腰段脊髓腫瘤護(hù)理查房記錄一、疾病介紹（一）概述腰段脊髓腫瘤是指發(fā)生于腰段脊髓（L1-L5）及其鄰近組織的腫瘤，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性腫瘤起源于脊髓本身或其被膜，如神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤、室管膜瘤等；繼發(fā)性腫瘤多由其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移而來，如肺癌、乳腺癌、前列腺癌等轉(zhuǎn)移至腰段脊髓及其周圍組織。該疾病會壓迫或侵犯脊髓及神經(jīng)根，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。（二）病因與發(fā)病機(jī)制目前，腰段脊髓腫瘤的病因尚未完全明確。原發(fā)性腫瘤可能與遺傳因素、基因突變、神經(jīng)嵴細(xì)胞發(fā)育異常等有關(guān)。繼發(fā)性腫瘤則是由于其他部位的惡性腫瘤細(xì)胞通過血液、淋巴液等途徑轉(zhuǎn)移至腰段脊髓周圍組織，并在此生長繁殖，形成轉(zhuǎn)移瘤。腫瘤的生長會占據(jù)椎管內(nèi)空間，壓迫脊髓和神經(jīng)根，導(dǎo)致脊髓血液循環(huán)障礙、腦脊液循環(huán)受阻，進(jìn)而引起脊髓水腫、變性、壞死等病理改變，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能癥狀。（三）臨床表現(xiàn)疼痛：是腰段脊髓腫瘤最常見的癥狀，初期多為腰部隱痛或鈍痛，隨病情進(jìn)展可逐漸加重，呈持續(xù)性疼痛，夜間或活動后疼痛更為明顯。疼痛可沿神經(jīng)根分布區(qū)域放射，如臀部、下肢等。感覺障礙：表現(xiàn)為病變平面以下的感覺減退、麻木、刺痛、燒灼感等，嚴(yán)重時可出現(xiàn)感覺喪失。運動障礙：主要表現(xiàn)為下肢無力、肌肉萎縮、行走困難，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)截癱。大小便功能障礙：可出現(xiàn)尿潴留、尿失禁、大便失禁等癥狀。其他：部分患者可出現(xiàn)皮膚營養(yǎng)障礙，如皮膚干燥、脫屑、潰瘍等。（四）診斷方法影像學(xué)檢查：X線檢查：可初步了解腰椎的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，有無椎體破壞、椎間孔擴(kuò)大等情況。CT檢查：能清晰顯示椎管內(nèi)腫瘤的位置、大小、形態(tài)以及與周圍組織的關(guān)系，有助于判斷腫瘤的性質(zhì)。磁共振成像（MRI）：是診斷腰段脊髓腫瘤的首選方法，可清晰顯示脊髓、神經(jīng)根及腫瘤的細(xì)節(jié)，對腫瘤的定位、定性診斷具有重要意義。實驗室檢查：包括血常規(guī)、生化檢查、腫瘤標(biāo)志物檢查等，有助于了解患者的全身狀況及排除其他疾病。病理檢查：通過手術(shù)或穿刺獲取腫瘤組織進(jìn)行病理檢查，是明確腫瘤性質(zhì)的金標(biāo)準(zhǔn)。（五）治療原則手術(shù)治療：對于原發(fā)性腫瘤，若腫瘤位置允許且患者身體狀況良好，手術(shù)切除是首選的治療方法，盡可能完整切除腫瘤，解除對脊髓和神經(jīng)根的壓迫。放射治療：適用于不能手術(shù)切除的腫瘤、手術(shù)后殘留的腫瘤以及轉(zhuǎn)移性腫瘤，可抑制腫瘤生長，緩解癥狀。化學(xué)治療：主要用于惡性腫瘤，尤其是轉(zhuǎn)移性腫瘤，可通過化療藥物殺滅腫瘤細(xì)胞，控制病情進(jìn)展。對癥支持治療：包括止痛、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、康復(fù)治療等，以緩解患者的癥狀，提高生活質(zhì)量。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男性，56歲，已婚，農(nóng)民，因“腰部疼痛3個月，加重伴雙下肢麻木、無力1個月”于2025年7月10日入院。（二）發(fā)病與癥狀發(fā)展患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，休息后無明顯緩解，夜間疼痛較明顯，未予重視。1個月前上述疼痛加重，同時出現(xiàn)雙下肢麻木、無力，行走時步態(tài)不穩(wěn)，伴有大小便失禁，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。（三）既往史患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。（四）入院檢查體格檢查：體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。神志清楚，精神差，痛苦面容。腰部活動受限，L3-L5椎體棘突及椎旁壓痛明顯。雙下肢肌力減弱，左下肢肌力3級，右下肢肌力2級，雙下肢肌張力增高。雙下肢膝腱反射、跟腱反射亢進(jìn)，病理征陽性。鞍區(qū)感覺減退。影像學(xué)檢查：腰椎X線片：L3-L5椎體骨質(zhì)未見明顯破壞，椎間隙無狹窄。腰椎CT：L3-L5椎管內(nèi)可見一軟組織密度影，邊界不清，密度不均勻，椎管狹窄，脊髓受壓。腰椎MRI：L3-L5水平脊髓內(nèi)可見一異常信號影，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，增強(qiáng)掃描可見明顯強(qiáng)化，腫瘤大小約3.5cm×2.0cm×1.8cm，脊髓受壓移位，水腫明顯。實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板250×10?/L。生化檢查：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）等均正常。（五）診斷與治療經(jīng)過入院后根據(jù)患者的癥狀、體征及輔助檢查，初步診斷為“腰段脊髓腫瘤（L3-L5）”。完善術(shù)前相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證后，于2025年7月15日在全身麻醉下行“腰段脊髓腫瘤切除術(shù)”，手術(shù)過程順利，腫瘤完整切除。術(shù)后病理檢查示：神經(jīng)鞘瘤。術(shù)后給予抗感染、止血、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療，患者恢復(fù)良好。三、護(hù)理評估（一）生理評估生命體征：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓125/75mmHg，生命體征平穩(wěn)。疼痛評估：患者術(shù)后仍有腰部疼痛，采用數(shù)字評分法（NRS）評估疼痛程度為4分，疼痛主要集中在手術(shù)切口部位，呈持續(xù)性隱痛。神經(jīng)系統(tǒng)功能評估：感覺功能：雙下肢麻木感較術(shù)前減輕，左下肢感覺稍減退，右下肢感覺較左下肢明顯，鞍區(qū)感覺較術(shù)前有所恢復(fù)。運動功能：左下肢肌力恢復(fù)至4級，右下肢肌力恢復(fù)至3級，雙下肢肌張力較術(shù)前降低。雙下肢膝腱反射、跟腱反射仍亢進(jìn)，病理征弱陽性。大小便功能：術(shù)后患者仍有尿失禁，需留置導(dǎo)尿管，尿液顏色清亮，尿量約1500ml/d。大便未解，腹部稍脹。手術(shù)切口評估：手術(shù)切口位于L3-L5棘突間，長約8cm，切口敷料清潔干燥，無滲血、滲液，切口周圍皮膚無紅腫、壓痛。營養(yǎng)狀況：患者身高175cm，體重65kg，BMI21.2kg/m2。食欲尚可，術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)飲食，進(jìn)食量約300ml/d。血清白蛋白35g/L，血紅蛋白120g/L，營養(yǎng)狀況尚可。睡眠狀況：患者夜間睡眠約5-6小時，易醒，睡眠質(zhì)量一般，主要與疼痛及擔(dān)心病情有關(guān)。（二）心理評估患者因疾病導(dǎo)致身體功能障礙，擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)情況及預(yù)后，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒。表現(xiàn)為情緒低落，不愿與人交流，對治療和護(hù)理的依從性尚可，但有時會出現(xiàn)煩躁不安的情況。通過焦慮自評量表（SAS）評估，得分為65分，提示中度焦慮。（三）社會評估患者家庭關(guān)系和睦，妻子及子女對其關(guān)心照顧，能給予足夠的情感支持和經(jīng)濟(jì)支持?；颊邽檗r(nóng)民，家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，醫(yī)療費用主要依靠新農(nóng)合報銷及家庭積蓄?；颊呒凹覍賹膊〉南嚓P(guān)知識了解較少，渴望獲得更多的護(hù)理指導(dǎo)。四、護(hù)理問題（一）急性疼痛與手術(shù)切口及脊髓水腫有關(guān)?；颊咝g(shù)后腰部疼痛，NRS評分4分，影響休息和睡眠。（二）肢體活動障礙與脊髓腫瘤壓迫神經(jīng)及術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)緩慢有關(guān)?；颊唠p下肢肌力未完全恢復(fù)，左下肢肌力4級，右下肢肌力3級，行走困難。（三）尿失禁與脊髓損傷導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱有關(guān)?；颊咝g(shù)后仍需留置導(dǎo)尿管，無法自主控制排尿。（四）焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、術(shù)后恢復(fù)情況及醫(yī)療費用有關(guān)?；颊逽AS評分65分，情緒低落，煩躁不安。（五）潛在并發(fā)癥壓瘡：與患者肢體活動障礙、長期臥床有關(guān)。肺部感染：與患者長期臥床、活動減少、咳嗽反射減弱有關(guān)。泌尿系感染：與留置導(dǎo)尿管有關(guān)。深靜脈血栓形成：與患者肢體活動障礙、血流緩慢有關(guān)。（六）知識缺乏與患者及家屬對疾病的相關(guān)知識、術(shù)后康復(fù)護(hù)理知識了解不足有關(guān)。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理評估疼痛：密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，每4小時采用NRS評分法評估疼痛一次，并記錄在護(hù)理記錄單上。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予患者止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊0.3g，口服，每12小時一次。用藥后觀察患者疼痛緩解情況及有無不良反應(yīng)，如胃腸道不適、頭暈等。非藥物止痛：舒適護(hù)理：協(xié)助患者取舒適的體位，如仰臥位時在腰部墊一軟枕，減輕腰部壓力；側(cè)臥位時在兩腿之間放置一軟枕，避免下肢受壓。放松療法：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、聽輕音樂等放松訓(xùn)練，緩解緊張情緒，減輕疼痛。物理治療：術(shù)后48小時后可給予患者腰部熱敷，每次15-20分鐘，每天2-3次，促進(jìn)局部血液循環(huán)，減輕疼痛。（二）肢體功能康復(fù)護(hù)理體位擺放：保持患者肢體處于功能位，防止關(guān)節(jié)攣縮。仰臥位時，將患者雙下肢伸直，足尖向上，在踝關(guān)節(jié)處墊一軟枕，防止足下垂；側(cè)臥位時，上方下肢屈膝屈髖，下方下肢伸直。被動運動：對于肢體活動障礙的患者，每天進(jìn)行2-3次被動運動，包括髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)等活動，每個關(guān)節(jié)活動5-10次，動作輕柔，避免過度用力，防止關(guān)節(jié)損傷。主動運動：鼓勵患者進(jìn)行主動運動，根據(jù)患者的肌力情況制定個性化的運動計劃。對于左下肢肌力4級的患者，指導(dǎo)其進(jìn)行直腿抬高、股四頭肌收縮等訓(xùn)練；對于右下肢肌力3級的患者，在護(hù)士或家屬的協(xié)助下進(jìn)行站立、行走訓(xùn)練，逐漸增加運動量和運動時間?？祻?fù)器械輔助：根據(jù)患者的恢復(fù)情況，可使用助行器、拐杖等康復(fù)器械輔助患者行走，提高患者的活動能力。（三）尿失禁護(hù)理留置導(dǎo)尿管護(hù)理：保持導(dǎo)尿管通暢，避免扭曲、受壓、堵塞。定期觀察尿液的顏色、性質(zhì)、量，若發(fā)現(xiàn)尿液渾濁、有沉淀或血尿等異常情況，及時報告醫(yī)生處理。每日用0.5%碘伏消毒尿道口及導(dǎo)尿管近端2次，更換尿袋1次，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防泌尿系感染。定時夾閉和開放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱功能。一般每2-3小時開放一次，使膀胱定時充盈和排空，促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。膀胱功能訓(xùn)練：待患者病情穩(wěn)定后，逐漸夾閉導(dǎo)尿管，讓患者有尿意時開放導(dǎo)尿管，逐漸延長夾閉時間，直至患者能自主排尿。同時，指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練，如收縮肛門運動，每次收縮5-10秒，放松5-10秒，每天3-4次，每次10-15分鐘，增強(qiáng)盆底肌的力量，改善尿失禁癥狀。皮膚護(hù)理：保持患者會陰部皮膚清潔干燥，每次排便后及時清洗會陰部，更換床單、尿墊，避免尿液、糞便刺激皮膚，預(yù)防壓瘡和皮膚感染。（四）心理護(hù)理建立良好的護(hù)患關(guān)系：主動與患者溝通交流，傾聽患者的訴說，了解患者的心理需求，給予患者關(guān)心和安慰，讓患者感受到溫暖和支持。心理疏導(dǎo)：向患者解釋疾病的相關(guān)知識、手術(shù)治療的效果及術(shù)后康復(fù)的過程，讓患者了解病情，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。對于患者的焦慮、恐懼情緒，給予針對性的心理疏導(dǎo)，如引導(dǎo)患者正確看待疾病，積極配合治療和護(hù)理，鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予患者情感支持。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如冥想、漸進(jìn)性肌肉放松等，緩解患者的緊張情緒，減輕焦慮癥狀。（五）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理壓瘡的預(yù)防與護(hù)理：定期翻身：每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。翻身時觀察患者皮膚情況，尤其是骨隆突部位，如骶尾部、髖部、足跟等，有無紅腫、破損等情況。保持皮膚清潔干燥：及時更換污染的床單、被褥，保持皮膚清潔干燥。對于出汗較多的患者，及時擦拭皮膚，更換衣物。加強(qiáng)營養(yǎng)：給予患者高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)皮膚修復(fù)。肺部感染的預(yù)防與護(hù)理：協(xié)助排痰：定時協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部，每次5-10分鐘，每天2-3次。呼吸功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每天3-4次，增強(qiáng)肺功能，預(yù)防肺部感染。保持呼吸道通暢：對于痰液黏稠不易咳出的患者，遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。泌尿系感染的預(yù)防與護(hù)理：除了做好留置導(dǎo)尿管的護(hù)理外，鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在2000-3000ml，以增加尿量，沖洗尿道，預(yù)防泌尿系感染。定期進(jìn)行尿常規(guī)檢查，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象并處理。深靜脈血栓形成的預(yù)防與護(hù)理：肢體活動：鼓勵患者早期進(jìn)行肢體活動，如主動或被動運動，促進(jìn)血液循環(huán)，防止血流緩慢。壓力治療：對于長期臥床的患者，可使用彈力襪或氣壓治療裝置，促進(jìn)下肢靜脈回流，預(yù)防深靜脈血栓形成。觀察病情：密切觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及顏色改變等情況，若發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生處理。（六）健康教育疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬講解腰段脊髓腫瘤的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后等相關(guān)知識，讓患者及家屬對疾病有更深入的了解，提高患者的自我保健意識。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、低脂、易消化的飲食，如魚、蝦、瘦肉、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。保持大便通暢，預(yù)防便秘?？祻?fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的方法、重要性及注意事項，指導(dǎo)患者堅持進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)肢體功能。告知患者康復(fù)訓(xùn)練過程中要循序漸進(jìn)，避免過度勞累。用藥指導(dǎo)：向患者及家屬講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時服藥，不得擅自增減藥量或停藥。出院指導(dǎo)：告知患者出院后注意休息，避免勞累，保持良好的心態(tài)。定期復(fù)查，一般術(shù)后1個月、3個月、6個月各復(fù)查一次，如有不適，及時就診。指導(dǎo)患者及家屬觀察病情變化，如出現(xiàn)腰部疼痛加重、下肢麻木無力、大小便功能障礙等癥狀，及時就醫(yī)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因“腰段脊