口腔醫(yī)學(xué)口腔科口腔頜面醫(yī)學(xué)影像診療指南

眾所周知，同一種疾病的影像學(xué)表現(xiàn)可以有較大的區(qū)別，甚至完全不同；同樣，完全不

同的疾病亦可有類(lèi)似的影像學(xué)表現(xiàn)，因此對(duì)不同疾病的鑒別診斷是至關(guān)重要的。對(duì)于疾病的

診斷過(guò)程是臨床醫(yī)師依據(jù)臨床特征及多種客觀檢查結(jié)合綜合判斷的過(guò)程。醫(yī)學(xué)影像診斷只是

供臨床醫(yī)師在疾病診斷中參考的一種客觀檢查診斷方法，且由r疾病影像學(xué)診斷的復(fù)雜性和

往往缺乏特異性診斷指征；因此，醫(yī)學(xué)影像診斷資料不能做為醫(yī)師臨床診斷的最終和唯一的

依據(jù)。

第一節(jié)牙及牙周疾病

一、耦病

【診斷要點(diǎn)】

1.鄰面淺肪病變位于釉質(zhì)層，但尚未超過(guò)釉牙木質(zhì)界。有時(shí)較難觀察到病變。最常見(jiàn)的病變

形態(tài)為底邊在牙面的三角形低密度影，病變范圍越大越容易被觀察到。

2.鄰面中瓣病變已超過(guò)釉牙本質(zhì)界進(jìn)入牙本質(zhì)淺層，破壞深度不超過(guò)牙本質(zhì)的1/2。病變形

態(tài)可以是三角形或不規(guī)則形。有些病變?cè)谘烙再|(zhì)下方沿釉牙本質(zhì)界擴(kuò)散再向深處發(fā)展從而在

牙本質(zhì)中形成另一個(gè)底邊向外的三角形破壞影像。

3.鄰面深^病變已進(jìn)入牙本質(zhì)深層，甚至接近或到達(dá)髓腔。可形成很大的斜洞。

4.船面淺^常沿窩溝壁發(fā)展，X線片上常顯示不出來(lái)，有時(shí)在釉牙本質(zhì)界下方可見(jiàn)淺的低密

度影。

5.措面中制X線表現(xiàn)也不明顯，可以為牙本質(zhì)的小的密度減低區(qū)而相應(yīng)部位牙釉質(zhì)未見(jiàn)明顯

改變或改變不大。

6.船面深解iX線片上可以看到較大融洞，易于診斷。但X線片上不能反映鵲洞與髓腔之間頰

舌向位置關(guān)系，僅憑X線片較難準(zhǔn)確判斷赭洞是否已接近甚至穿通髓腔。

7.頰舌面篇僅憑X線片有時(shí)很難診斷頰舌面斜。在X線片上頰舌面赭常表現(xiàn)為較規(guī)則的X線

密度減低區(qū)，周?chē)鷽](méi)有釉質(zhì)的破壞。

8.根面肪也叫牙骨質(zhì)缺，可同時(shí)侵犯牙骨質(zhì)和牙本質(zhì)，根面鵲多發(fā)生于下頜磨牙和前磨牙區(qū)。

根面漏進(jìn)展較快，牙齦退縮越明顯，根面暴露面大則漏壞面枳也較大，常呈現(xiàn)淺碟狀破壞。

9.繼發(fā)^位于充填體下方的繼發(fā)索需進(jìn)行X線檢查才能確診。X線表現(xiàn)為致密的充填體下方

或邊緣可見(jiàn)不規(guī)則的密度減低的影像。

【鑒別診斷】

1.船面第與頰面鵲有時(shí)在X線片上很難區(qū)分，但結(jié)合臨床檢查則易于鑒別。

2.有時(shí)頰舌面耦與船面^同時(shí)存在，可用不同角度的重復(fù)放射檢查，區(qū)分這兩種病變。

3.在X線片上如果牙尖的釉質(zhì)與窩溝影像重疊，有可能影響船面鵲的放射診斷。

4.有時(shí)牙內(nèi)吸收在放射影像中較難與大面枳漏壞鑒別，需結(jié)合臨床進(jìn)行診斷。

二、牙髓病

X線檢查僅對(duì)牙髓病中的牙髓鈣化、牙內(nèi)吸收有診斷價(jià)值。

（一）牙髓鈣化

【診斷要點(diǎn)】

1.局限性牙髓鈣化發(fā)生于后牙者，顯示為圓形或卵圓形致密閉塊影像，可大可小，游離于髓

室中或附著于髓室壁；發(fā)生于前牙者可表現(xiàn)為針型密度增高影。

2.彌散性牙髓鈣變多發(fā)生于前牙，可表現(xiàn)為髓腔內(nèi)有散在的栗粒狀密度增高影。有時(shí)整個(gè)髓

腔影像消失，代之以均勻致密影像。

【鑒別診斷】

后牙頰舌側(cè)牙槽崎頂影像有時(shí)會(huì)因投照角度影響重疊在髓室內(nèi)，勿誤為髓石。

（二）牙內(nèi)吸收

【診斷要點(diǎn)】

1.病變?cè)缙谥挥蠿線檢查才能發(fā)現(xiàn)和診斷，患牙髓腔局部子大呈圓形、卵圓形密度減低影像。

2.有時(shí)憤腔呈現(xiàn)局限的邊緣不規(guī)則擴(kuò)大影像，病變界限較清楚。在監(jiān)度減

低影與牙周間隙之間有密度較高的牙硬組織相隔。

3.牙內(nèi)吸收嚴(yán)重者，常常貫穿整個(gè)牙，使患牙硬組織變得很薄，甚至發(fā)生病理性折斷?？梢?jiàn)

于單個(gè)牙或數(shù)個(gè)牙。

【鑒別診斷】

有時(shí)牙內(nèi)吸收在放射影像中較難與大面積齦壞鑒別，但結(jié)合臨床檢查較易區(qū)分。

三、根尖周病

【診斷要點(diǎn)】

（一）根尖周肉芽腫

1.多發(fā)生在病原牙根尖，也可發(fā)生于根側(cè)，磨牙則亦可發(fā)生在根分叉處。

2.X線表現(xiàn)為圓形或橢圓形的密度減低區(qū)，其邊緣清晰，但無(wú)致密線條圍繞，周?chē)琴|(zhì)正常

或稍有致密。

3.一般范圍較小，其直徑多不超過(guò)1cm。

（二）根尖周膿腫

1.繼發(fā)于牙髓病而來(lái)的急性根尖周膿腫，早期X線檢查?？床怀龈庵芄琴|(zhì)有明顯改變。

2.根尖周炎癥兩周以上，可見(jiàn)根尖周骨質(zhì)有彌散性破壞，以病原才為中心，骨質(zhì)破壞最明顯，

逐漸移行至正常骨質(zhì)。

3.若慢性根尖周膿腫急性發(fā)作時(shí)，則X線片上可見(jiàn)根尖周有不同程度的牙槽骨破琮所形成的

密度減低區(qū)，邊緣多不整齊，其外圍有骨質(zhì)致密反應(yīng)。

（三）根尖周囊腫

1.X線片上多能看到病原牙，如赭病、發(fā)育畸形牙、外傷牙等。

2.患牙根尖周?chē)梢?jiàn)或小或大的圓形、卵圓形密度減低的影像，邊緣清晰。

3.在囊腫邊緣形成一致密的硬骨板。

4.囊性病變直徑多超過(guò)IcmO

5.囊腫若有繼發(fā)感染超過(guò)2周，致密線條可以消失。

6.囊腫增長(zhǎng)較大時(shí)，囊腫邊緣可有分葉現(xiàn)象。較大的囊腫可以壓迫鄰牙而使其移位。

7.偶見(jiàn)牙根受壓迫呈斜面狀吸收。

（四）致密性骨炎

1.多見(jiàn)于青年人，最常受累的是下頜第一磨牙，患牙常有較大的酹壞。

2.病原牙周?chē)墓切×簲?shù)目增多，單個(gè)骨小梁增粗，骨微腔變窄，骨質(zhì)密度增高。

3.骨質(zhì)致密區(qū)與正常骨質(zhì)之間無(wú)明顯界限。

4.有時(shí)見(jiàn)患牙已經(jīng)喪失，而頜骨內(nèi)遺留有骨質(zhì)致密區(qū)。

（五）牙骨質(zhì)增生

1.多見(jiàn)于患赭、牙周炎及存在咬合創(chuàng)傷的牙。

2.在整個(gè)牙根、牙根某一側(cè)面或僅在牙根尖有過(guò)多的牙骨質(zhì)沉著。

3.根尖沉著多者致根尖成球形增大。

4.沿整個(gè)牙根沉積者，根變粗大。

（六）牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良

X現(xiàn)表現(xiàn)分為三期：

L溶骨期早期病變內(nèi)為軟紐織，無(wú)鈣化影像，顯示為圓形低密度影。在牙根端容易與根尖肉

芽腫混淆，但是牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良的牙髓活力測(cè)定正常。

2.牙骨質(zhì)形成期病變內(nèi)開(kāi)始形成鈣化物。X現(xiàn)片上可見(jiàn)根端密度減低區(qū)中有致密團(tuán)塊影像出

現(xiàn)。

3.成熟期X現(xiàn)片上顯示牙根端致密團(tuán)塊影像，外圍有一窄條密度減低的影像帶。成熟的牙骨

質(zhì)結(jié)構(gòu)不良形狀和大小可以多年無(wú)變化。

【鑒別診斷】

在根尖周病的鑒別診斷中應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：

1.根尖肉芽腫一般較小，圓形，無(wú)致密骨白線包繞。

2.急性根尖膿腫大小不等，形狀不定，密度不均，邊界不清。

3.慢性根尖膿腫大多有周?chē)琴|(zhì)的硬化反應(yīng)，病變較局限。

4.根尖周囊腫多為圓形，可有致密骨內(nèi)線包繞，多大于1.0cm。較大的根尖囊腫尚應(yīng)注意與

牙源性角化囊腫鑒別。

5.致密性骨炎大多邊界不清，病變區(qū)與正常骨組織之間有較寬的移行帶。

6.牙骨質(zhì)增生僅表現(xiàn)為包繞牙根的牙骨質(zhì)沉積，不影響其他骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。

四、牙發(fā)育異常

（一）融合牙

【診斷要點(diǎn)】

1.乳牙發(fā)生融合較恒牙更為常見(jiàn)，正常牙與額外牙有時(shí)也發(fā)生融合。

2.在X線片上完全融合牙顯示為一個(gè)巨大畸形牙。

3.不完全融合牙可顯示牙冠融合牙根分離或牙根融合而牙冠分離。

4.無(wú)論哪種融合，其牙本質(zhì)均連接在一起，而根管可合為一或分為一。

（二）牙根異常

【診斷要點(diǎn)】

1.X線片上可顯示為牙根過(guò)短、牙根過(guò)長(zhǎng)、額外牙根、牙根融合等。

2.牙根異常多見(jiàn)于恒磨牙，尤其第三磨牙變異最大，有時(shí)是1個(gè)融合根，有時(shí)為2個(gè)根或3

個(gè)根，甚至4個(gè)根。有的根尖圓鈍，有的根部彎曲。

3.牙根顯著彎曲，稱(chēng)彎曲牙，彎曲牙以上中切牙較多見(jiàn)。

（三）畸形中央尖

【診斷要點(diǎn)】

1.X線片上顯示船面中央窩有一個(gè)突起的牙尖，多見(jiàn)于上、下頜前磨牙，其髓室頂部有時(shí)可

見(jiàn)突向中央尖的微角。

2.中央尖折斷后，X線片上看不到中央尖形態(tài)，但畸形尖折斷后常引起牙髓感染，以致引起

根尖周病變，故?？梢?jiàn)該牙根尖周?chē)琴|(zhì)破壞呈密度減低影像。

3.若牙髓及根尖周病變影響牙根繼續(xù)發(fā)育，則患牙根尖呈喇叭II狀，有些可看出患牙比其他

同名牙發(fā)育遲緩。

（四）牙內(nèi)陷

【診斷要點(diǎn)】

1.多見(jiàn)于上頜側(cè)切牙，有時(shí)亦見(jiàn)于上頜中切牙。

1.骨質(zhì)破壞早期的表現(xiàn)為牙槽幡頂?shù)那治g破壞。在前牙區(qū)表現(xiàn)為牙槽端頂變圓鈍，后牙區(qū)則

表現(xiàn)為在牙槽間隔部位，牙周骨硬板與牙槽幡頂骨硬板相連接處失去了原有銳利的棱角，而

變得圓鈍。并且表面骨硬板消失，邊界顯得較模糊。

2.牙槽骨破壞中期表現(xiàn)為不同程度的牙槽骨喪失。牙槽靖頰側(cè)或舌側(cè)或頰舌側(cè)的骨板喪失會(huì)

產(chǎn)生局限性或彌散性水平吸收或垂直吸收，以水平吸收為主。

3.由于骨吸收情況復(fù)雜多樣，僅憑肉眼觀察X線片評(píng)價(jià)骨吸收程度和骨質(zhì)吸收的范圍常常比

實(shí)際情況要程度輕些，范圍小些。牙槽骨吸收程度和范圍的大小并不說(shuō)明牙周炎是否正在活

動(dòng)期。病變穩(wěn)定時(shí)，無(wú)進(jìn)行性的骨喪失的表現(xiàn)，牙槽幡頂和牙周骨硬板影像可以相對(duì)較為清

楚。

4.牙槽骨水平吸收可以按照吸收程度分為輕度、中度和重度。

5.牙槽骨垂直型吸收可見(jiàn)牙槽骨與牙根面之間形成角形的骨缺損，牙糟崛的高度降低不多

（若伴有水平吸收則可降低較多），而牙根周?chē)墓俏蛰^多。判斷垂直吸收的程度可以骨

質(zhì)吸收最接近根尖的部位為標(biāo)準(zhǔn)，按照該部位與牙根長(zhǎng)度的比例分為輕、中、重三度。

6.骨質(zhì)破壞晚期的影像學(xué)表現(xiàn)為牙周支持骨大量喪失，牙動(dòng)度增加，呈漂浮狀。

（二）青少年牙周炎

【診斷要點(diǎn)】

局限型主要表現(xiàn)為切牙區(qū)和第一磨牙區(qū)牙槽骨吸收，彌散型主要表現(xiàn)為全I(xiàn)I牙槽骨廣泛吸收。

第一磨牙近遠(yuǎn)中均有垂直吸收，呈對(duì)稱(chēng)性改變，形成“弧形吸收”。

在切牙區(qū)多為水平吸收，并有牙周膜間隙增寬，骨硬板模糊，骨小梁疏松

上頜多于下頜，常常左右對(duì)稱(chēng)發(fā)生.

彌散型主要表現(xiàn)為全口牙槽骨廣泛吸收，骨小梁結(jié)構(gòu)模糊、骨髓腔擴(kuò)大、牙周膜間隙增寬及

骨硬板消失等。

（三）快速進(jìn)展性牙周炎

【診斷要點(diǎn)】

1.表現(xiàn)為全口牙槽骨破壞廣泛但沒(méi)有青少年牙周炎那種第一磨牙和切牙區(qū)牙槽骨明顯吸收

較重的特點(diǎn)。

2.如能連續(xù)觀察則可見(jiàn)牙槽骨吸收進(jìn)展迅速。

（四）青春前期牙周炎

【診斷要點(diǎn)】

L彌散型表現(xiàn)為牙槽骨迅速破壞，牙松動(dòng)甚至脫落。

2.局限型病變僅限于個(gè)別乳牙，牙槽骨破壞速度也相對(duì)較慢。

【鑒別診斷】

1.一般情況下在牙周炎牙齦附著喪失6~8個(gè)月以上時(shí)才能從X線片上看到骨質(zhì)吸收的證據(jù)。

所以?xún)H憑骨質(zhì)有輕微X線改變不能確診牙周炎的存在。

2.單純從放射學(xué)的角度很難將牙周炎進(jìn)展性牙槽骨吸收表現(xiàn)與牙齦癌或其他牙槽突惡性腫

瘤相鑒別，需密切結(jié)合臨床情況進(jìn)行診斷。

六、牙外傷

（一）牙脫位

【診斷要點(diǎn)】

1.輕度殆向脫位可見(jiàn)牙周間隙增寬、切緣超出正常鄰牙切緣。

2.重者牙從牙槽窩內(nèi)脫出，牙槽窩內(nèi)無(wú)牙。

3.嵌入為牙向牙槽窩內(nèi)陷入，牙周膜影像消失，牙切緣低于正常鄰牙切緣。

（二）牙折

【診斷要點(diǎn)】

1.牙冠折斷臨床檢查容易發(fā)現(xiàn)，而牙根是否有折斷及折斷線的部位、方向、數(shù)目等情況則需

進(jìn)行X線檢查。

2.牙根折斷在X線片上表現(xiàn)為不甚整齊的細(xì)線條狀密度減低的影像。

3.牙根的連續(xù)性斷裂，有時(shí)斷端間微有錯(cuò)位。

4.若根折后較長(zhǎng)時(shí)間作X線檢查，可見(jiàn)斷面有吸收而變光滑，線條狀影像較整齊且較寬.

5.唇腭向的斜折線，在X線片上可顯示為雙條狀影像。

【鑒別診斷】

牙根折裂：沒(méi)有明顯的牙創(chuàng)傷史，絕大多數(shù)發(fā)生在磨牙近中根，常伴隨明顯的牙槽骨吸收。

七、牙根折裂

【診斷要點(diǎn)】

1.牙根折裂可表現(xiàn)為縱形、橫形與斜形。縱形最多見(jiàn)。

2.早期僅見(jiàn)根管局部或全部變寬。

3.晚期沿根管中軸由根尖向牙頸部方向折斷，斷根片可移位。

4.斜形折裂發(fā)生于根分歧水平面處，折裂線由牙頸部斜向根分岐。

5.橫形折裂可發(fā)生于牙根不同部位。一般都可見(jiàn)明顯的折裂線，但上頜磨牙因多根影像重疊

易于漏診。

6.牙根折裂多發(fā)生于近中根或近中頰根。

7.絕大部分牙根折裂的牙槽突都有程度不同的牙槽骨吸收現(xiàn)象。

【鑒別診斷】

外傷性牙根折斷；有明顯的牙創(chuàng)傷史，前牙多見(jiàn)，可以出現(xiàn)相鄰的多個(gè)牙折斷。

第二節(jié)口腔頜面部感染性疾病

一、牙源性化膿性頜骨骨蓊炎

（一）牙源性中央性頜骨骨髓炎

【診斷要點(diǎn)】

L下頜骨多見(jiàn)。

2.以病原牙為中心的骨質(zhì)破壞，由頜骨內(nèi)向周?chē)鷶U(kuò)散。

3.骨質(zhì)破壞早期表現(xiàn)為骨小梁模糊、稀疏及點(diǎn)狀、斑片狀密度減低，邊界不清，可見(jiàn)骨膜反

應(yīng)。

4.疾病晚期，病變邊界清楚，甚至周?chē)杏不?，可?jiàn)死骨形成及分離。

5.CT檢查早期可顯示骨內(nèi)和骨膜下膿腫及周?chē)浗M織腫大影像；晚期顯示骨破壞區(qū)。

6.放射性核素顯像可見(jiàn)核素濃聚。

【鑒別診斷】

炎癥早期X線表現(xiàn)出來(lái)的骨質(zhì)溶解破壞，需與溶骨性骨肉瘤鑒別；而晚期以骨質(zhì)增生為主的

骨髓炎又應(yīng)與成骨性骨肉瘤鑒別。其鑒別要點(diǎn)；①骨微炎常能看到病原牙，早期骨破壞以病

原牙為中心；而骨肉瘤無(wú)病原牙。②骨髓炎晚期骨破壞邊界相對(duì)較清楚，周闈骨密度高，可

有死骨形成；而骨肉瘤骨破壞邊緣模糊，同時(shí)在骨破壞區(qū)內(nèi)可見(jiàn)密度高的瘤骨，但無(wú)死骨形

成；③骨髓炎多為線狀骨膜反應(yīng)：而骨肉瘤可見(jiàn)放射狀瘤骨或袖口狀骨膜反應(yīng)（Codman三角）。

（Z）牙源性邊緣性頜骨骨髓炎

【診斷要點(diǎn)】

1.一般有下頜第3磨牙冠周炎。

2.X線平片檢查主要表現(xiàn)為骨質(zhì)增生。增生骨質(zhì)的邊緣一般較整齊，且升支外側(cè)密質(zhì)骨無(wú)明

顯破壞。絕大多數(shù)病變表現(xiàn)骨質(zhì)破壞輕微，無(wú)死骨形成，

3.少數(shù)病例病變也能通過(guò)密質(zhì)骨向骨內(nèi)擴(kuò)展，使骨質(zhì)破壞較明顯，甚至有小塊死骨形成。

4.CT檢查CT橫斷面圖像較普通X線平片能更清楚地顯示骨膜下成骨、頜周軟組織變化及升

支外側(cè)密質(zhì)骨和松質(zhì)骨有無(wú)明顯的病理性改變。

【鑒別診斷】

牙源性邊緣性頜骨骨髓炎在有明顯骨質(zhì)增生時(shí)需與成骨骨肉瘤鑒別。前者如前所述，密質(zhì)骨

無(wú)明顯破壞，骨膜成骨的外緣較光整。后者密質(zhì)骨常有廣泛破壞，密質(zhì)骨外腫瘤骨也無(wú)整齊

的外緣，有時(shí)放射狀瘤骨可穿入軟組織腫塊。少數(shù)以骨質(zhì)破壞為主的邊緣性骨髓炎，X線表

現(xiàn)與牙源性中央性骨髓炎基本相同，但前者一般有第3磨牙冠周炎。

二、頜骨放射性骨壞死

【診斷要點(diǎn)】

1.頜骨骨質(zhì)呈彌散性疏松，進(jìn)而有不規(guī)則破壞，呈斑點(diǎn)狀或蟲(chóng)蝕樣，其間有散在增粗的骨小

梁和密度增高的小團(tuán)塊病理性骨沉積。頜骨有牙存在時(shí)，病變常從牙槽突開(kāi)始。病變邊界多

不清楚?？梢?jiàn)大小不等、形態(tài)不一的死骨，且死骨不易分離?？砂l(fā)生病理性骨折，很少見(jiàn)到

骨膜反應(yīng)。

2.牙及牙周放射性瓣較多見(jiàn)，好發(fā)于牙頸部，常進(jìn)展較快而形成猖獗鵲。偶爾可見(jiàn)牙內(nèi)吸收

現(xiàn)象。可有牙周膜間隙增寬、骨硬板密度減低或消失。牙槽突吸收，高度降低等。

3.CT檢查除可見(jiàn)有骨質(zhì)破壞吸收的表現(xiàn)外，?？梢?jiàn)病變部位的軟組織腫脹。

【鑒別診斷】

放射性骨壞死所引起的骨質(zhì)破壞需與惡性腫瘤復(fù)發(fā)和牙源性骨髓炎鑒別。惡性腫瘤局部復(fù)發(fā)

X線片見(jiàn)骨質(zhì)破壞進(jìn)展迅速，且骨質(zhì)破壞不限于照射野內(nèi)，有明顯的軟組織腫脹。此外，放

射性骨壞死若照射區(qū)內(nèi)有牙，且骨質(zhì)破壞從牙槽突開(kāi)始，有時(shí)不易與牙源性骨微炎區(qū)別。主

要應(yīng)結(jié)合臨床病史及有無(wú)放射治療史加以鑒別。牙源性骨髓炎有病原牙，根尖骨質(zhì)破壞嚴(yán)重。

三、頜面骨結(jié)核

【診斷要點(diǎn)】

1.頜面骨結(jié)核好發(fā)于下頜角、額頜縫，大多數(shù)繼發(fā)于體內(nèi)其他部位的結(jié)核病變，例如肺結(jié)核。

2.X線片可見(jiàn)頜骨內(nèi)有密度減低區(qū)，以骨破壞為主，無(wú)骨質(zhì)增生改變?yōu)槠涮攸c(diǎn)；但若繼發(fā)化

膿感染則骨質(zhì)破壞邊緣可有骨質(zhì)增生，此時(shí)邊界清楚。當(dāng)病灶較大，累及密質(zhì)骨刺激骨膜，

則可有骨膜性新骨沉著?？梢?jiàn)有死骨形成，但死骨多細(xì)小。兒童的骨內(nèi)結(jié)核可壓迫密質(zhì)骨使

其膨脹。

3.發(fā)生于額頜縫處的結(jié)核病灶，多侵犯顫頜縫的下半部分。主要表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞，破壞區(qū)的

界限一般尚清楚，周?chē)鸁o(wú)新生骨表現(xiàn)，中心可見(jiàn)有小死骨。有時(shí)可見(jiàn)破壞區(qū)鄰近骨質(zhì)輕度膨

脹。有時(shí)骨質(zhì)破壞范圍較大并伴有額弓病理性折斷。

【鑒別診斷】

發(fā)生于下頜骨的結(jié)核應(yīng)與牙源性骨微炎鑒別。下頜角是下頜骨結(jié)核的好發(fā)部位，骨質(zhì)破壞常

遠(yuǎn)離牙根，無(wú)病原牙，這與牙源性骨髓炎不同。卜.頜骨結(jié)核有時(shí)較難與頜骨轉(zhuǎn)移癌瘤鑒別。

但前者患者常有結(jié)核病史，如肺結(jié)核；而后者常有已知的惡性腫瘤病史。

四、嬰幼兒頜骨骨髓炎

【診斷要點(diǎn)】

1.炎癥多經(jīng)血行感染，骨質(zhì)破壞范圍多較廣泛。

2.X線檢查對(duì)本病早期診斷幫助不大，頜骨破壞、吸收和增生、硬化或死骨形成等影像可同

時(shí)存在。

【鑒別診斷】

嬰幼兒頜骨骨髓炎是非牙源性化膿性炎癥，與牙源性頜骨骨髓炎的鑒別要點(diǎn)是無(wú)病原牙，且

一般病變范圍更為廣泛。

五、頜骨放線菌病

【診斷要點(diǎn)】

主要X線改變是骨質(zhì)破壞及周?chē)墓琴|(zhì)呈反應(yīng)性新骨增生。病損多累及骨膜，并引起骨膜成

骨而致骨質(zhì)明顯增厚、增寬、膨隆畸形。因骨內(nèi)有膿腫或肉芽腫而使其間有大小不等、數(shù)目

不同的骨質(zhì)破壞灶，或因膿痿互相通連呈多處條狀溝紋及竇道影像。

【鑒別診斷】

應(yīng)注意結(jié)合臨床表現(xiàn)與牙源性化膿性骨髓炎鑒別。

六、化學(xué)性骨愉炎

（一）頜骨磷毒性壞死

【診斷要點(diǎn)】

1.兩側(cè)牙槽骨可有不同程度的增生、硬化。伴有不同類(lèi)型和不同程度的牙槽骨吸收。

2.病變區(qū)的牙表現(xiàn)為骨硬板模糊不清或消失，牙周膜間隙增寬。

3.頜骨的病損主要表現(xiàn)為骨質(zhì)稀疏，并呈蟲(chóng)蝕樣外觀，與正常骨無(wú)明顯界

限，其間可見(jiàn)砂粒狀或條索狀密度增高影。

【鑒別診斷】

1.慢性根尖周?chē)?，X線片見(jiàn)根尖周有大小不等圓形、橢圓形密度減低區(qū)，邊界不清或邊界

清楚。而磷慢性中毒所致牙槽突的水平和縱行吸收同時(shí)進(jìn)行，重者牙槽骨呈U或V形骨吸

收。

2.牙周炎磷中毒除有牙周炎常見(jiàn)的牙槽骨吸收破壞外，常合并有牙槽骨增生、硬化，多兩側(cè)

對(duì)稱(chēng)。另外，必須強(qiáng)調(diào)患者應(yīng)有長(zhǎng)期磷接觸史。

（二）頜骨碑毒性壞死

【診斷要點(diǎn)】

多為局部牙槽突破壞密度減低，很少超過(guò)根尖，可有死胃形成。

【鑒別診斷】

影像學(xué)上需與化膿性骨髓炎鑒別，碑接觸史可協(xié)助診斷。

七、下頜骨彌散性硬化性骨髓炎

【診斷要點(diǎn)】

1.X線片所見(jiàn)有明顯不同。早期在下頜骨內(nèi)有輕度的密度減低區(qū)和致密區(qū)相混存在，同時(shí)有

骨腴增生反應(yīng)和骨膜成骨沉積。經(jīng)常在卜頜體、角部有局限性密質(zhì)骨缺損、硬化，也可侵犯

升支、^突。在年輕成人表現(xiàn)為下頜的體積增加，主要是下頜骨的厚度、高度增加。在一些

年齡較大的患者，有時(shí)可見(jiàn)卜.頜骨的體積有減小的趨勢(shì)，降別是在卜.頜角區(qū)域。魏突常變大，

角前切跡寬度變小。

2.當(dāng)臨床癥狀加重時(shí)，常傾向骨溶解破壞，而當(dāng)臨床癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)，溶骨區(qū)縮小或甚至消失，

當(dāng)急性發(fā)作次數(shù)變得很少時(shí)，骨硬化變得更顯著，近乎同質(zhì)性，與正常骨之間無(wú)明顯界限。

在病變的區(qū)域內(nèi)，可有邊緣不清的小的溶骨。

【鑒別診斷】

此病和牙源性邊緣性頜骨骨髓炎、成骨肉瘤、骨纖維異常增殖癥及畸形性骨炎等X線表現(xiàn)有

類(lèi)似之處，診斷上容易發(fā)生混淆。

1.牙源性邊緣性頜骨骨髓炎此病范圍多較局限，反復(fù)發(fā)作，有下頜第3磨牙冠周炎。

2.成骨肉瘤X線片呈密度增高影像，病變邊緣彌散不清?，骨密度呈斑點(diǎn)狀增高表現(xiàn)，密質(zhì)骨

輪廓破壞，有日光放射狀骨膜新骨形成，牙槽骨骨硬板破壞，可見(jiàn)整個(gè)牙周膜增寬影像，這

被認(rèn)為是成骨肉瘤非常有意義的早期所見(jiàn)。

3.骨纖維異常增殖癥和畸形性骨炎繼發(fā)感染有時(shí)需與下頜骨彌散性硬化性骨微炎鑒別；經(jīng)抗

炎治療之后兩種疾病都可顯現(xiàn)出原來(lái)病變的特點(diǎn)，此外兩種疾病均可表現(xiàn)為多發(fā)病變。骨纖

維異常增殖癥可呈典型“毛玻璃樣”改變，無(wú)骨膜成骨征，下頜骨病變沿其外形膨大，密質(zhì)

骨邊緣變薄，但一般保持連續(xù)性?；涡怨茄淄砥诔１憩F(xiàn)為棉絮狀密度增高影像，且多數(shù)牙

的牙骨質(zhì)增生顯著。

第三節(jié)口腔頜面部囊腫、腫瘤和瘤樣病變

一、口腔頜面部囊腫

（一）皮樣和表皮樣囊腫

【診斷要點(diǎn)】

L皮樣囊腫好發(fā)于頜面頸部的中線區(qū)域（如口底、須下、鼻腔和口腔）；表皮樣囊腫多出現(xiàn)

于眼瞼、鼻、耳下和頸部為淺表部位（皮下組織）。

2.囊腫呈類(lèi)圓形的單囊表現(xiàn)。

3.超聲聲像圖上，皮樣和表皮樣囊腫的內(nèi)部呈低回聲，分布欠均勻。病灶內(nèi)可見(jiàn)散在分布且

強(qiáng)弱不一的光點(diǎn)。實(shí)時(shí)檢查中該光點(diǎn)呈翻滾樣變化，后方回聲無(wú)改變或有增強(qiáng)，囊壁回聲較

明顯，境界清晰，有包膜反射光帶。

4.CT片上，囊腫多為水或脂肪的低密度表現(xiàn)，兩者兼?zhèn)湔呖沙尸F(xiàn)脂一液平面。MRI上，水液

呈Ti加權(quán)像上的低信號(hào)和T2加權(quán)像上的高信號(hào)表現(xiàn)；脂肪呈Ti和T2加權(quán)像上的高信號(hào)表

現(xiàn)。囊腫壁薄而光滑，可見(jiàn)包膜。對(duì)比劑（CT或MRI）注入后囊壁可有強(qiáng)化表現(xiàn)。

【鑒別診斷】

位于頜面頸部中線區(qū)域的皮樣囊腫應(yīng)同甲狀舌管囊腫和腦膨出鑒別。

皮樣囊腫的內(nèi)容物如以脂肪組織為主，則其CT密度和MRI信號(hào)表現(xiàn)與甲狀舌管囊腫和腦膨

出的水液內(nèi)容明顯不同。此外，超聲聲像圖上，皮樣和表皮樣囊腫內(nèi)部散在的強(qiáng)弱不一的翻

滾樣光點(diǎn)也明顯不同于甲狀舌管囊腫?？晒╄b別的其他依據(jù)有；腦膨出一般伴有頓底裂；甲

狀舌管囊腫大多位于舌骨上下，且可隨舌體上下運(yùn)動(dòng)。

（-）醮裂囊腫

【診斷要點(diǎn)】

1.第一鯉裂囊腫位于外耳道以下和下頜角（包括腮腺）以上；第二鯉'裂囊腫位于下頜角以下

和肩甲舌骨肌水平以上的區(qū)域；肩甲舌骨肌水平以下至頸根部者為第三和第四觥裂囊腫。

2.囊腫呈類(lèi)圓形的單囊表現(xiàn)。

3.超聲聲像圖上，鯉裂囊腫的中心區(qū)域多為液性暗區(qū)，而囊壁附近多呈實(shí)性低回聲表現(xiàn)，邊

界清晰。

4.CT片上，鯉裂囊腫為均勻低密度腫塊，感染時(shí)，其內(nèi)部密度可以增高。MRI上，鯉裂囊腫

在T］加權(quán)像上多呈低、中等信號(hào)，高信號(hào)者相對(duì)少見(jiàn)；在T2加權(quán)像上其一般表現(xiàn)為高信

號(hào)。鯉裂囊腫的囊壁薄而清晰。感染時(shí)，囊壁可增厚，并于對(duì)比劑注入（CT或MRI）后出

現(xiàn)強(qiáng)化表現(xiàn)。

【鑒別診斷】

第一鯉裂囊腫和腮腺囊腫的鑒別比較困難。應(yīng)與第二鯉裂囊腫鑒別的病變主要有頸部囊性神

經(jīng)鞘瘤。第三和第四鯉裂囊腫應(yīng)和囊性水瘤鑒別。所有發(fā)生于頜面頸部的鯉裂囊腫均應(yīng)同有

壞死液化表現(xiàn)的頸部淋巴結(jié)（包括結(jié)核和轉(zhuǎn)移性腫瘤）鑒別。

一般情況下，囊性神經(jīng)鞘瘤多位于頸動(dòng)脈間隙和咽旁間隙內(nèi)，下頜下區(qū)相對(duì)較少。囊性水瘤

常呈多囊狀表現(xiàn)，其與單囊表現(xiàn)的觥1裂囊腫明顯不同。有中心壞死和液化表現(xiàn)的頸部腫大

淋巴結(jié)多見(jiàn)于轉(zhuǎn)移性腫瘤和結(jié)核。在CT和MRI上，兩者均可出現(xiàn)結(jié)外侵犯征象，邊界欠光

滑。和魄裂囊腫不同，淋巴結(jié)結(jié)核尚可呈多囊形態(tài)表現(xiàn)。此外，兩者的臨床病史也和鮑裂囊

腫明顯不同。

（三）甲狀舌管囊腫

【診斷要點(diǎn)】

1.甲狀舌管囊腫多位于頸正中線自舌盲孔至胸骨切跡的任何部位（舌骨上下最為多見(jiàn)），

2.囊腫呈類(lèi)圓形的單囊表現(xiàn)。

3.超聲聲像圖上，甲狀舌管囊腫內(nèi)部一般為均勻低回聲暗區(qū)表現(xiàn)，邊界清晰。病變向兩側(cè)的

活動(dòng)度大于其上下活動(dòng)度，

4.CT片上，囊腫為均勻低密度腫塊，感染時(shí)，其內(nèi)部密度可以增高。MRI上，甲狀舌管囊腫

在Ti加權(quán)像上多呈低、中等信號(hào)；在T2加權(quán)像上其一般表現(xiàn)為高信號(hào)。甲狀舌管囊腫的囊

壁薄而清晰。感染時(shí)，囊壁可不均勻增厚，并于對(duì)比劑注入（CT或MRI）后出現(xiàn)強(qiáng)化表現(xiàn)。

【鑒別診斷】

位于中線附近的甲狀舌管囊腫主要應(yīng)與皮樣囊腫鑒別（見(jiàn)前）。位于頸部中線兩旁的甲狀舌

管囊腫需要同鯉裂囊腫、壞死性淋巴結(jié)和囊性水瘤鑒別。此外，甲狀舌管囊腫有時(shí)需與乳頭

狀囊腺癌鑒別。

位「頸部側(cè)方的甲狀舌管囊腫和鯉裂囊腫的影像學(xué)鑒別比較困難，其與壞死性淋巴結(jié)、囊性

水瘤的鑒別可參照鯉裂囊腫部分。如果甲狀舌管囊腫的囊壁軟組織區(qū)域出現(xiàn)鈣化影像，則不

應(yīng)忽略乳頭狀囊腺癌的診斷。

（四）根尖周囊腫見(jiàn)本章第一節(jié)

（五）殘余囊腫

【診斷要點(diǎn)】

1.殘余囊腫主要位于無(wú)牙或拔牙后的牙槽窩及其周?chē)琴|(zhì)區(qū)域。

2.囊腫多呈圓形低密度表現(xiàn)。

3.囊腫邊緣光滑，繼發(fā)感染時(shí)可出現(xiàn)邊緣模糊。

4.囊腫能引起鄰牙移位。

【鑒別診斷】

常需和殘余囊腫鑒別的頜骨囊腫主要有牙源性角化囊腫。相對(duì)而言，殘余囊腫可以較牙源性

角化囊腫有更大的膨脹性，

（六）含牙囊腫

【診斷要點(diǎn)】

L含牙囊腫好發(fā)于下頜第三磨牙區(qū)和上頜前牙區(qū)。

2.囊腫一般為單囊低密度表現(xiàn)。

3.病變邊緣光滑。

4.視囊腫形成早晚，囊腔內(nèi)可含發(fā)育不同階段的牙，臨床常見(jiàn)者多為牙根尚未形成的牙冠（一

般朝向囊腔）。囊腫的囊壁常圍繞于所含牙的冠根交界處。

【鑒別診斷】

需要和含牙囊腫鑒別的主要頜骨病變有；牙源性角化囊腫、牙源性腺樣瘤、牙源性鈣化囊腫

和單囊型成釉細(xì)胞瘤。

牙源性角化囊腫的頜骨膨張程度一般輕于含牙囊腫，囊腫邊緣也較少?lài)@于所含牙的冠根交

界處。牙源性腺樣瘤和牙源性鈣化囊腫也可含牙或牙冠，但其病變內(nèi)部的高密度鈣化點(diǎn)是其

同含牙囊腫區(qū)別的主要依據(jù)。單囊型成袖細(xì)胞瘤一般較少含牙，且多伴有牙槽骨破壞和牙根

吸收。

（七）牙源性角化囊腫

【診斷要點(diǎn)】

1.上、下頜骨磨牙區(qū)多見(jiàn)。

2.囊腫呈單房（多見(jiàn)）和多房（少見(jiàn)）表現(xiàn)。

3?多房的牙源性角化囊腫的各囊大小相差不甚明顯。

4.囊腫為圓形或類(lèi)圓形低密度影像，可單發(fā)或多發(fā)。

5.病變邊緣清晰，周?chē)梢?jiàn)骨密質(zhì)線圍繞。

6.牙源性角化囊腫多沿頜骨長(zhǎng)軸生長(zhǎng)，頜骨膨脹不明顯。

7.部分下頜骨牙源性角化囊腫可向舌側(cè)膨脹發(fā)展，并可侵入周?chē)浗M織。

8.CT上，牙源性角化囊腫一般為水液密度表現(xiàn)。MRI±,囊腫具有Ti加權(quán)像上的低信號(hào)和

12\/\/士的高信號(hào)表現(xiàn)。

9.復(fù)發(fā)性牙源性角化囊腫除有頜骨病損外，尚出現(xiàn)在頜骨周?chē)能浗M織內(nèi)。

【鑒別診斷】

需要和頜骨牙源性角化囊腫鑒別的主要頜骨病變有；成釉細(xì)胞瘤、含牙囊腫和單純性骨囊腫。

頜骨牙源性角化囊腫沿頜骨長(zhǎng)軸生長(zhǎng)、較少引起的牙槽骨和牙根吸收的特點(diǎn)是其同頜骨成釉

細(xì)胞瘤鑒別的主要依據(jù)。多囊型牙源性角化囊腫的分房差異不明顯也是其和頜骨多囊型成釉

細(xì)胞瘤鑒別的要點(diǎn)。含牙的單囊狀牙源性角化囊腫可以和含牙囊腫相似，含牙囊腫內(nèi)所含牙

一般只有牙冠，沒(méi)有牙根，且頜骨膨脹表現(xiàn)比較明顯。有時(shí)，單純性骨囊腫和單囊的牙源性

角化囊腫相似，兩者均有不明顯的骨膨脹，但單純性骨囊腫的邊緣有時(shí)可呈不清晰表現(xiàn)。

（八）鼻腭覆腫

【診斷要點(diǎn)】

1.病變位于上頜中線和兩側(cè)中切牙牙根之間或后方。

2.鼻腭囊腫多呈單囊圓形或心形。

3.病變?yōu)榈兔芏缺憩F(xiàn)。

4.囊腫邊界清晰，有密質(zhì)骨線圍繞。

5.鼻腭囊腫多可引起上頜中切牙移位。

【鑒別診斷】

鼻腭囊腫應(yīng)和增大的切牙孔、根尖周囊腫和根尖肉芽腫區(qū)別

一般而言，如果增大的切牙管直徑超過(guò)6mm則應(yīng)考慮診斷鼻腭囊腫。增大的切牙管不會(huì)使

頜骨膨脹和引起中切牙移位。上頜中切牙區(qū)的根尖囊腫或根尖肉芽腫能導(dǎo)致中切牙硬骨板的

吸收和牙周韌帶增寬。

二、口腔頜面部良性腫瘤和瘤樣病變

（一）成釉細(xì)胞瘤

【診斷要點(diǎn)】

頜骨成釉細(xì)胞瘤的影像學(xué)表現(xiàn)一般分為四型；多房型、單房型、蜂窩型和惡性征型。成釉細(xì)

胞瘤的影像學(xué)診斷要點(diǎn)：

1.普通X線片匕成釉細(xì)胞瘤表現(xiàn)為頜骨多房?、單房或蜂窩狀低密度影像：CT片上，腫瘤

內(nèi)部密度不均勻（為囊液密度；或?yàn)檐浗M織密度；或?yàn)閮烧叩幕旌希?/p>

2.腫瘤邊界多清晰。

3.較常見(jiàn)牙根鋸齒狀吸收。

4.腫瘤具有侵襲性特點(diǎn)，如頜骨破壞、外形消失等惡性征改變。

5.腫瘤具有唇、頰側(cè)膨脹特點(diǎn)。

6.多房病變的囊腔大小相差懸殊。

7.病變?cè)龃蠛罂赏凄徰酪莆唬蚴雇磧?nèi)牙齒脫落。

8.有的患者CT片上，可見(jiàn)腫瘤破壞頜骨密質(zhì)骨侵入周?chē)浗M織，形成軟組織腫塊。

9.腫瘤內(nèi)部極少有鈣化。

【鑒別診斷】

影像學(xué)上，需要和成釉細(xì)胞瘤鑒別的頜骨病變主要有：頜骨牙源性角化囊腫、巨細(xì)胞肉芽腫、

頜骨中心性動(dòng)靜脈畸形和牙源性粘液瘤等。

牙源性角化囊腫一般沿頜骨長(zhǎng)軸生長(zhǎng)，較少引起頜骨膨脹。牙根吸收相對(duì)少見(jiàn)。牙源性角化

囊腫以單囊表現(xiàn)多見(jiàn)。巨細(xì)胞肉芽腫通常出現(xiàn)于下頜尖牙至磨牙區(qū)，青年女性多見(jiàn)，病變內(nèi)

部可見(jiàn)顆粒狀或模糊不清的分隔。頜骨中心性血管畸形可以表現(xiàn)為多囊狀，但其囊隔粗直,

多呈網(wǎng)格狀表現(xiàn)。病變可累及周?chē)浗M織。牙源性粘液痞的多囊分隔較成釉細(xì)胞瘤纖細(xì)，且

以直線狀或“火焰狀”表現(xiàn)為主。

（二）牙源性腺樣瘤

【診斷要點(diǎn)】

L上頜前部多見(jiàn)，頜骨內(nèi)低密度單囊（多見(jiàn)）或多囊（少見(jiàn)）病變。

2.病變邊緣光滑。

3.病變內(nèi)部含有粟粒狀鈣化點(diǎn)和未萌出牙（尖牙多見(jiàn)）。

4.病變?cè)龃蠛罂赏埔凄徰酪莆弧?/p>

5.病變較少引起牙根吸收。

【鑒別診斷】

應(yīng)與頜骨牙源性腺樣瘤鑒別的頜骨病變主要有；頜骨含牙囊腫、牙源性鈣化上皮瘤、組合性

牙瘤、成釉細(xì)胞纖維牙瘤和牙源性鈣化囊腫。

含牙囊腫和牙源性鈣化上皮瘤最常見(jiàn)于頜骨的后部。病變內(nèi)所含牙多為磨牙，極少為尖牙或

雙尖牙。組合性牙瘤、成種細(xì)胞纖維牙痛和牙源性鈣化囊腫等病變的內(nèi)部多含有形態(tài)較小的

埋伏牙或鈣化小點(diǎn)：而牙源性腺樣瘤內(nèi)部所含牙齒的大G和形態(tài)多為正常大小表現(xiàn)，與組合

性牙瘤、成釉細(xì)胞纖維牙瘤和牙源性鈣化囊腫不同。

（三）牙瘤

【診斷要點(diǎn)】

牙瘤可分為混合性牙瘤和組合性牙瘤。診斷頜骨牙瘤的要點(diǎn)如下：

1.混合性牙瘤主要表現(xiàn)為頜骨內(nèi)異常高密度團(tuán)塊狀影像，多位于磨牙區(qū)。

2.組合性牙瘤主要表現(xiàn)為頜骨內(nèi)有許多大小、多少不等、形態(tài)各異的小牙結(jié)構(gòu)，多位于前牙

區(qū)。

3.瘤體上方常有牙缺失，病變邊緣光滑，周緣多有一條清晰的低密度條帶狀纖維包膜所圍繞。

4.頜骨有膨脹，但密質(zhì)骨外形完整。

【鑒別診斷】

需要和牙痛鑒別的頜骨病變主要有；牙源性腺樣瘤、牙源性鈣化上皮瘤、牙骨質(zhì)一骨化性纖

維瘤和內(nèi)生骨疣等。

與牙源性腺樣瘤、牙源性鈣化皮瘤和牙骨質(zhì)一骨化性纖維瘤相比，牙瘤的發(fā)病年齡相對(duì)較小,

病變內(nèi)含有高密度鈍化組織和未萌出牙。內(nèi)生骨疣雖然為高密度病變表現(xiàn)，但其缺少牙瘤周

緣的低密度軟組織包膜。

（四）牙源性粘液瘤

【診斷要點(diǎn)】

1.頜骨內(nèi)單囊（少見(jiàn)）和多囊（多見(jiàn)）低密度病變。

2.腫瘤邊緣欠光滑整齊。

3.多囊病變的內(nèi)部分隔纖細(xì)且直，排列不規(guī)則，可呈網(wǎng)格狀或“火焰狀”0

4.粘液瘤可沿頜骨生長(zhǎng)，側(cè)向膨脹相對(duì)少見(jiàn)。

5.腫瘤可推鄰牙移位和引起牙根吸收。

【鑒別診斷】

需要與粘液瘤鑒別的主要領(lǐng)骨病變有；成釉細(xì)胞瘤和頜骨中心性動(dòng)靜脈崎形。

和類(lèi)圓形多囊表現(xiàn)的成釉細(xì)胞瘤相比，多囊的粘液瘤與之明顯不同，且邊界多呈不光滑表現(xiàn)。

頜骨中心性動(dòng)靜脈畸形的囊性改變較少呈“火焰狀”，此時(shí)結(jié)合臨床情況，有助于鑒別診斷。

（五）良性成牙骨質(zhì)細(xì)胞瘤

【診斷要點(diǎn)】

1.病變大多位于下頜雙尖牙和第一磨牙的根尖部或根側(cè)方。

2.X線上，病變多表現(xiàn)為孤立的高密度團(tuán)塊。

3.腫瘤邊界清晰，其周?chē)嘤袝炤啝畹兔芏冉Y(jié)締組織包膜圍繞。

4.可出現(xiàn)牙根吸收或牙根與腫瘤融合的征象。

【鑒別診斷】

良性成牙骨質(zhì)細(xì)胞瘤應(yīng)和報(bào)尖周牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良、根尖周致密性骨炎和牙骨質(zhì)異常增生鑒另4。

?般而言，孤立的良性成牙骨質(zhì)細(xì)胞瘤和多發(fā)表現(xiàn)的根尖周牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良存在明顯的不同。

良性成牙骨質(zhì)細(xì)胞瘤的牙根吸收和病變周?chē)袝炤啝畹兔芏扔皣@等特點(diǎn)乂同根尖周致密

性骨炎不同。此外，良性成牙骨質(zhì)細(xì)胞瘤的外形多表現(xiàn)為大于牙骨質(zhì)增生的外形。

（六）骨化性纖維瘤

【診斷要點(diǎn)】

1.下頜骨體部多見(jiàn)。

2.X線上，骨化性纖維瘤的密度多呈不均勻表現(xiàn)。高低密度混合者多見(jiàn)；低密度病變內(nèi)兼有

少量鈣化或骨化者少見(jiàn)。病變內(nèi)部的高密度影像或?yàn)槔w細(xì)和粗糙的囊隔；或?yàn)辄c(diǎn)狀或斑片狀

形態(tài)。

3.腫瘤和周?chē)９墙M織分界清晰。

4.下頜骨骨化性纖維瘤可引起下頜骨外層密質(zhì)骨膨隆（完整性存在）、鄰牙或下牙槽神經(jīng)管

移位。上頜骨骨化性纖維瘤可占據(jù)整個(gè)上頜竇，竇壁多有膨脹表現(xiàn)。

【鑒別診斷】

需要與頜骨骨化性纖維瘤鑒別的頜骨病變主要是纖維結(jié)構(gòu)不良。

一般情況下，纖維結(jié)構(gòu)不良與正常骨組織之間缺少清晰的邊緣。牙根吸收征象在纖維結(jié)構(gòu)不

良中較為少見(jiàn)。上頜骨纖維結(jié)構(gòu)不良通常可推移上頜竇外側(cè)壁向內(nèi)，但其竇壁外形仍然保持。

牙骨質(zhì)一骨化性纖維瘤在其突入上頜竇時(shí)常有明顯的凸面形態(tài)。

（七）骨瘤

【診斷要點(diǎn)】

骨瘤有松質(zhì)型骨瘤和密質(zhì)型骨瘤之分，其影像表現(xiàn)特點(diǎn)為：

1.病變多呈圓形或半圓形。

2.松質(zhì)型骨瘤內(nèi)部包含密度高低不等的骨密質(zhì)和骨松質(zhì)。致密型骨瘤表現(xiàn)為一高密度骨團(tuán)，

多突出于頜骨表面。

3.骨瘤一般有清晰的邊緣。

［鑒別診斷】

應(yīng)注意同下頜骨骨瘤鑒別的頜骨病變主要有下頜骨骨肉瘤、軟骨肉瘤和醮突良性肥大。

頜骨骨肉瘤和軟骨肉瘤多有不清晰的病變邊緣，病變可侵犯周?chē)浗M織，形成軟組織腫塊。

下頜^突良性肥大為^突外形明顯增大、病變側(cè)整個(gè)下頜體和下頜支變長(zhǎng)等表現(xiàn)。

（八）血管畤形

【診斷要點(diǎn)】

根據(jù)Mulliken分類(lèi)，先天性血管畸形可分為毛細(xì)血管畸形、混合性血管畸形、靜脈畸形及動(dòng)

靜脈畸形，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為海綿狀血管瘤多為靜脈畸形。本節(jié)重點(diǎn)介紹海綿狀血管瘤與動(dòng)

靜脈畸形的影像學(xué)特點(diǎn)，兩者有時(shí)可同時(shí)發(fā)生。

一般根據(jù)頜面部血管畸形的發(fā)生部位不同將其分為兩類(lèi)；①頜骨中心性血管畸形；②頜面部

軟組織血管畸形。有時(shí)兩者可以同時(shí)出現(xiàn)。

1.頜骨中心性血管畸形普通X線檢查是顯示和診斷頜骨中心性血管畸形的常規(guī)影像學(xué)方法。

X線片上，診斷頜骨血管畸形的主要依據(jù)為；①頜骨內(nèi)斑點(diǎn)狀或多房性低密度影，后者可呈

蜂窩狀、皂泡狀或囊狀排列；②病變內(nèi)部粗細(xì)不均的分隔，可自病變中央向外延伸，呈長(zhǎng)短

不一的放射狀或刷狀排列；③與病變相鄰的牙齒可被推移位，牙根可吸收；④下頜神經(jīng)管可

明顯擴(kuò)張，其開(kāi)口可呈擴(kuò)大的喇叭口狀改變。

CT檢查有助「觀察病變范圍及密質(zhì)骨破壞情況，數(shù)字減影動(dòng)脈造影適于頜骨中心性動(dòng)靜脈

畸形，而海綿狀血管瘤數(shù)字減影動(dòng)脈造影檢查可無(wú)明顯異常。

2.面部軟組織血管畸形頜面部軟組織血管畸形的影像學(xué)檢查方法繁多，一般以MRI和CT檢

杳為主（能比較完整地顯示病變范圍）。普通瘤腔造影和數(shù)字減影動(dòng)脈造影可以作為輔助的

檢查手段；后者主要適用于動(dòng)靜脈畸形。

CT診斷頜面部軟組織血管畸形的主要依據(jù)有；①異常增生的軟組織呈結(jié)節(jié)、條索或腫塊狀

表現(xiàn)，邊界不清：②增生的軟組織病變中可見(jiàn)高密度的睜脈石影（海綿狀血管瘤）；③靜脈

注入對(duì)比劑后，海綿狀血管瘤多呈不均勻增強(qiáng)表現(xiàn)。動(dòng)靜脈畸形多表現(xiàn)為病變內(nèi)有粗大、擴(kuò)

張和迂曲的血管影形成。

MRI診斷頜面部軟組織血管畸形的主要依據(jù)有；①頜面部軟組織區(qū)域有條索或多團(tuán)塊狀異常

信號(hào)影；口加權(quán)像上，病變多呈低和中等信號(hào)，T2加權(quán)像上，病變主要表現(xiàn)為高信號(hào)。部

分病變內(nèi)部尚有圓形低信號(hào)靜脈石影顯示（海綿狀血管瘤）；②無(wú)論在T］或T2加權(quán)像上，

動(dòng)靜脈畸形的病變內(nèi)部均表現(xiàn)為多囊狀的無(wú)信號(hào)血管流空斷面，其流空區(qū)形態(tài)可為圓形腔狀、

池狀、湖狀、短條狀或小弧形等；③增強(qiáng)MRI±,可見(jiàn)高信號(hào)對(duì)比劑部分充盈于病變內(nèi)部

異常擴(kuò)張的血竇。

普通瘤腔造影X線片，海綿狀血管瘤主要表現(xiàn)為：高密度對(duì)比劑呈單團(tuán)塊或多團(tuán)塊狀充盈于

病變內(nèi)部，病變邊界清晰，同時(shí)可見(jiàn)粗細(xì)不等的回流靜肽匯入頸外、頸內(nèi)靜脈。多數(shù)病變的

對(duì)比劑排空緩慢。

動(dòng)靜脈畸形在數(shù)字減影動(dòng)林造影上，病變累及的血管多呈明顯粗大、擴(kuò)張和迂曲的表現(xiàn)，排

列雜亂。病變所累及的組織區(qū)域有異常的對(duì)比劑染色，比為病變中心的畸形血管團(tuán)。動(dòng)脈期

可同時(shí)顯示病變的供養(yǎng)血管、畸形血管團(tuán)及早期靜脈回流：靜脈期主要顯示其血液回流狀況。

【鑒別診斷】

應(yīng)與頜骨中心性血管畸形鑒別的主要頜骨病變有；成釉細(xì)胞瘤和骨肉瘤等。骨肉瘤的瘤骨可

以呈口光放射狀，但其形態(tài)極不規(guī)則，偶有骨膜反應(yīng)。頜骨血管畸形的放射狀或刷狀分隔大

多排列整齊，不會(huì)伴有骨膜反應(yīng)表現(xiàn)，另外數(shù)字減影動(dòng)脈造影對(duì)于動(dòng)靜脈畸形診斷具有特異

性。與成釉細(xì)胞瘤的鑒別要點(diǎn)已于前述。

應(yīng)與頜面部軟組織血管畸形鑒別的病變主要是軟組織良性腫瘤或瘤樣病變。頜面部軟組織血

管畸形的下述特點(diǎn)是其他病變所少見(jiàn)或罕見(jiàn)的，鑒別診斷時(shí)，可視為相對(duì)的參考依據(jù)；①CT

片上，異常增生的軟組織病變內(nèi)部有單個(gè)或多個(gè)圓形高密度鈣化影出現(xiàn)（海綿狀血管瘤）；

②MRI上，病變內(nèi)部有范圍較大、形態(tài)各異的流空管腔出現(xiàn)（動(dòng)靜脈畸形）；③軟組織病變

和頜骨病變可同時(shí)出現(xiàn)，病變具有多發(fā)性特點(diǎn)；④動(dòng)靜脈畸形在數(shù)字減影動(dòng)脈造影上可見(jiàn)病

變區(qū)出現(xiàn)擴(kuò)張、迂曲和排列雜亂的血管，且對(duì)比劑染色范圍的界限不清。

（九）神經(jīng)纖維瘤和神經(jīng)纖維瘤病

【診斷要點(diǎn)】

1.神經(jīng)纖維瘤和神經(jīng)纖維瘤病常見(jiàn)于三叉神經(jīng)和面神經(jīng)的分布區(qū)域，如顏面皮下組織、舌、

腭和頸等。頸部神經(jīng)纖維瘤病好發(fā)于咽旁間隙、頸動(dòng)脈間隙和臂叢。

2.本病或?yàn)閺浡植嫉拇笮〔灰坏慕M織增生或腫塊（神經(jīng)纖維瘤病多見(jiàn)）：或?yàn)楣铝⒌哪[塊

（神經(jīng)纖維瘤多見(jiàn)）。頸匆脈間隙的神經(jīng)纖維瘤可呈梭形。

3.超聲聲像圖上，神經(jīng)纖線癇和神經(jīng)纖維瘤病的內(nèi)部同聲呈散在低回聲分布，內(nèi)有強(qiáng)回聲光

帶，腫塊后方回聲可稍有增強(qiáng)，境界不清晰，包膜反射光帶不明顯。

4.CT片上，神經(jīng)纖維瘤多呈軟組織腫塊密度表現(xiàn)；也可以是體液或脂肪等低密度表現(xiàn)。增強(qiáng)

CT片上，病變多有不均勻強(qiáng)化出現(xiàn)。MRI上，神經(jīng)纖維瘤一般在Ti加權(quán)像上表現(xiàn)為低或中

等信號(hào)或高信號(hào)（富含脂肪）；在T2加權(quán)像上，病變信號(hào)分布多欠均勻，表現(xiàn)為高信號(hào)和中

等信號(hào)的混合。Gd—DTPA注入后，腫瘤內(nèi)部可有程度不等的不均勻強(qiáng)化表現(xiàn)。

5.孤立的神經(jīng)纖維瘤和周?chē)M織分界清晰；彌漫分布的神經(jīng)纖維瘤或神經(jīng)纖維瘤病多與周?chē)?/p>

正常組織分界不清。

6.神經(jīng)纖維瘤病患者除有神經(jīng)纖維瘤的上述表現(xiàn)外，尚可在CT和MRI上顯示其有顱骨缺損、

腦和脊柱發(fā)育異常等。

【鑒別診斷】

影像學(xué)表現(xiàn)上，孤立性神經(jīng)纖維瘤一般較難同其他頜面頸部軟組織腫瘤進(jìn)行鑒別，其臨床信

息有時(shí)對(duì)鑒別具有較大的幫助。多發(fā)而彌漫生長(zhǎng)的神經(jīng)纖維瘤病具有比較特別的臨床和影像

學(xué)表現(xiàn)，通常也較難和其他頜面頸部軟組織病損相混淆.

（十）神經(jīng)鞘瘤

【診斷要點(diǎn)】

1.面頸部的神經(jīng)鞘瘤好發(fā)于頸動(dòng)脈間隙和咽旁間隙。病變多沿三叉神經(jīng)、面神經(jīng)和迷走神經(jīng)

分布。

2.神經(jīng)鞘痛多為圓形或梭形腫塊表現(xiàn)。

3.超聲聲像圖上，神經(jīng)鞘瘤的內(nèi)部回聲呈混合型低回聲或中等回聲，分布欠均勻，內(nèi)有散在

分布的無(wú)回聲區(qū)，后方回出可增強(qiáng)。病變邊界清晰，包膜反射光帶完整。

4.平掃CT片上，腫瘤多為均勻的軟組織密度，部分病變可出現(xiàn)囊變和壞死。增強(qiáng)CT片上,

腫瘤的實(shí)質(zhì)部分可出現(xiàn)程度不等的強(qiáng)化表現(xiàn)。MRI上，珅經(jīng)鞘瘤多表現(xiàn)為T(mén)i加權(quán)像上的中

等信號(hào)和T2W上的高信號(hào)。Gd-DTPA注入后，病變實(shí)質(zhì)部分可呈強(qiáng)化表現(xiàn)。病變邊界清

晰。

5.起源于迷走神經(jīng)的神經(jīng)鞘瘤，可推移頸內(nèi)動(dòng)脈向前和向內(nèi)；臂叢來(lái)源的神經(jīng)鞘瘤可以通過(guò)

擴(kuò)大的椎間孔向頸部伸展，形成頸部病變。三叉神經(jīng)來(lái)源的神經(jīng)鞘瘤多出現(xiàn)在面?zhèn)壬顓^(qū)的咽

旁間隙和顓下間隙，并可壓迫吸收或推移與之相鄰的骨組織，如上、下頜骨和蝶骨大翼（中

顱底）等。

【鑒別診斷】

需要和神經(jīng)鞘瘤鑒別的頜面頸部病變主要有；海綿狀血管瘤及動(dòng)靜脈畸形、頸動(dòng)脈體瘤、囊

性水痛、頸部淋巴結(jié)病變和腮腺深葉的多形性腺瘤等。

與神經(jīng)鞘瘤相比，海綿狀血管瘤一般內(nèi)含鈣化的靜脈石影，動(dòng)靜脈畸形的增強(qiáng)效果多較神經(jīng)

鞘瘤明顯，且在MRI匕可見(jiàn)迂曲擴(kuò)張的流空血管影像。頸動(dòng)脈體痛的內(nèi)部血供豐富，增強(qiáng)

效果也強(qiáng)于神經(jīng)鞘瘤。MRI上，頸動(dòng)脈體瘤有典型的“椒鹽”征象。囊性水瘤多位于頸后三

角區(qū)，雖和囊性神經(jīng)鞘瘤一樣可以表現(xiàn)為低密度，但其內(nèi)可有多囊囊隔出現(xiàn)。與囊實(shí)相間的

神經(jīng)鞘瘤不同，壞死腫大的淋巴結(jié)（多見(jiàn)于結(jié)核和轉(zhuǎn)移性腫瘤）內(nèi)部雖也可出現(xiàn)低密度液化

表現(xiàn)，但尚有淋巴結(jié)結(jié)外侵犯和淋巴結(jié)相互融合的征象。咽旁間隙區(qū)的神經(jīng)鞘瘤有時(shí)容易和

腮腺深葉的多形性腺瘤相混淆。兩者之間的鑒別要點(diǎn)在于明確其各自的起源位置..起源尸咽

旁間隙的腫瘤一般與腮腺深葉之間有脂肪帶影相隔。

（十一）頸動(dòng)脈體瘤

【診斷要點(diǎn)】

1.頸動(dòng)脈體瘤主要位于頸總動(dòng)脈分叉部，病變與頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈關(guān)系密切。

2.病變多呈類(lèi)圓形表現(xiàn)。

3.超聲聲像圖上，頸動(dòng)脈休癇內(nèi)部大多為分布欠均勻的實(shí)質(zhì)性低回聲，可見(jiàn)較強(qiáng)的中等回聲

光點(diǎn)。病變邊界清嘶，多有包膜反射光帶。彩色多普勒超聲顯示腫瘤內(nèi)部的血流信號(hào)較豐富。

4.CT片上，頸動(dòng)脈體瘤表現(xiàn)為軟組織實(shí)質(zhì)性腫塊。對(duì)比劑注入后,腫瘤內(nèi)部的強(qiáng)化特征明顯。

MRI±,病變一般在匚加權(quán)像上呈等信號(hào)：在T2加權(quán)像上呈高信號(hào)，并具有典型的“椒鹽”

征象。頸動(dòng)脈體瘤邊緣光滑，有時(shí)可見(jiàn)包膜。

5.數(shù)字減影血管造影圖像可見(jiàn)頸動(dòng)脈體瘤多在動(dòng)脈期就;II現(xiàn)明顯的均勻染色，病變形態(tài)多為

圓形，邊界清晰。頸內(nèi)動(dòng)冰和頸外動(dòng)脈常被腫瘤推壓移位。

【鑒別診斷】

應(yīng)和頸動(dòng)脈體瘤鑒別頜面頸部病變主要有；神經(jīng)鞘瘤及動(dòng)靜脈畸形。

增強(qiáng)CT上，頸動(dòng)脈體瘤的強(qiáng)化特征比神經(jīng)鞘瘤明顯，且對(duì)比劑在腫瘤內(nèi)部的分布也比較均

勻。MRII'.,頸動(dòng)脈體瘤具有的特征性“椒鹽”征象也罕見(jiàn)于神經(jīng)鞘瘤。動(dòng)靜脈畸形也具有

對(duì)比劑注入后強(qiáng)化明顯的特點(diǎn)，但在MRI上，動(dòng)靜脈畸形內(nèi)部多有明顯迂曲擴(kuò)張的流空血

管影像顯示。

三、口腔頜面部惡性腫瘤

（一）原發(fā)性骨內(nèi)癌

【診斷要點(diǎn)】

1.原發(fā)性骨內(nèi)癌多見(jiàn)于下頜骨磨牙區(qū)。

2.病變多為不規(guī)則形或類(lèi)圓形表現(xiàn)，且局限于骨內(nèi)，后期可突破頜骨，侵犯頜骨外軟組織。

3.腫瘤主要表現(xiàn)為低密度溶骨狀破壞，無(wú)新骨增生。

4.病變邊緣凹凸不平，與正常骨界限不清。

5.原發(fā)性骨內(nèi)癌能引起下頜骨病理性骨折。

［鑒別診斷】

原發(fā)性骨內(nèi)癌主要應(yīng)與頜骨骨髓炎、頜骨囊腫和良性腫瘤鑒別。

頜骨骨髓炎的X線表現(xiàn)可以類(lèi)似于原發(fā)性骨內(nèi)癌，但兩者之間仍有可資鑒別的不同之史；頜

骨牙源性化膿性骨髓炎多有病源牙可尋，病變的頜骨破壞多以病源牙為中心，病變內(nèi)部和邊

緣多可出現(xiàn)不同程度的高密度骨質(zhì)增生征象，有時(shí)可見(jiàn)死骨形成。原發(fā)性骨內(nèi)癌的內(nèi)部和邊

緣一般無(wú)新骨增生和死骨形成。頜骨原發(fā)性骨內(nèi)癌的邊緣模糊不清和病理性骨折表現(xiàn)是其同

頜骨囊腫和良性腫瘤區(qū)別的主要特點(diǎn)。

（一）骨肉瘤

【診斷要點(diǎn)】

1.頜骨骨肉瘤的影像表現(xiàn)有三種：成骨型、溶骨型和混合型。

2.頜骨骨肉瘤多見(jiàn)于下頜開(kāi)支、下頜體和上頜后部。

3.成骨型骨肉瘤主要表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)部有特征性的斑片狀、絮狀和日光狀痛骨形成。溶骨型骨

肉瘤主要表現(xiàn)為低密度的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞吸收?；旌闲凸侨饬鼍哂谐晒呛腿芄莾煞N影像變化。

4.骨肉瘤的病變邊緣多為模糊不清表現(xiàn)。

5.病變累及牙支持組織時(shí)可引起牙周膜增寬、牙槽骨破壞吸收和“牙浮立”征象。

6.骨肉瘤所引起的骨膜反應(yīng)多為層狀和袖口狀（Codman三角）。

7.骨肉瘤破壞頜骨外層密質(zhì)骨后，可引發(fā)病理性骨折。

8.骨肉瘤侵入周?chē)浗M織時(shí)可以形成軟組織腫塊。CT片上，該軟組織腫塊可于增強(qiáng)后出現(xiàn)不

均勻強(qiáng)化表現(xiàn)。MRI±,骨腫瘤在T】加權(quán)像上呈現(xiàn)為低或中等信號(hào)；在T2W土呈混合高信

號(hào)表現(xiàn)0Gd—DTPA注入后，病變信號(hào)可以增高。骨肉瘤的軟組織腫塊邊界多為不清晰表現(xiàn)。

【鑒別診斷】

成骨型骨肉瘤與頜骨骨髓炎和骨化性纖維瘤的鑒別十分重要。

成骨型骨肉癇的瘤骨可呈斑片狀、絮狀和H光狀，頜骨外形輪廓的破壞比較明顯。頜骨骨秘

炎所致的骨反應(yīng)性增生較少表現(xiàn)為絮狀和口光狀，頜骨的外形和輪廓大致保存。頜骨骨化性

纖維瘤的X線表現(xiàn)有時(shí)可以和成骨型骨肉瘤相似。兩者之間的鑒別要點(diǎn)主要在病變邊緣和周

圍軟組織；骨化性纖維瘤的病變范圍一般局限于骨內(nèi)，病變邊界清晰，極少伴有軟組織腫塊

形成；成骨型骨肉瘤的邊界模糊，病變范圍多可超出骨外，并伴有軟組織腫塊形成。一般而

言，溶骨型骨肉瘤難以和其他呈現(xiàn)為溶骨破壞的頜骨惡性腫瘤相區(qū)別。

（三）軟骨肉瘤

【診斷要點(diǎn)】

1.上頜骨軟骨肉瘤主要見(jiàn)于上頜前部；卜.頜骨軟骨肉瘤主要見(jiàn)于喙突、噩突和卜.頜體。

2.頜骨軟骨肉瘤的病變形態(tài)多是不規(guī)則形，有分葉。

3.X線和CT上，軟骨肉皰主要表現(xiàn)為混合密度的骨質(zhì)破壞。病變多由低密度溶骨區(qū)和斑片

或日光狀高密度區(qū)混合而成。

4.病變邊界多模糊不清、型可呈部分清晰表現(xiàn)。

5.骨膜反應(yīng)和腫瘤骨主蚤出現(xiàn)在病變的邊緣。

6.病變可以侵犯周?chē)浗M織，形成軟組織腫塊。CT上，咳軟組織腫塊的內(nèi)部密度可以較低，

或?yàn)槊芏炔痪憩F(xiàn)。MRI上，軟骨肉瘤在Ti加權(quán)像上多呈低或中等信號(hào)表現(xiàn)，在T2加權(quán)像

上常呈混合高信號(hào)或較均勻的高信號(hào)表現(xiàn)。靜脈注入CT或MRI對(duì)比劑后，病變內(nèi)部的低密

度區(qū)強(qiáng)化不明顯：病變邊緣或病變的軟組織密度區(qū)多有強(qiáng)化表現(xiàn)。軟骨肉瘤的軟組織腫塊與

周?chē)＝M織分界不清。

【鑒別診斷】

軟骨肉瘤和骨肉瘤的影像表現(xiàn)較為相似。頜骨軟骨肉瘤和頜骨骨髓炎、骨化性纖維瘤的鑒別

可以參見(jiàn)骨肉瘤的影像鑒別敘述。雖然，軟骨肉瘤和骨肉瘤之間的X線影像鑒別相對(duì)困難,

但CT和MRI檢查有時(shí)可以顯示兩者之間的差別。骨肉瘤的軟組織腫塊內(nèi)部較少有低密度區(qū)

出現(xiàn)；軟骨肉瘤內(nèi)部的膠凍粘液區(qū)多為低密度表現(xiàn)，且不會(huì)出現(xiàn)增強(qiáng)表現(xiàn)。

（四）惡性纖維組織細(xì)胞瘤

【診斷要點(diǎn)】

1.本病多見(jiàn)于上頜骨或.上頜竇，下頜骨相對(duì)少見(jiàn)。

2.病變以不規(guī)則形或腫塊狀表現(xiàn)為主。

3.X線上，病變主要表現(xiàn)為低密度溶骨狀破壞；CT片上，惡性纖維組織細(xì)胞瘤多為異常增生

的軟組織腫塊密度；MRI上，病變具有Ti加權(quán)像的中等唁號(hào)和T2加權(quán)像上的混合高信號(hào)表

現(xiàn)。靜脈注入CT和MRI對(duì)比劑后，病變內(nèi)部可以出現(xiàn)程度不等的強(qiáng)化表現(xiàn)。

4.病變邊界多為模糊不清表現(xiàn)。

5.上頜病變者多可破壞吸收上頜竇各竇壁，侵犯至周?chē)浗M織間隙（如顓下間隙、翼腭間隙）、

眼眶、肌肉組織和顱底骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。

【鑒別診斷】

惡性纖維組織細(xì)胞瘤應(yīng)與領(lǐng)骨囊腫和各種良性腫瘤鑒別。上頜惡性纖維組織細(xì)胞瘤有時(shí)須同

上頜竇炎區(qū)別0

一般情況下，頜骨囊腫和各種良性腫瘤較少表現(xiàn)為病變邊緣的模糊不清，也極少出現(xiàn)頜骨外

軟組織的侵犯。盡管個(gè)別領(lǐng)骨成釉細(xì)胞瘤可以侵犯周?chē)浗M織，但其許多影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)均

不見(jiàn)或罕見(jiàn)于惡性纖維組織細(xì)胞瘤。有時(shí)，上頜竇炎或炎性肉芽組織可以引起局部上頜竇竇

壁的破壞吸收，但其病變范圍有限，極少表現(xiàn)為類(lèi)似于惡性纖維組織細(xì)胞瘤所引起的大范圍

周?chē)M織侵犯。

（五）骨髓瘤

【診斷要點(diǎn)】.

1.骨懶瘤有單發(fā)和多發(fā)之分。單發(fā)者罕見(jiàn)。

2.頜骨骨髓瘤病變主要見(jiàn)于卜.頜后部和下頜支。

3.病變多為不規(guī)則形或類(lèi)圓形。

4.X線上，頜骨骨髓瘤主要表現(xiàn)為廣泛的骨質(zhì)疏松和低密度的溶骨破壞；或?yàn)槎鄠€(gè)大小不等

的病灶。

5.病變邊緣可呈清晰表現(xiàn)，或?yàn)榘纪共黄奖憩F(xiàn)。

6.多發(fā)性骨髓瘤可以伴有典型的顱骨區(qū)多發(fā)圓形穿鑿樣缺損。顱骨病變多大小不一，邊緣銳

利，一般無(wú)邊緣硬化征象，

7.ECT檢查可見(jiàn)受累頜骨和全身其他受累骨骼出現(xiàn)異常放射性濃聚區(qū)。

【鑒別診斷】

多發(fā)性骨髓瘤應(yīng)和頜骨轉(zhuǎn)移性腫瘤區(qū)別。單發(fā)性頜骨骨髓瘤有時(shí)需要同頜骨骨髓炎鑒別。

多發(fā)性骨髓瘤與頜骨轉(zhuǎn)移性腫瘤、頜骨骨髓炎之間的區(qū)別首先應(yīng)以臨床病史和表現(xiàn)為依據(jù)。

X線上，多發(fā)性骨髓瘤可以表現(xiàn)為類(lèi)圓形和邊界清晰（尤其是顱骨的病變），而頜骨轉(zhuǎn)移性

腫瘤的邊界多為模糊不清，此外，多發(fā)性骨髓瘤的多發(fā)顱骨破壞征象比較多見(jiàn)和明顯，而頜

骨轉(zhuǎn)移性腫瘤出現(xiàn)同時(shí)伴發(fā)顱骨破壞者則相對(duì)少見(jiàn)。破壞吸收比較嚴(yán)重的頜骨骨髓炎病變內(nèi)

部存在或多或少的反應(yīng)性骨質(zhì)增生和骨硬化表現(xiàn)，而頜骨骨髓瘤則極少會(huì)有此征象出現(xiàn)。

（六）轉(zhuǎn)移性腫瘤

【診斷要點(diǎn)】

1.頜骨轉(zhuǎn)移性腫瘤

（1）下頜骨轉(zhuǎn)移性腫瘤多于上頜骨，頜骨后部最常受累。

（2）X線片上，頜骨轉(zhuǎn)移性腫瘤可被分為溶骨性、成骨性和混合性。低密度不規(guī)則骨質(zhì)

破壞是頜骨轉(zhuǎn)移性腫瘤的主要表現(xiàn)。成骨性轉(zhuǎn)移灶多呈斑點(diǎn)狀或團(tuán)塊狀高密度表現(xiàn)?；旌闲?/p>

病灶則兼有溶骨和成骨的骨質(zhì)破壞特征。

（3）病變邊緣模糊。

（4）病變內(nèi)部和邊緣無(wú)硬化和骨膜反應(yīng)出現(xiàn)。

（5）ECT檢查可見(jiàn)全身帶有轉(zhuǎn)移性病灶的骨骼出現(xiàn)異常放射性濃聚區(qū)。

2.頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤

（1）頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤好發(fā)于下頜下區(qū)和上頸部?？蓡伟l(fā)或多發(fā)。

（2）病變形態(tài)多為圓形或類(lèi)圓形。多個(gè)增大的淋巴結(jié)可以相互融合。

（3）診斷頸淋巴結(jié)腫大的標(biāo)準(zhǔn)為：卜.頜角區(qū)周?chē)牧馨徒Y(jié)的直徑大于1.5cm；其他頸區(qū)

的淋巴結(jié)直徑大于1cmo

（4）超聲聲像圖上，病變內(nèi)部多為分布均勻或不均的實(shí)質(zhì)性低回聲，后方回聲可部分增

強(qiáng)和部分衰減。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的典型特征是淋巴結(jié)門(mén)結(jié)構(gòu)不清或消失。

（5）CT片上，病變內(nèi)部可以是軟組織密度：也可以是有液化的低密度。靜脈注入對(duì)比

劑后，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的邊緣可以出現(xiàn)特征性的薄而清晰的環(huán)形強(qiáng)化征象。

（6）MRI上，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤可以是T1和T2加權(quán)像上的中等信號(hào)表現(xiàn)，也可以是

T2加權(quán)像上的高信號(hào)表現(xiàn)。

（7）頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤的邊界清晰。如果出現(xiàn)結(jié)外侵犯，則其邊緣可模糊不清。

（8）18F—FDG正電子發(fā)射型體層攝影檢查可以顯示轉(zhuǎn)移性腫瘤在頸部淋巴結(jié)內(nèi)的濃

聚。

【鑒別診斷】

1.頜骨轉(zhuǎn)移性腫瘤原發(fā)病灶不明的頜骨轉(zhuǎn)移性腫瘤與其他頜骨惡性腫瘤的影像鑒別診斷非

常困難。大多數(shù)頜骨轉(zhuǎn)移性腫瘤因已知原發(fā)腫瘤的發(fā)生部位而比較容易準(zhǔn)確診斷。頜骨轉(zhuǎn)移

性腫瘤應(yīng)與頜骨骨髓瘤鑒別。

2.頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤應(yīng)與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤鑒別的主要頸部病變有：頸部淋巴結(jié)結(jié)

核、淋巴結(jié)炎和惡性淋巴瘤。此外，淋巴結(jié)門(mén)的脂肪化生也應(yīng)和頸部轉(zhuǎn)移性腫瘤鑒別。

頸部淋巴結(jié)結(jié)核的內(nèi)部鈣化和低密度多囊液化表現(xiàn)較少見(jiàn)于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤。淋巴結(jié)

炎大多為軟組織密度表現(xiàn)，極少有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤中的低密度液化壞死和邊緣增強(qiáng)征象。

惡性淋巴瘤和頸部淋巴結(jié)結(jié)核的病變內(nèi)部均可出現(xiàn)低密度變化，但和頸部轉(zhuǎn)移性腫瘤相比，

其相對(duì)少見(jiàn)。此外，惡性淋巴瘤可以在全身其他組織器官分布，較少僅局限于頭頸部。CT

片上，淋巴結(jié)門(mén)的脂肪化生可以表現(xiàn)為低密度影像，但其多出現(xiàn)在淋巴結(jié)的邊緣，與淋巴結(jié)

轉(zhuǎn)移性腫瘤的中央低密度表現(xiàn)存在明顯不同。

（七）舌和口底癌

［診斷要點(diǎn)］

1.舌和口底癌多為不規(guī)則或腫塊形態(tài)表現(xiàn)。

2.CT片上，病變主要表現(xiàn)為軟組織密度；MRI上，病變?cè)赥i加權(quán)像上為中等信號(hào)；在T2加

權(quán)像上或是中等信號(hào)和高信號(hào)的混合，或是不均勻高信號(hào)。靜脈注入CT和MRI對(duì)比劑后，

病變多有程度不等的強(qiáng)化表現(xiàn)。

3.舌和口底癌的邊界模糊，與周?chē)M織分界不清。增強(qiáng)后，病變邊界可呈相對(duì)清晰表現(xiàn)。

4.舌和II底癌可向后侵犯卜.頜下間隙，向兩側(cè)侵犯卜.頜骨；向上累及軟腭和II咽側(cè)壁；向后

侵犯會(huì)厭區(qū)。

【鑒別診斷】

應(yīng)注意與舌和口底區(qū)的良性病變鑒別。CT片上，舌和口底區(qū)的良性病變多有清晰的邊緣和

均勻的病變密度。MRI土，良性病變的信號(hào)分布比舌和口底癌均勻，尤其是在T2加權(quán)像上，

良性病變多為均勻高信號(hào)表現(xiàn)。

（A）牙齦癌

【診斷要點(diǎn)】

1.X線上，病變的牙槽骨破壞吸收多呈低密度扇形表現(xiàn)。

2.CT±,牙齦癌多為不規(guī)則形軟組織異常增生表現(xiàn)。卜頜牙齦癌可侵及口底和頰部軟組織，

上頜牙齦癌可侵犯腭和上領(lǐng)竇。

3.病變邊緣可整齊，也可呈凹凸不平表現(xiàn)。有時(shí)可見(jiàn)病變邊緣有骨質(zhì)增生。

【鑒別診斷】

牙齦癌應(yīng)與牙齦瘤鑒別。

相對(duì)而言，牙齦癌的病變邊緣遠(yuǎn)不如牙齦瘤的邊緣清晰光滑，頜骨破壞表現(xiàn)較牙齦瘤常見(jiàn)且

嚴(yán)重。

（九）腭癌

【診斷要點(diǎn)】

1.腭遍一般為腫塊狀表現(xiàn)。

2.CT片上，腭癌為軟組織密度。MRI±,該病變常表現(xiàn)為T(mén)i加權(quán)像上的中等信號(hào)和T2加權(quán)

像上的中等或混合高信號(hào)，

3.腭癌邊界可以是清晰表現(xiàn)，也可呈凹凸不平狀。

4.腭癌可向后外累及咽旁間隙；向上可破壞吸收腭骨水平板，侵入至鼻腔、上頜竇和頜面深

部間隙；向下可累及舌體和舌根部。

【鑒別診斷】

腭癌應(yīng)與腭部的良性腫瘤鑒別。

腭部良性腫瘤邊緣多光滑，對(duì)腭骨水平板多無(wú)影響，或僅為輕度的推壓移位和吸收；胎癌多

可破壞吸收腭骨，并可向上侵入上頜竇和其他與之相鄰的組織。對(duì)腭部臨界性腫瘤的鑒別診

斷往往比較困難。

（+）上頜竇癌

【診斷要點(diǎn)】

1.華特位片及上頜骨正、側(cè)位體層片上，上頜竇癌主要表現(xiàn)為斐腔密度增高、軟組織腫塊影

形成和竇壁的破壞吸收。

2.CT片上，上頜竇癌多表現(xiàn)為竇腔內(nèi)軟組織密度腫塊影。腫瘤內(nèi)部偶有液化壞死的低密度影

像出現(xiàn)。靜脈注入對(duì)比劑后，癌的實(shí)質(zhì)區(qū)多有增強(qiáng)表現(xiàn)。上頜竇的含氣空間可明顯變小或消

失。

3.MRI上，上頜竇癌在Ti加權(quán)像上多表現(xiàn)為中等信號(hào)，在T2加權(quán)像上多表現(xiàn)混合高信號(hào)或

均勻高信號(hào)。Gd—DTPA注入后，上頜竇癌的實(shí)質(zhì)部分可在Tt加權(quán)像上呈增強(qiáng)表現(xiàn)。

4.CT片和MRI上可以清晰顯示上頜竇癌對(duì)鄰近組織侵犯：向內(nèi)侵犯鼻腔；向外、向后侵犯

顓下間隙、翼腭間隙和蝶骨翼突的內(nèi)板和外板：向上侵犯眼眶和顱中窩底；向下侵入口腔；

向前累及眶下間隙。

【鑒別診斷】

上頜竇癌應(yīng)與上頜竇的炎性病變或肉芽腫性病變鑒別。

一般情況下，上頜竇癌多有上頜竇竇壁的溶解吸收，炎性病變和肉芽腫性病變則較少有此表

現(xiàn)。上頜竇癌的實(shí)性部分一般都有對(duì)比劑注入后的增強(qiáng)表現(xiàn)，而炎性病變，尤其是粘液分泌

滯留所致的感染性病變則較少有此表現(xiàn)。

（十一）惡性淋巴瘤

【診斷要點(diǎn)】

1.頜面頸部的惡性淋巴瘤好發(fā)于Waldeyer環(huán)、唾液腺、牙齦、腭、頰和頸部淋巴結(jié)。面?zhèn)?/p>

深區(qū)和頜骨相對(duì)少見(jiàn)。

2.超聲聲像圖上，惡性淋巴瘤多呈類(lèi)圓形或不規(guī)則形。病變內(nèi)部主要是不均勻低回聲，可見(jiàn)

液性暗區(qū)。邊界可清晰，也可以不清啦。包膜反射光帶大多存在。

3.CT片上，惡性淋巴瘤大多呈類(lèi)圓形表現(xiàn)。結(jié)外型病變的內(nèi)部多為軟組織密度，較少出現(xiàn)低

密度的液化壞死征象。結(jié)內(nèi)型病變的內(nèi)部可以是軟組織密度，也可以呈現(xiàn)為低密度。靜脈注

入對(duì)比劑后，病變實(shí)質(zhì)區(qū)或邊緣可有增強(qiáng)表現(xiàn)。結(jié)外型惡性淋巴瘤多與周?chē)M織分界不清。

結(jié)內(nèi)型惡性淋巴瘤的邊界多呈清晰表現(xiàn)。

4.MRI上，惡性淋巴瘤大多具有T】加權(quán)像上的中等信號(hào)和T2加權(quán)像上的高信號(hào)表現(xiàn)。Gd

一DTPA注入后，病灶內(nèi)部可以出現(xiàn)強(qiáng)化表現(xiàn)。

5.頜面頸部惡性淋巴瘤具有多發(fā)性特點(diǎn)，其形式可以是多個(gè)結(jié)外型病灶或多個(gè)結(jié)內(nèi)型病灶；

也可以是結(jié)外型病灶伴發(fā)單個(gè)或多個(gè)結(jié)內(nèi)型病灶。

6.結(jié)內(nèi)型惡性淋巴瘤可以出現(xiàn)結(jié)外侵犯，并可相互融合形成分葉狀腫塊。

【鑒別診斷】

需要和頜面頸部的惡性淋巴瘤鑒別的主要病變有；鱗狀細(xì)胞癌、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤、淋巴結(jié)

結(jié)核和淋巴結(jié)炎。

結(jié)外型惡性淋巴瘤，尤其是發(fā)生于Waldeyer環(huán)的孤立性非霍奇金淋巴瘤病變，幾乎不能在

影像學(xué)上同該區(qū)域發(fā)生的鱗狀細(xì)胞癌進(jìn)行鑒別。但如果在此區(qū)域之外發(fā)現(xiàn)有其他部位的異常

軟組織腫塊(淋巴結(jié)腫大除外)，則應(yīng)首先考慮診斷非霍奇金淋巴瘤。一般情況下，頸部淋

巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤內(nèi)部的低密度液化壞死和邊緣增強(qiáng)征象狡結(jié)內(nèi)型惡性淋巴瘤相對(duì)■多見(jiàn)。結(jié)內(nèi)

型惡性淋巴瘤主:要表現(xiàn)為單個(gè)、多個(gè)和融合成塊的淋巴結(jié)實(shí)性腫大。頸部淋巴結(jié)結(jié)核的影像

表現(xiàn)多樣：既可表現(xiàn)為病變中心有低密度液化壞死區(qū)和邊緣增強(qiáng)，又可表現(xiàn)為淋巴結(jié)實(shí)性腫

大。但淋巴結(jié)結(jié)核較少呈融合狀表現(xiàn)。部分淋巴結(jié)結(jié)核病變內(nèi)部的低密度區(qū)可呈多囊狀變化“

有壞死腔形成的淋巴結(jié)結(jié)核還可表現(xiàn)為T(mén)i和T2加權(quán)像上的低信號(hào)。影像學(xué)上，頸部淋巴結(jié)

炎較少出現(xiàn)中心低密度液化壞死、邊緣增強(qiáng)和各病變相互融合成塊的征象。

第四節(jié)頜面骨骨折

一、牙槽突骨折

【診斷要點(diǎn)】

骨折線可為橫行、斜行或縱行，其表現(xiàn)為不規(guī)則、不整齊的密度減低的線條狀影。常伴有牙

損傷。

【鑒別診斷】

下頜前牙區(qū)牙槽突縱行骨折應(yīng)注意和營(yíng)養(yǎng)管鑒別。骨折線條硬直，營(yíng)養(yǎng)管線條柔和。

二、下頜骨骨折

【診斷要點(diǎn)】

下頜骨骨折可為單發(fā)、多發(fā)或粉碎性骨折。骨折常發(fā)生于頒部、須孔區(qū)、下頜角及噩狀突。

1.須部骨折發(fā)生于正中聯(lián)合部，單發(fā)時(shí)骨折斷端移位不明顯或無(wú)移位；如為雙骨折或粉碎性

骨折，骨折段可向后下移位，或向中線移位，而顯示下牙弓變窄。正中須部骨折可伴一側(cè)或

雙側(cè)器突及下頜角間接骨折，應(yīng)作全下頜骨X線檢查，避免漏診。

2.頒孔區(qū)骨折發(fā)生在下頜骨體部前磨牙區(qū)。骨折線可為縱行、斜行；也可為粉碎性骨折。一

側(cè)須孔區(qū)骨折，對(duì)側(cè)卜.頜角部、升支或突可發(fā)生間接骨折，應(yīng)進(jìn)行雙側(cè)下頜骨X線檢杳,

避免漏診。

3.下頜角部骨折多發(fā)生在體部第三磨牙的遠(yuǎn)中側(cè)，可為間接骨折，也可是直接創(chuàng)傷所致。

4.^突骨折醮突骨折是指從下頜乙狀切跡水平向后至下頜升支后緣以

上任何部位的骨折。常為須部創(chuàng)傷致間接骨折，亦可為直接骨折。可發(fā)生于一側(cè)^狀突，也

可雙側(cè)同時(shí)發(fā)生。

【鑒別診斷】

卜.頜角骨折要注意與II咽控低密度影像鑒別，結(jié)合臨床，仔細(xì)觀察密質(zhì)骨邊緣的連續(xù)性以及

牙盼關(guān)系有無(wú)變化有助于鑒別。

^突骨折移位不明顯時(shí)，應(yīng)注意觀察噩突、頸后緣的生理曲度有無(wú)變化并應(yīng)進(jìn)行雙側(cè),對(duì)比

觀察，以避免漏診。必要時(shí)可采用多個(gè)片位檢查。

三、上頜骨骨折

【診斷要點(diǎn)】

1.上頜骨骨折可以是單側(cè)或雙側(cè)，只累及上頜骨的某一部分，或累及整個(gè)上頜骨。骨折段受

外力方向及骨重力影響可向各個(gè)方向移位。上頜骨骨折僅僅是裂縫骨折時(shí)，可不發(fā)生移位。

腭骨骨折在船片上多顯示橫行或縱行骨折。

2.上頜骨骨折按其好發(fā)部位，X線表現(xiàn)分為3型

(DLeFortl型骨折；骨折線從梨狀孔下部，經(jīng)牙槽突基底部，向后至上頜結(jié)節(jié)呈水平向延伸至

翼突，為?條密度減低不整齊的裂隙影。顯示出上頜竇內(nèi)側(cè)壁、顫牙槽幡折裂，并可伴有牙

損傷。此型骨折發(fā)生于上領(lǐng)骨下部，為上頜骨低位骨折。

(2)LeFortll型骨折；骨折線橫過(guò)鼻背，通過(guò)眼內(nèi)下、眶底、經(jīng)眶下緣、額骨下方向后達(dá)翼突。

還可波及額骨、鼻骨和淚骨等相鄰諸骨，甚至顱底。此型骨折為上頜骨中位骨折。

⑶LeFortID型骨折；骨折線橫過(guò)鼻背、眶部、經(jīng)額骨上方達(dá)翼突。常伴有顱腦損傷及顱底骨

折。還可致顱頜面骨分離。當(dāng)此型骨折累及蝶骨翼突時(shí)，由于其位置隱蔽，常規(guī)X線攝片不

能顯示，CT能良好顯示。

3.上頜骨骨折尚可有以下X線表現(xiàn)

骨折波及上頜竇時(shí)，竇腔密度增高