā)病灶擴(kuò)大到一個(gè)肺段甚至一葉。支氣管淋巴結(jié)結(jié)核肺部原發(fā)病灶范圍過小或被縱膈影掩蓋，X線片無法查出，或原發(fā)病灶已經(jīng)吸收，僅遺留局部腫大淋巴結(jié)，稱為支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。

病理病灶部位：多位于胸膜下、肺上葉底部和下葉的上部，右側(cè)多見?；静∽儯簼B出、增殖、壞死。主要特征是上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)和朗格漢斯細(xì)胞浸潤(rùn)。病理轉(zhuǎn)歸吸收好轉(zhuǎn)病灶完全吸收、鈣化或形成硬結(jié)。進(jìn)展①原發(fā)病灶擴(kuò)大，形成空洞；②支氣管淋巴結(jié)周圍炎、淋巴結(jié)支氣管瘺,支氣管內(nèi)膜結(jié)核,干酪性肺炎③肺不張或肺氣腫；④出現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎惡化血行播散，導(dǎo)致急性粟粒性肺結(jié)核或全身粟粒性結(jié)核病。

臨床表現(xiàn)（一）輕者可無癥狀（二）結(jié)核中毒癥狀，起病較緩，多見于年長(zhǎng)兒（三）嬰幼兒及重癥則急性起病，高熱，持續(xù)2～3周后降為低熱，并伴結(jié)核中毒癥狀，干咳和呼吸因難等。（四）高度過敏狀態(tài)者可出現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎（五）支氣管淋巴結(jié)高度腫大產(chǎn)生壓迫癥狀（六）肺部體征不明顯診斷

（一）病史（二）臨床表現(xiàn)（三）結(jié)核菌素試驗(yàn)（四）X線檢查及CT掃描X線檢查

原發(fā)綜合征啞鈴狀雙極影:肺部原發(fā)病灶、淋巴結(jié)炎和淋巴管炎。嬰幼兒的原發(fā)病灶較大，而年長(zhǎng)兒的較小。X線檢查支氣管淋巴結(jié)結(jié)核

炎癥型：肺門影擴(kuò)大，密度增高,邊緣模糊；結(jié)節(jié)型：肺門區(qū)圓形或卵圓形致密影邊緣清楚微小型：肺紋理紊亂，肺門形態(tài)異常，周圍有小結(jié)節(jié)狀及小點(diǎn)片狀模糊影。診斷纖維支氣管鏡檢查腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管致管腔狹窄粘膜充血、水腫、炎性浸潤(rùn)、潰瘍或肉芽腫淋巴結(jié)穿孔前期可見突入管腔的腫塊淋巴結(jié)穿孔可形成淋巴結(jié)支氣管瘺

鑒別診斷X線檢查前：上感