血液透析導(dǎo)管護(hù)理查房記錄一、疾病介紹（一）血液透析導(dǎo)管相關(guān)知識(shí)血液透析是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一，它通過(guò)將體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)一個(gè)由無(wú)數(shù)根空心纖維組成的透析器中，血液與含機(jī)體濃度相似的電解質(zhì)溶液（透析液）在一根根空心纖維內(nèi)外，通過(guò)彌散、超濾、吸附和對(duì)流原理進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡；同時(shí)清除體內(nèi)過(guò)多的水分，并將經(jīng)過(guò)凈化的血液回輸?shù)恼麄€(gè)過(guò)程稱(chēng)為血液透析。血液透析導(dǎo)管是進(jìn)行血液透析時(shí)建立血管通路的重要工具，分為臨時(shí)導(dǎo)管和長(zhǎng)期導(dǎo)管。臨時(shí)導(dǎo)管通常用于緊急透析或短期過(guò)渡，常見(jiàn)置入部位為頸內(nèi)靜脈、股靜脈等；長(zhǎng)期導(dǎo)管則適用于需長(zhǎng)期透析但內(nèi)瘺尚未成熟或無(wú)法建立內(nèi)瘺的患者，多置入鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈等部位。（二）血液透析導(dǎo)管常見(jiàn)并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)感染：是血液透析導(dǎo)管最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，包括導(dǎo)管出口處感染、隧道感染和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。導(dǎo)管出口處感染表現(xiàn)為出口處紅腫、疼痛、有膿性分泌物；隧道感染則出現(xiàn)隧道部位的紅腫、壓痛；導(dǎo)管相關(guān)性血流感染可導(dǎo)致患者發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)敗血癥，危及生命。導(dǎo)管功能障礙：主要表現(xiàn)為導(dǎo)管血流量不足，影響透析效果。常見(jiàn)原因包括導(dǎo)管內(nèi)血栓形成、導(dǎo)管貼壁、導(dǎo)管位置不當(dāng)?shù)取３鲅褐霉苓^(guò)程中或置管后可能出現(xiàn)局部出血或血腫，多與穿刺損傷血管、患者凝血功能異常等有關(guān)。導(dǎo)管脫落：多因?qū)Ч芄潭ú划?dāng)、患者活動(dòng)過(guò)度或意外牽拉所致，可導(dǎo)致透析中斷，還可能引起出血等并發(fā)癥。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男性，68歲，于2024年3月10日入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?5年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可。糖尿病病史10年，長(zhǎng)期皮下注射胰島素控制血糖，空腹血糖一般在7-8mmol/L左右?；颊咭颉奥阅I功能衰竭（尿毒癥期）”于2023年10月開(kāi)始規(guī)律血液透析治療，每周3次，每次4小時(shí)。2024年2月20日因內(nèi)瘺血栓形成，無(wú)法繼續(xù)使用內(nèi)瘺進(jìn)行透析，遂于當(dāng)日在局麻下行右頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期血液透析導(dǎo)管置入術(shù)。2024年3月5日患者開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.9℃，伴有寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)腹痛、腹瀉。3月6日來(lái)我院門(mén)診就診，查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%，血紅蛋白90g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L；血肌酐890μmol/L，尿素氮30mmol/L；導(dǎo)管出口處可見(jiàn)少量膿性分泌物。門(mén)診以“血液透析導(dǎo)管相關(guān)感染”收入院。入院后完善相關(guān)檢查，血培養(yǎng)提示為金黃色葡萄球菌感染，對(duì)萬(wàn)古霉素敏感。給予萬(wàn)古霉素抗感染治療，并加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理。三、護(hù)理評(píng)估（一）全身情況評(píng)估生命體征：體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓150/90mmHg。意識(shí)狀態(tài)：患者神志清楚，精神狀態(tài)尚可，能正確回答問(wèn)題，配合護(hù)理操作。營(yíng)養(yǎng)狀況：身高170cm，體重65kg，BMI22.5kg/m2。近1個(gè)月來(lái)飲食欠佳，每日進(jìn)食量約為正常時(shí)的2/3，皮膚彈性稍差，血清白蛋白32g/L，提示輕度營(yíng)養(yǎng)不良。心理狀態(tài)：患者因長(zhǎng)期患病及透析治療，存在焦慮情緒，擔(dān)心病情預(yù)后及治療效果，對(duì)導(dǎo)管護(hù)理知識(shí)了解較少，有較強(qiáng)的求知欲。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比72%，血紅蛋白88g/L，血小板計(jì)數(shù)205×10?/L；血生化：血肌酐860μmol/L，尿素氮28mmol/L，鉀5.2mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L，鈣2.1mmol/L，磷1.8mmol/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間13.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.1。（二）導(dǎo)管局部情況評(píng)估導(dǎo)管位置：右頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期血液透析導(dǎo)管，導(dǎo)管外露長(zhǎng)度約8cm，固定良好，無(wú)移位。出口處情況：出口處皮膚輕度紅腫，有少量淡黃色分泌物，觸痛（+），無(wú)明顯滲血。導(dǎo)管通暢性：回抽血液順暢，推注生理鹽水無(wú)阻力，血流量可達(dá)250ml/min，滿足透析需求。敷料情況：敷料清潔、干燥，無(wú)滲血、滲液，粘貼牢固，無(wú)卷邊、松動(dòng)，距上次更換時(shí)間為24小時(shí)。（三）透析相關(guān)情況評(píng)估透析方案：每周3次血液透析，每次4小時(shí)，采用低分子肝素抗凝，血流量220-250ml/min，透析液流量500ml/min。透析過(guò)程：近3次透析過(guò)程中患者無(wú)明顯不適，未出現(xiàn)低血壓、肌肉痙攣等并發(fā)癥，脫水量每次2-3kg，透析后血壓控制在140-150/85-90mmHg。四、護(hù)理問(wèn)題（一）感染風(fēng)險(xiǎn)與導(dǎo)管出口處感染、血液透析導(dǎo)管相關(guān)血流感染有關(guān)?；颊吣壳皩?dǎo)管出口處有紅腫、分泌物，血培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌感染，存在明確的感染灶，且透析治療過(guò)程中導(dǎo)管與外界相通，增加了感染擴(kuò)散和加重的風(fēng)險(xiǎn)。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲下降、透析過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失有關(guān)。患者近1個(gè)月飲食量減少，血清白蛋白低于正常范圍（正常范圍35-50g/L），存在輕度營(yíng)養(yǎng)不良，不利于機(jī)體恢復(fù)和傷口愈合。（三）焦慮與疾病長(zhǎng)期不愈、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)。患者因慢性腎功能衰竭需長(zhǎng)期透析，且出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染，對(duì)病情恢復(fù)缺乏信心，表現(xiàn)出焦慮情緒。（四）知識(shí)缺乏缺乏血液透析導(dǎo)管護(hù)理相關(guān)知識(shí)，如導(dǎo)管日常維護(hù)、自我觀察要點(diǎn)、并發(fā)癥預(yù)防等。患者對(duì)導(dǎo)管護(hù)理知識(shí)了解較少，可能導(dǎo)致護(hù)理不當(dāng)，增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。（五）潛在并發(fā)癥：導(dǎo)管功能障礙與導(dǎo)管內(nèi)血栓形成、導(dǎo)管貼壁等有關(guān)。血液透析導(dǎo)管長(zhǎng)期使用過(guò)程中，血液中的成分易在導(dǎo)管內(nèi)沉積形成血栓，且患者血液黏稠度可能因疾病影響發(fā)生變化，存在導(dǎo)管功能障礙的潛在風(fēng)險(xiǎn)。（六）潛在并發(fā)癥：出血與患者可能存在的凝血功能異常、導(dǎo)管穿刺部位損傷有關(guān)。雖然目前患者凝血功能檢查基本正常，但透析治療中使用抗凝藥物，且導(dǎo)管置入部位血管豐富，仍有出血的潛在風(fēng)險(xiǎn)。五、護(hù)理措施（一）預(yù)防和控制感染導(dǎo)管出口處護(hù)理：每日觀察導(dǎo)管出口處情況，嚴(yán)格無(wú)菌操作進(jìn)行換藥。先用生理鹽水清潔出口處及周?chē)つw，去除分泌物，再用碘伏以出口處為中心環(huán)形消毒，直徑不少于10cm，待干后覆蓋無(wú)菌透明敷料。換藥過(guò)程中注意觀察分泌物的顏色、性質(zhì)、量，如有異常及時(shí)送檢。導(dǎo)管連接與斷開(kāi)護(hù)理：透析前后嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，戴無(wú)菌手套，消毒導(dǎo)管接口及肝素帽，消毒時(shí)間不少于15秒，待干后連接或斷開(kāi)管路。操作過(guò)程中避免觸碰無(wú)菌部位，防止污染?？股貞?yīng)用護(hù)理：遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、及時(shí)給予萬(wàn)古霉素抗感染治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。萬(wàn)古霉素靜脈滴注時(shí)速度不宜過(guò)快，每次滴注時(shí)間不少于1小時(shí)，同時(shí)監(jiān)測(cè)腎功能變化，防止腎損害。體溫監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量體溫一次，密切觀察體溫變化。如體溫超過(guò)38.5℃，及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫，并記錄降溫效果。血液標(biāo)本采集：遵醫(yī)囑定期采集血培養(yǎng)及血常規(guī)標(biāo)本，監(jiān)測(cè)感染控制情況，為治療方案調(diào)整提供依據(jù)。（二）改善營(yíng)養(yǎng)狀況飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情及營(yíng)養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化飲食計(jì)劃。指導(dǎo)患者增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入，如雞蛋、牛奶、瘦肉等，每日蛋白質(zhì)攝入量為1.2-1.5g/kg體重。同時(shí)注意補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)，避免高鉀、高磷食物。食欲促進(jìn)：創(chuàng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境，鼓勵(lì)患者少量多餐，根據(jù)患者口味調(diào)整飲食花樣。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予助消化藥物或營(yíng)養(yǎng)制劑，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)患者體重、血清白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)改善情況，及時(shí)調(diào)整飲食計(jì)劃。（三）緩解焦慮情緒心理溝通：主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，了解其焦慮的原因。向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)、治療方案及成功案例，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心。環(huán)境營(yíng)造：為患者提供安靜、舒適的住院環(huán)境，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持。放松指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)等，緩解焦慮情緒。（四）健康知識(shí)宣教導(dǎo)管日常維護(hù)：向患者及家屬講解導(dǎo)管保護(hù)的重要性，指導(dǎo)其避免牽拉、扭曲導(dǎo)管，保持敷料清潔干燥，避免沾水。如敷料出現(xiàn)松動(dòng)、污染等情況，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員更換。自我觀察要點(diǎn)：教會(huì)患者觀察導(dǎo)管出口處有無(wú)紅腫、滲血、滲液，有無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等不適癥狀，如出現(xiàn)異常及時(shí)就診。透析相關(guān)知識(shí)：向患者介紹透析過(guò)程中的注意事項(xiàng)，如透析中避免劇烈活動(dòng)、出現(xiàn)不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員等。指導(dǎo)患者合理安排作息時(shí)間，避免過(guò)度勞累。（五）預(yù)防導(dǎo)管功能障礙導(dǎo)管沖管與封管：每次透析結(jié)束后，嚴(yán)格按照操作規(guī)程用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，然后用肝素鹽水正壓封管，確保導(dǎo)管腔內(nèi)充滿封管液，防止血栓形成。沖管和封管過(guò)程中動(dòng)作要輕柔，避免暴力操作。血流量監(jiān)測(cè)：透析過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)血流量變化，如發(fā)現(xiàn)血流量不足，及時(shí)查找原因，必要時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置或進(jìn)行導(dǎo)管溶栓治療。藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑給予抗血小板藥物或抗凝藥物，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，但需密切觀察有無(wú)出血傾向。（六）預(yù)防出血凝血功能監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)患者凝血功能指標(biāo)，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整抗凝藥物劑量，避免抗凝過(guò)度導(dǎo)致出血。穿刺部位觀察：密切觀察導(dǎo)管穿刺部位有無(wú)滲血、血腫，如出現(xiàn)滲血，及時(shí)壓迫止血，并更換敷料?；顒?dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者避免劇烈活動(dòng)，防止導(dǎo)管移位或穿刺部位損傷引起出血。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，老年男性，因慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）行規(guī)律血液透析治療，因內(nèi)瘺血栓形成改行右頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期血液透析導(dǎo)管置入術(shù)。此次因?qū)Ч芟嚓P(guān)感染入院，目前經(jīng)抗感染治療及加強(qiáng)護(hù)理后，體溫較前下降，感染癥狀有所控制，導(dǎo)管通暢性良好，患者營(yíng)養(yǎng)狀況輕度不良，存在焦慮情緒，對(duì)導(dǎo)管護(hù)理知識(shí)缺乏。通過(guò)本次護(hù)理查房，明確了患者目前存在的護(hù)理問(wèn)題，制定了相應(yīng)的護(hù)理措施，包括感染控制、營(yíng)養(yǎng)支持、心理護(hù)理、健康宣教、并發(fā)癥預(yù)防等方面。在護(hù)理過(guò)程中，需密切觀察患者病情變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施，確?；颊甙踩?。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前抗感染治療方案，遵醫(yī)囑給予萬(wàn)古霉素靜脈滴注，注意觀察藥物不良反應(yīng)。每日進(jìn)行導(dǎo)管出口處護(hù)理，嚴(yán)格無(wú)菌操作，定期更換敷料，觀察出口處情況