口腔醫(yī)院醫(yī)療風險管理方案

為進一步增強醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療風險防范意識，不斷提高醫(yī)療服務(wù)

質(zhì)量，保障患者就醫(yī)及醫(yī)務(wù)人員自身安全，特制定本方案。

一、醫(yī)療風險的概念

醫(yī)療風險是指在醫(yī)療過程中可能發(fā)生醫(yī)療目的之外的危險因素，

而這種因素雖然存在，但不一定會造成不良后果；有人稱其為“遭受

損害的可能性”?；\統(tǒng)稱為醫(yī)療不良事件，或者稱為醫(yī)療缺陷。

二、醫(yī)療風險管理的概念

醫(yī)療風險管理是指醫(yī)療系統(tǒng)有組織地、系統(tǒng)地消除或減少醫(yī)療風

險對病人的危害和經(jīng)濟損失的活動。換言之，它是通過醫(yī)療風險分析,

尋求風險防范措施，盡可能減少醫(yī)療風險的發(fā)生。

第一章醫(yī)療風險識別

醫(yī)療風險識別是醫(yī)療過程中超前防范醫(yī)患糾紛，確保醫(yī)療安全的

有效方法，進而達到降低醫(yī)療風險，減少醫(yī)療差錯的目的。醫(yī)療風險

內(nèi)容包括：

一、診療護理過程

1、門（急）診醫(yī)師對于經(jīng)3次就診仍難以明確診斷的患者，未

請上級醫(yī)師復(fù)診。

2、危重患者到達急癥科后，未在3分鐘內(nèi)開始搶救。

3、門（急）診醫(yī)師對危重患者未執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，對病情

涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室.

4、門（急）診醫(yī)師未見患者即開具“住院證”或病房醫(yī)師不查

看患者即開醫(yī)囑。

5、對于危重患者，會診醫(yī)師和醫(yī)技科室的醫(yī)（技）師在接到會

診邀請后，未在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場診查患者。

6、會診醫(yī)師未按規(guī)定書寫會診記錄。

7、三級醫(yī)師查房不及時或記錄內(nèi)容不規(guī)范。

8、科室值班人員不明確或聯(lián)系通訊工具不通暢或不能及時到位。

9、患者病情突然惡化且初步處理效果不佳時，未及時請上級醫(yī)

師查看病人或請相關(guān)科室人員會診。

10、對疑難、危重病例未及時提請科內(nèi)病例討論或科間會診。

11、需馬上執(zhí)行醫(yī)囑未向護士交待清楚，導(dǎo)致延緩執(zhí)行。

12、對危重患者未做床頭雙交接班，或未將危重患者的病情、處

理事項寫入交班記錄，或存在漏交、漏接情況。

13、高風險、高難度的擇期手術(shù)未在術(shù)前上報醫(yī)務(wù)科。

14、麻醉師缺少術(shù)前、術(shù)后麻醉訪視記錄，或術(shù)后患者返回病房

24小時內(nèi)未診查患者。

15、手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后未及時診查手術(shù)患者，或3日內(nèi)無三級醫(yī)師

查房記錄。

16、對術(shù)后患者觀察不仔細，未能及時發(fā)現(xiàn)出血、異常滲血。

17、醫(yī)務(wù)人員的原因?qū)е率中g(shù)前準備不充分，延誤手術(shù)進行。

18、未落實輸血前檢驗和核對制度，或檢驗項目不齊全，或知情

同意書簽署不規(guī)范。

19、護士未正確執(zhí)行醫(yī)囑或違反“三查九對”制度。

20、錯發(fā)、漏發(fā)藥物。

21、處方中藥物出現(xiàn)用法錯誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過

極量而未注明。

22、違反相關(guān)規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品及放

射性藥品。

23、采取體液標本時，采錯標本、貼錯標簽、用錯試管、非患者

原因?qū)е虏杉坎粔蚨枰匦虏扇　?/p>

24、無菌操作觀念不強，消毒隔離制度不落實或方法欠妥，存在

院內(nèi)患者交叉感染的隱患。

25、漏報、錯報、遲報傳染病，或遇有嚴重工傷、重大交通事

故、集體中毒等必須動員全院力量搶救的病員時，未及時上報。

26、因治療需要且病情允許需要轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)出科室未及時聯(lián)系轉(zhuǎn)入

科室或轉(zhuǎn)入科室無正當理由拖延轉(zhuǎn)入。

27、輸血、輸液反應(yīng)。

28、其他未引起人身損害后果，但有患者投訴的診療行為。

二、醫(yī)療文書書寫

1、門（急）診醫(yī)師未按時書寫門（急）診病歷，或記載內(nèi)容不

全。

2、未把患者不配合診療、拒絕診療或自動強行出院等特殊情況

記錄在門（急）診病歷或住院病歷中。

3、未在門（急）診病歷和住院病歷中記錄藥物過敏史，輸血患

者未記錄輸血史。

4、未在規(guī)定時間內(nèi)完成住院病歷、首程記錄、搶救記錄、術(shù)前

討論（術(shù)前診斷）、手術(shù)記錄、麻醉記錄及其它記錄。

5、未及時與患者簽訂醫(yī)院規(guī)定的各種知情同意文書，或缺項少

款，不填時間，不簽名。

6、大、中型手術(shù)未進行術(shù)前討論，或缺乏必要的輔助檢查報告,

或無術(shù)前小結(jié)、術(shù)中注意事項及術(shù)后觀察要點。

7、術(shù)中記錄不準確、不完整，對術(shù)中陽性發(fā)現(xiàn)描述不細，或?qū)?/p>

術(shù)中出現(xiàn)的意外和失誤未能如實反映，甚至在記錄中造假、隱瞞。

8、對危重患者未及時向其家屬下達病危通知書，或缺少與家屬

談話并簽字的記錄，或有記錄而無家屬簽字。

9、凡決定轉(zhuǎn)出的患者，經(jīng)治醫(yī)師未書寫轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。

10、對自動要求出院的患者，出院記錄過于簡單，無出院醫(yī)囑和

有關(guān)注意事項交代，缺少患者本人或法定代理人簽名及上級醫(yī)師的審

核簽字。

7、不負責任地解釋其他醫(yī)務(wù)人員的工作，造成患者或其家屬誤

解。

8、出現(xiàn)其他醫(yī)德醫(yī)風問題。

五、醫(yī)護人員安全

1、治療、手術(shù)過程中發(fā)生的醫(yī)務(wù)人員身體傷害事件：包括針刺、

銳器刺傷、接觸化療藥、傳染病等導(dǎo)致?lián)p害。

2.診療過程中醫(yī)務(wù)人員人身安全受到威脅。

第二章醫(yī)療風險管控

一、科室管控機制

1、各科室必須建立醫(yī)療風險預(yù)警登記本，指定專人負責，對發(fā)

生的醫(yī)療風險要詳細登記，根據(jù)其情節(jié)及時上報。

2、上級醫(yī)師對下級醫(yī)師隨時進行檢查，重點檢查醫(yī)療服務(wù)過程

的各環(huán)節(jié)是否滿足質(zhì)量要求，是否有醫(yī)療風險的種種隱患，排查風險

發(fā)生的原因，防止不良醫(yī)療事件的再次發(fā)生。

3、科主任通過查房、病例討論、檢查病歷等工作，對全科的醫(yī)

療質(zhì)量進行全面檢查，從中發(fā)現(xiàn)潛在的醫(yī)療風險和安全隱患，及時指

出責任人的錯誤，提出批評，采取相應(yīng)措施，防止醫(yī)療風險的擴大或

造成不良后果。

4、科室質(zhì)量與安全管理小組在科主任、護士長的領(lǐng)導(dǎo)下，定期

檢查醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風險或差錯，應(yīng)認真分析討論，幫

助責任人查找原因，確定改進的事項及重點，制定糾正措施，指定專

人跟蹤整改。

5、對于嚴重醫(yī)療風險或差錯，科室必須及時上報醫(yī)務(wù)科。如果

隱瞞不報或有意包庇者，要追究責任，從嚴處理。

二、醫(yī)院管控機制

1、通過對科室的平時檢查和專項檢查，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風險或安

全隱患。

2、通過患者及其家屬的投訴，確定醫(yī)療風險的性質(zhì)、程度與后

果。

3、凡發(fā)生患者投訴或通過檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風險，由醫(yī)務(wù)科向當事

科室和責任人下達限期整改通知。

4、調(diào)查分析發(fā)生醫(yī)療風險的原因，判定醫(yī)療風險的性質(zhì)。

5、醫(yī)療風險責任人在接到限期整改通知后，24小時內(nèi)要寫出書

面報告，制訂改進措施，存檔。

6、檢查、監(jiān)督當事科室和責任人對醫(yī)療風險的整改情況，對于

整改情況予以驗證并備案。如未按要求完成整改，則由原有警示級別

升級加以處理，并加大督查力度，直至風險整改完畢。

第三章醫(yī)療風險防范與應(yīng)急預(yù)案

一、防范預(yù)案

1、各臨床、醫(yī)技及相關(guān)科室必須圍繞“患者第一、醫(yī)療質(zhì)量第

一、醫(yī)療安全第一”宗旨，完善醫(yī)療質(zhì)量保障工作，落實各項規(guī)章制

度。

2、各種搶救設(shè)備要處于良好狀態(tài)，保證隨時投入使用。根據(jù)資

源共享、特殊急救設(shè)備共享的原則，醫(yī)務(wù)科有權(quán)根據(jù)臨床急救需要進

行調(diào)配。

3、從維護全局出發(fā)，科室之間、醫(yī)護之間、臨床醫(yī)技之間、門

診與急診之間、門、急診與病房之間應(yīng)相互配合；

4、嚴禁在患者及其家屬面前談?wù)撏兄g對診療的不同意見，

嚴禁在患者面前誹滂他人和他科，抬高自己等不符合醫(yī)療道德的行

為。

5、禁止在診療過程中、手術(shù)中談?wù)摕o關(guān)或不利于醫(yī)療過程的話

題。

6、嚴格執(zhí)行首診負責制，嚴禁推諉病人。

7、任何情況下，進修及實習(xí)醫(yī)師均不得獨立參加各種會診。

8、加強對下列重點患者的關(guān)注與溝通：

(1)低收入階層的患者。

(2)孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者。

(3)在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者。

(4)預(yù)計手術(shù)等治療效果不佳者。

(5)本人對治療期望值過高者。

(6)對交代病情中表示難以理解者。

(7)有發(fā)生征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者。

(8)病情復(fù)雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者。

(9)住院預(yù)交金不足者。

(10)已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費者。

(11)需使用貴重自費藥品或材料者。

(12)由于交通事故有可能推諉責任者。

(13)經(jīng)他人介紹者。

(14)患者或家屬具有一定醫(yī)學(xué)知識者。

(15)艾滋病患者。

(16)患者選醫(yī)師診療者。

(17)特殊身份的患者。

9、對于已經(jīng)出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛苗頭，科室主任必須親自過問和決

定下一步診治措施。安排專人接待患者及家屬，其它人員不得隨意解

釋病情。

10、各項檢查必須具有嚴格的針對性，合理安排各項檢查的程序

及順序。重視對于疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后有重要指導(dǎo)意義的各項檢查及化

驗，其結(jié)果要認真分析，妥善保管。

11、合理使用藥物，注意藥物配伍禁忌和藥物不良反應(yīng)，特別關(guān)

注老年人和孕婦、兒童的用藥安全。嚴格掌握藥物的適應(yīng)證，嚴禁濫

用抗菌藥物。

12、重視院內(nèi)感染的預(yù)防和控制工作，充分發(fā)揮院、科感染監(jiān)控

人員的作用，對于己經(jīng)發(fā)生的院內(nèi)感染及時登記報告，不得隱瞞，服

從專業(yè)人員的技術(shù)指導(dǎo)。

13、輸血時必須進行肝功、HIV,HCV,乙肝五項及梅毒血清抗體

等檢查。

14、醫(yī)技科室在做有創(chuàng)檢查時，必須配備搶救設(shè)備，并保證隨時

可用；在接到急診檢查申請后必須盡快安排。

15、藥房保證藥品的正規(guī)進貨渠道及質(zhì)量，保證搶救藥品及時到

位。

16、病歷書寫。嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》、《中華人民共和

國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《山東省病歷書寫基本規(guī)范》的要求進行書寫，嚴禁

涂改、粘貼、刮擦、偽造、隱匿和銷毀病歷。

17.住院病歷：

(1)首頁的填寫必須按照國家規(guī)定及《病歷書寫基本規(guī)范》要

求進行填寫。各病區(qū)主治醫(yī)師必須及時檢查進修醫(yī)師、住院醫(yī)師病歷

質(zhì)量。

(2)科主任對病歷終末書寫質(zhì)量負責，上級醫(yī)師對運行各環(huán)節(jié)

病歷書寫和管理質(zhì)量負責工

(3)各科室必須認真對待質(zhì)控科簽發(fā)的不合格病歷通知書，3

天內(nèi)對病歷進行完善，填寫整改意見答復(fù)表，以書面形式上交質(zhì)控科。

(4)住院病歷必須在24小時之內(nèi)完成。

(5)主治醫(yī)師必須在24小時內(nèi)對新入院患者進行查房，并在病

歷中體現(xiàn)查房意見。

(6)急診患者入院2天之內(nèi)、門診患者入院3天之內(nèi)必須有科

主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房，并在病歷中體現(xiàn)。

(7)住院病歷的其它內(nèi)容參照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。

(8)主治醫(yī)師對于終末病歷的簽字必須在患者出院的同時完成。

（9）科主任的終末病歷簽字必須在患者出院1周之內(nèi)完成。

（10）死亡病歷討論必須在1周之內(nèi)完成。

（11）手術(shù)記錄必須在手術(shù)后24小時之內(nèi)完成，第一術(shù)者必須親

自書寫或?qū)忛喪中g(shù)記錄并簽字。

（12）搶救記錄如未能及時書寫完善，須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)

據(jù)實補記，并加以注明。

（13）各種檢驗報告、影像、病理報告及各種簽字單等資料必須

妥善保存，不得遺失。借閱時必須登記備案，及時返還。

（14）杜絕患者及親屬未經(jīng)許可，隨意接觸病歷現(xiàn)象。

（15）禁止病房醫(yī)師私自借出和復(fù)印病歷。

（16）保管好住院病歷，防止丟失。

18.門診病歷：

（1）必須包含主訴、病史、體檢、診斷、處理等內(nèi)容。

（2）處方必須符合相關(guān)規(guī)定。

（3）門診病歷交由患者保管。

（4）門診醫(yī)護人員不得私自扣留患者病歷，以防丟失。

19.收治病人

（1）收治患者落實急診優(yōu)先、專病專治的原則。禁止科室之間

盲目搶收患者造成延誤診斷治療和醫(yī)療糾紛。