歐洲急性心力衰竭院前和院內(nèi)管理專家共識(shí)(全文)

前言

盡管慢性心力哀竭的管理已取得重要進(jìn)展，然而急性心力哀竭(AHF)領(lǐng)域卻

相對(duì)滯后。正如歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)心力衰竭更新的指南所言，AHF患者

管理過程中，臨床醫(yī)生常常在沒有充分臨床證據(jù)的條件下，依據(jù)專家推薦意見做

出臨床決策。和其他疾病處理不同，目前AHF處理大部分基于缺乏有效證據(jù)的

專家意見。例如，在最新的2012年ESC/HFA急慢性心力衰竭指南中，僅有

一個(gè)推薦的證據(jù)來源級(jí)別為A,少部分為B,大部分為C。

AHF是需要包括急診醫(yī)生、心臟醫(yī)生、重癥醫(yī)生、護(hù)士和其他醫(yī)護(hù)人員必

須共同協(xié)作，提供快速服務(wù)的一個(gè)綜合征。事實(shí)上，和其他?？频闹匕Y監(jiān)護(hù)單元

相比，AHF的患者病情往往更重、更復(fù)雜，因此，我們強(qiáng)調(diào)參與AHF管理的不

同重癥監(jiān)護(hù)需要更多的經(jīng)驗(yàn)。本文討論并整合了不同的處理經(jīng)驗(yàn)的精華。本共識(shí)

作者們一致相信，必須有一個(gè)統(tǒng)一的AHF工作性定義，它涵蓋不同特征和模式。

人們認(rèn)識(shí)到，大部分AHF為慢性心力衰竭急性加重或者伴隨顯著血壓增高的突

發(fā)呼吸困難。其次，最近數(shù)據(jù)顯示，和急性冠脈綜合征非常相似，AHF應(yīng)該有

?個(gè)“及時(shí)治療”的概念。相應(yīng)地，院前的處理被認(rèn)為是處理中關(guān)鍵的組成部分。

第三，大部分AHF患者就診時(shí)血壓正?；蛟龈撸谐溲陌Y狀或體征。這和低

心排出最導(dǎo)致癥狀性低血壓或低灌注的癥狀和體征不同，根據(jù)CCU和ICU有

限資料顯示，這部分患者相對(duì)較少，但預(yù)后極差。因此，準(zhǔn)確鑒別AHF特殊表

型對(duì)合理治療相當(dāng)重要。

本文目的不是替代目前指南，而是為AHF早期醫(yī)院處理提供當(dāng)前視點(diǎn)，根

據(jù)最新的資料，基于專家建議為臨床醫(yī)生和其他健康護(hù)理專業(yè)工作者提供指導(dǎo)。

我們相信，從急診科到ICU/CCU等不同背景獲得的經(jīng)驗(yàn)在決定AHF患者的最

佳處理時(shí)同等重要。鑒于此，提供一個(gè)完整的版本。本共識(shí)摘要發(fā)表在《歐洲心

臟病雜志》。

-TMX

急性心力衰竭的定義及流行病學(xué)

急性心力衰竭是指心衰癥狀急性發(fā)作或加重，伴有血漿利鈉肽水平的升高。

威脅生命，需要立即處理，通常導(dǎo)致緊急入院。

大多數(shù)急性心力衰竭患者的血壓正?；蛏?，伴有肺淤血的癥狀和體征，而

不是低心輸出Ro

表1比較急性心衰患者的初始救治在心衰病房/CCU、急診病房、院前的不

同點(diǎn)。臨床特點(diǎn)在一定程度上有所不同；急性心衰患者的初始救治更早是在院前

及急診科，血壓更高，以女性及老年多見。

表1.大型研究中急性心衰的臨床特點(diǎn)

住院情況ICU/CCU急診科院前

研究名稱/人Eruo-HFIIEFICAADHEREATTENDDucrosLSporerKA

員等等

樣本量35805991591110207319

680

男性（%）615949594147

年齡707373728177

收縮壓636074717577

>140mm

Hg(%)

心源性休3.9293NA13

克或收縮壓

<90mmHg

（%）

初始收縮135126144147170167

壓

急性心衰院前及早期診療策略

盡早接受治療會(huì)有更多的潛在獲益（如急性心肌梗死）。不幸的是，急性心

哀的治療直到近期才認(rèn)識(shí)到這?點(diǎn)。部分是由于急性心哀系列癥狀的多樣性。

然而，一些研究強(qiáng)調(diào)急性心衰早期治療的重要性。

急性冠脈綜合征合并急性心衰的患者，“及時(shí)治療”的理念是極其重要的。

因此，所有的急性心衰患者應(yīng)盡可能早地接受適宜的治療

到達(dá)急診科/CCU/ICU后即刻行初步臨床評(píng)價(jià)、處理（圖1）

在可疑急性心力衰竭（排除心源性休克）的初始評(píng)價(jià)中，關(guān)鍵的第一步是判

斷心肺狀態(tài)，根據(jù)呼吸困難的程度、血流動(dòng)力學(xué)情況、以及心臟節(jié)律。為了幫助

判斷這些，需要記錄以下評(píng)估的結(jié)果（附圖1）:

客觀的評(píng)估呼吸困難的嚴(yán)重程度，包括呼吸頻率，對(duì)仰臥位的耐受程度，呼

吸費(fèi)力及缺氧的程度

收縮壓與舒張壓

心率和節(jié)律

客觀的評(píng)價(jià)提問和低灌注的癥狀或體征（手足發(fā)冷，脈壓變小，精神狀態(tài)）

下一步需要包括檢查充血包括外周水腫，可聞及濕羅音（尤其是沒有發(fā)熱）

以及升高的頸靜脈壓力。

可能有助的額外的檢查包括：

心電圖，在急性心力衰竭心電圖常常異常且無特異性的臨床價(jià)值，但是必須

排除ST段抬高急性心肌梗死

實(shí)驗(yàn)室檢查（見下文）

如果技術(shù)可以達(dá)到可床旁胸部超聲檢查間質(zhì)水腫的征象（附圖2）腹部超聲

檢查下腔靜脈直徑（腹水）

胸部X線片排除其他原因?qū)е碌暮粑щy，雖然有接近20%的患者正常，

限制了總體敏感性。

即時(shí)的超聲檢查在絕大多數(shù)病例的初始評(píng)估中并不需要，除非發(fā)生血流動(dòng)力

學(xué)不穩(wěn)定。然而，超聲影像在病情穩(wěn)定后仍然需要，尤其是初發(fā)疾病。

應(yīng)盡量避免導(dǎo)尿術(shù)除非獲益大于感染的風(fēng)險(xiǎn)、以及長期制動(dòng)導(dǎo)致的并發(fā)癥

評(píng)估心肺穩(wěn)定性是關(guān)鍵的第一步。呼吸衰竭或者血流動(dòng)力學(xué)代償?shù)幕颊咝枰?/p>

設(shè)法到可以立即提供呼吸和循環(huán)支持的場(chǎng)所（見附圖1）O客觀的評(píng)估精神狀態(tài),

應(yīng)用記憶AVPU（警覺、視覺、疼痛、或者無反應(yīng)）作為低灌注的指標(biāo)。

胸部影像學(xué)檢查是應(yīng)用最廣泛的方法之一，在評(píng)估急性心力衰竭伴有肺筋脈

充血，胸腔積液，以及間質(zhì)水腫或者肺泡水腫時(shí)是最特異的指標(biāo).胸部X線在排

除其他原因?qū)е碌暮粑щy方面也很有效（例如肺炎，與PCT檢查一起）。然

而在接近20%的患者檢查可能是正常的，限制了總體敏感性。在專家看來，經(jīng)

胸超聲可能比X線檢查提供相當(dāng)或更多的信息且節(jié)省時(shí)間。在那些可疑急性心

力衰竭的患者中經(jīng)常要進(jìn)行心電圖檢查，旦經(jīng)常抓到或獲得慢性基礎(chǔ)疾病的心電

圖變化。

即時(shí)的超聲影像檢查在所有呈現(xiàn)心源性休克的患者中是必須的.然而，在所

有其他人進(jìn)行心臟彩超檢查是有益的，只不過在歐洲大部分醫(yī)院的急診科不常規(guī)

行心臟超聲檢查，因此，這項(xiàng)檢查可能在住院后進(jìn)行。再者，超聲心動(dòng)圖檢查在

非專業(yè)人士操作下可能出現(xiàn)誤差°如果具有相關(guān)的專業(yè)人士「床旁的超聲檢查可

以提供額外的信息通過直接可見的間質(zhì)水腫（附圖2）,提供大致心臟功能的評(píng)

估，以及快速的鑒別心包積液，或者在呼吸困難發(fā)生時(shí)血流動(dòng)力學(xué)異常的其他原

因。

附圖1急性心力衰竭的處理法則（VAS-呼吸困難評(píng)估的視覺類比量表）

可疑的急性心力衰退

I體百？―

通氣支持?超聲心動(dòng)圖JCUCCU

高危

ACS導(dǎo)管室

總

會(huì)嚴(yán)重程度評(píng)分⑷除休克〉

9。

O呼吸W迫血滂動(dòng)力學(xué)不確定

G

§呼吸頻率＞25次分低或高血壓

￡喉氧狀杰下氧飽和度eo°。嚴(yán)重心律失常

或者增加呼吸做功心率＜40次分或＞130次分

復(fù)蘇室CCUICU

桎定生命體征（如果需要超聲）

S和或立即的無創(chuàng)通氣

診斷性檢測(cè)崢脈'冶療

心電圖

實(shí)檢室檢支收編壓vllOmmHg收縮由XlOmmHg

超聲《心臟、肺〉利尿制1線治療吊艙擴(kuò)旅制利尿耨

胸片

附圖1接上圖

診斷性檢測(cè)

治療目標(biāo)：防止器宮功能惡化

改善疣狀，維持收縮

壓>90mmHg,以及外周的灌注,

保持SpO2>90%

重新評(píng)估

臨床、專業(yè)護(hù)理人員進(jìn)行的生物心理

社會(huì)指標(biāo)評(píng)估

s

i

附圖2胸部超聲圖像正常與急性心力衰竭患者。（A）從胸線，一個(gè)重復(fù)的

胸線，一個(gè)水平的線（A線），平行于胸線，可以看見，提示正常肺組織沒有肺

循環(huán)水腫。注意一些不明確的可見的彗尾征，不要與肺火箭征混淆。箭頭表示A

線。（B）4?5個(gè)B線起源于胸線，創(chuàng)造出一種模式成為肺火箭征。B線是可見

的，長的，定義明確的A線偽影消除，并且與肺組織的滑動(dòng)相呼應(yīng)。，B線提

示肺水腫，通過全身超聲在CriticallyIII,Springer2010（通過

SpringerScience的許可）

AB

目前實(shí)驗(yàn)室檢查

對(duì)于急診科、CCU或ICU來說，對(duì)于所有急性呼吸困難或者懷疑急性心力

衰竭的患者，最好應(yīng)用POCT,檢測(cè)血漿腦鈉肽（BNP、NT-proBNP或者

MR-ProANP）水平，把急性心力衰竭從非心原性引起的急性呼吸困難患者鑒別

開來。

接下來對(duì)于所有的急性心力衰竭的患者應(yīng)該進(jìn)行下列實(shí)驗(yàn)室檢查：肌鈣蛋

白，BUN（或尿素），肌肝，電解質(zhì)，血糖和血常規(guī)。

D-二聚體在懷疑急性肺栓塞患者中應(yīng)該進(jìn)行檢測(cè)。

常規(guī)血?dú)夥治鍪遣恍枰?然而對(duì)于精確測(cè)量氧氣和二氧化碳分壓動(dòng)脈血?dú)?/p>

分析是可能有用的。靜脈血樣本也可以提示pH值和CO2結(jié)合力。

值得注意的是，隨著肌鈣蛋白檢測(cè)技術(shù)的提高，絕大多數(shù)AHF患者肌鈣蛋

白水平有升高，除非其水平低于正常99%分位，否則很難和急性冠脈綜合征分

開。與診斷類似，肌鈣蛋白測(cè)量可用于預(yù)測(cè)預(yù)后，肌鈣蛋白水平增高預(yù)示預(yù)后較

差。如圖3所示，動(dòng)脈血?dú)夥治鰬?yīng)該不是常規(guī)要求的，應(yīng)用于氧合不能通過脈

搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)的患者。對(duì)于持續(xù)呼吸窘迫的患者，無論初始治療采用氧療和

/或無創(chuàng)通氣，靜脈血?dú)夥治隹蓹z測(cè)呼吸或代謝酸中毒°我們建議住院病人每1-2

天測(cè)量肌酢，尿素效和電解質(zhì)，出院前檢測(cè)腦鈉肽.需要注意的是，根據(jù)病例的

嚴(yán)重程度也許需要更頻繁的檢測(cè)。

急性心力衰竭患者的護(hù)理管理

具體護(hù)理管理因索包括：

分流到適宜的醫(yī)療單元或區(qū)域，以便安全的臨床護(hù)理

客觀的監(jiān)測(cè)各種癥狀和體征對(duì)治療的反應(yīng)和變化

制定出院計(jì)劃和多學(xué)科疾病的處理方案

對(duì)于焦慮的患者，應(yīng)及時(shí)回答患者及家屬的問題并提供明確臨床的信息

有關(guān)臨床情況的變化應(yīng)及時(shí)處理和匯報(bào)給主管醫(yī)生

應(yīng)保持與病人和/或家屬有效溝通

應(yīng)該迅速做出護(hù)理評(píng)估，從而使患者獲得適宜的護(hù)理級(jí)別及管理計(jì)劃。在不

少于四小時(shí)內(nèi)，應(yīng)該實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)病人的癥狀和體征。包括監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，呼吸、

精神狀態(tài)和出入量。對(duì)于治療的副作用，如電解質(zhì)失衡等，也應(yīng)該記錄。明顯變

化應(yīng)該向主管醫(yī)生匯報(bào)并提出處理意見。對(duì)于治療反應(yīng)不佳者（持續(xù)低氧飽和度,

低血壓，少尿）必須立即通知醫(yī)師。治療應(yīng)在安全背景下進(jìn)行，具備專業(yè)知識(shí)技

能的醫(yī)護(hù)人員，從而減少和限制不良事件的發(fā)生。與患者及家屬保持溝通護(hù)理計(jì)

劃，從而提高對(duì)護(hù)理整體滿意度和病人預(yù)后。

一旦病情穩(wěn)定后，應(yīng)該使用客觀的、可能有效的方法進(jìn)行臨床、心理和社會(huì)

評(píng)估。這應(yīng)該是出院計(jì)劃的基礎(chǔ)，同時(shí)建議進(jìn)行多學(xué)科的護(hù)理管理計(jì)劃。

-C1

氧療和/或機(jī)械通與支持（圖3）

通過監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度（SpO2）確定氧合狀況（圖3）

作為對(duì)SpO2監(jiān)測(cè)的補(bǔ)充，在入院時(shí)應(yīng)當(dāng)采靜脈或動(dòng)脈血（尤其對(duì)于合并心

源性休克的患者）進(jìn)行酸堿平衡檢測(cè)，合并急性腦水腫或既往有慢性阻塞性肺疾

病史的患者更應(yīng)如此。

急性心力衰竭患者SpO2低于90%時(shí)應(yīng)考慮氧療。

出現(xiàn)呼吸窘迫的患者建議盡早給予無創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）o無創(chuàng)通氣可改善

呼吸窘迫，并降低機(jī)械通氣氣管插管率。

肺淤血影響肺功能，增加肺內(nèi)分流并導(dǎo)致低氧血癥。輕度急性心力衰竭即可

檢測(cè)到SpO2的下降。根據(jù)SpO2提高FiO2,除非有禁忌證，璉。2必要時(shí)可

提升至100%。應(yīng)盡力避免低氧血癥的發(fā)生。無創(chuàng)通氣（NIV）可改善呼吸窘迫,

降低插管率及死亡率，但關(guān)于死亡率的數(shù)據(jù)尚未完全肯定。出現(xiàn)呼吸窘迫的急性

肺水腫（APE）患者應(yīng)盡早開始無創(chuàng)機(jī)械通氣（圖3）。對(duì)院前配置而言，持續(xù)

氣道正壓通氣（CPAP）更具有可操作性，因其操作較壓力支持-呼氣末正壓通氣

（PS-PEEP）更為簡(jiǎn)單，所需的技術(shù)培訓(xùn)和設(shè)備支持也相對(duì)較低。入院后，仍

有呼吸窘迫者應(yīng)當(dāng)持續(xù)接受無創(chuàng)輔助通氣，若出現(xiàn)酸中毒或高碳酸血癥，尤其對(duì)

于既往有COPD病史或出現(xiàn)疲勞的患者則首選PS-PEEP（圖3）。

圖3急性心力衰竭的氧療與機(jī)械通氣支持。PS-PEEP,壓力支持-呼氣末正

壓通氣；CPAP,持續(xù)氣道正壓通氣。

早期靜脈應(yīng)用利尿劑及血管擴(kuò)張劑

所有急性心力衰竭患者均可以考慮靜脈給予20?40mg映塞米作為初始治

療。

若存在容量超負(fù)荷，靜脈用利尿劑的劑量可根據(jù)急性心力衰竭的類型決定

（初發(fā)心衰所需劑量:低于慢性心力衰竭急性加重所用劑量：）（表2）。

收縮壓正?；蜉p度升高（＞MOmmHg）時(shí)，可靜脈給予血管擴(kuò)張劑作為

初始的對(duì)癥治療，亦可選擇舌卜'給予硝酸酯類藥物。

靜脈使用襟利尿劑作為最通常采用的急性心力衰竭治療措施，可獲得其他干

預(yù)措施難以企及的減輕淤血的效果。但關(guān)于利尿劑應(yīng)用的理想時(shí)間和劑量的數(shù)據(jù)

尚缺乏。一項(xiàng)關(guān)于利尿劑應(yīng)用時(shí)間與結(jié)果的注冊(cè)研究，其余研究則對(duì)合適劑量提

出了某些建議。在急性失代償性心力衰竭患者利尿劑治療策略（DOSE）臨床試

驗(yàn)的高劑量組，吠塞米的用量是住院前口服劑量的2.5倍。結(jié)果可提高利尿效果,

緩解呼吸困難等癥狀，但導(dǎo)致了腎功能暫時(shí)性的惡化。在一項(xiàng)注冊(cè)研究中提到，

吠塞米的用量在第?個(gè)24小時(shí)內(nèi)超過160mg則死亡率升高，這?結(jié)果在文獻(xiàn)

中仍有爭(zhēng)議。雖然早期應(yīng)用利尿劑是恰當(dāng)?shù)模珣?yīng)限制其用量，以獲得所需臨床

效應(yīng)的最低劑量為佳。我們推薦吠塞米快速推注，對(duì)于慢性心力衰竭患者用量至

少與其既往口服劑量相當(dāng)（DOSE臨床試驗(yàn)低劑量組），對(duì)于新發(fā)的急性心力

衰竭患者小劑量給藥（表2）o可適當(dāng)聯(lián)合使用利尿劑與血管擴(kuò)張劑以改善癥狀,

減輕淤血。

靜脈血管擴(kuò)張劑是急性心力衰竭患者第二位常用藥物。其應(yīng)用可降低死亡

率，延遲給藥則可升高死亡率。關(guān)于對(duì)比急性心力衰竭患者應(yīng)用靜脈血管擴(kuò)張劑,

尤其是硝酸酯類的臨床預(yù)后的隨機(jī)對(duì)照研究證據(jù)有限，方法學(xué)的質(zhì)量較低。

Cochranelibrary新近發(fā)表了一篇關(guān)于血管擴(kuò)張劑在急性心力衰竭患者的應(yīng)用

的綜述，列舉了過去1。年在成人患者中進(jìn)行的4項(xiàng)對(duì)比硝酸酯類（硝酸異山梨

酯和硝酸甘油）與其他干預(yù)措施的隨機(jī)對(duì)照研究。另一方面，硝普鈉作為另一種

備選的硝基擴(kuò)血管藥物，尤其在動(dòng)脈血壓較高的患者，具有一定的應(yīng)用價(jià)值，盡

管相關(guān)數(shù)據(jù)有限，且須進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)。目前達(dá)成的共識(shí)是，血壓正常或升高的急

性心力衰竭患者建議靜脈給予血管擴(kuò)張劑，收縮壓低于llOmmHg時(shí)則不推薦

使用。值得注意的是，心力衰竭患者合并心房纖顫時(shí)，指南推薦可靜脈給予強(qiáng)心

昔類藥物快速控制心室率。此外，B阻滯劑亦可作為心力衰竭合并心房纖顫患者

控制心室率的一線備選藥物。

表2利尿劑治療的推薦劑量

新發(fā)心力衰竭或未應(yīng)用利尿劑維持靜脈給予映塞米40mg

持續(xù)性心力衰竭或口服利尿劑維持治至少與口服劑量相當(dāng)?shù)姆腿卓?/p>

療速靜注

-ZJ

急性心力衰竭（心源性休克除外）慎用的藥物

急性心力衰竭患者不推薦常規(guī)使用阿片類藥物。

擬交感神經(jīng)藥物或血管加壓藥物在急性心力衰竭患者（心源性休克除外）中

作用有限，僅適用于雖血容量充足但仍有持續(xù)性低灌注狀態(tài)的病人。

小規(guī)模的研究顯示嗎啡有降低前負(fù)荷、降低后負(fù)荷、減慢心率和緩解呼吸困

難的作用。然而，急性失代償性心力衰竭國家注冊(cè)研究（ADHERE）顯示，嗎

啡的使用與更高的機(jī)械通氣率、ICU入住率及死亡率相關(guān)。因?yàn)闆]有證據(jù)顯示

嗎啡能改善預(yù)后，并且可能有害，故不推薦常規(guī)使用，使用時(shí)應(yīng)個(gè)體化應(yīng)川。

指南指出，當(dāng)收縮壓＞110mmHg時(shí)不推薦應(yīng)用血管加壓藥物，無低心排量

表現(xiàn)時(shí)不推薦常規(guī)使用擬交感神經(jīng)藥物。并且，當(dāng)收縮壓正常或升高時(shí)無證據(jù)表

明可以應(yīng)用多巴酚丁胺治療肺水腫。

循證口服藥物治療

對(duì)于因慢性心衰失代償而出現(xiàn)急性心衰的患者，應(yīng)盡力維持改善患者病情的

循證口服藥物治療（見表3）o

對(duì)新發(fā)心力衰竭患者，應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后盡快啟用循證口服藥物治療。

除非患者存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（收縮壓＜85mmHg；心率＜50次/分），

高鉀血癥（血鉀＞5.5mmol/L）或嚴(yán)重腎功能損害，急性心力衰竭患者入院時(shí)應(yīng)

繼續(xù)循證口服藥物治療。在上述患者中口服藥物劑量應(yīng)減量或暫時(shí)停藥直至病情

穩(wěn)定（表3）。特別是B受體阻滯劑，除心源性休克外的急性心力衰竭患者可安

全地繼續(xù)應(yīng)用。

急診科出院

患者臨床狀況會(huì)在入急診后幾小時(shí)內(nèi)發(fā)生急劇變化，初始化治療的臨床反應(yīng)

是判斷患者轉(zhuǎn)歸的重要指標(biāo)。

初始化治療反應(yīng)良好可考慮出院的指標(biāo)包括：

患者自覺癥狀改善

靜息心率小于100次/分

無直立位低血壓

尿量正常

不吸氧時(shí)氧飽和度〉95%

無或適度的腎臟功能惡化（慢性腎臟病者可能存在）

從急診快速出院后應(yīng)啟動(dòng)醫(yī)院的慢性疾病管理計(jì)劃，一旦有失代償征象即開

始早期管理。

初發(fā)急性心力衰竭患者不宜由急診科直接出院。

值得注意的是，靜息心率V100次/分表明癥狀改善，治療反應(yīng)良好。

急性心力衰竭住院治療出院后死亡率和再入院率很高，大部分的研究關(guān)注假

如識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)病人并給予更好的管理可以降低再入院率和死亡率。而關(guān)于急診科

低風(fēng)險(xiǎn)的急性心力衰竭病人我們知之甚少。在一項(xiàng)加拿大公布的急診科老年（》

65歲）急性心力衰竭患者的短期和長期預(yù)后評(píng)估中，作者指出未住院的患者30

天內(nèi)重復(fù)急診就診率較高。缺乏行之有效的評(píng)價(jià)策略評(píng)估急診科的急性心力衰竭

患者導(dǎo)致急診醫(yī)生將大部分病人收入院。盡管高達(dá)50%的急性心力衰竭患者經(jīng)

過短暫留觀后可以離開急診，仍有約80%的患者被收入院。這需要進(jìn)一步探討

以避免不必要的住院和減少再住院率。

降低急性心力衰竭患者住院率會(huì)降低醫(yī)療成本。最近公布的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分評(píng)價(jià)了

不同程度患者離開急診后7天的死亡風(fēng)險(xiǎn)的差異。然而作者并未指出再入院的

風(fēng)險(xiǎn)及長期隨訪結(jié)果。一種定義低風(fēng)險(xiǎn)急性心力衰竭患者的方法是確認(rèn)患者沒有

任何已知的高危特征（例如，腦鈉肽水平顯著升高，低血壓，腎功能惡化，低鈉

血癥，肌鈣蛋白陽性）。沒有這些高危特征的患者可以在急診觀察室接受治療，

在那里有更多的時(shí)間可以用來評(píng)價(jià)初始治療的反應(yīng)。在離院前確定初始治療反應(yīng)

良好（參見上述建議），除此之外，急診醫(yī)師在患者離院前必須考慮合并癥，心

理及社會(huì)因素。最后，應(yīng)進(jìn)行早期隨訪，最好在離院72小時(shí)內(nèi)聯(lián)系醫(yī)生或護(hù)士。

新發(fā)急性心力衰竭患者需要進(jìn)一步評(píng)估，不應(yīng)過快離開急診，若住院治療則不應(yīng)

降級(jí)太快。

表3急性心力衰竭患者初始48小時(shí)的口服藥物治療管理

低血壓心血鉀腎損害

Ifl率低

息

正

85-100mm<85mm<6<5>5.5mgCr<2.5,Cr>2.5

帶

HgHg003.5mg//dleGFR>

/

次dl30eGFR<

高

/30

m

分

50

瓜

次

/

分

ACE-I/A復(fù)減量/停藥停藥不不復(fù)查/加停藥復(fù)查停藥

RB杳變變量

/

力?

h

B受體阻不減量/停藥停藥減停不變不變不變不變

滯劑變藥

MRA不不變停藥減不復(fù)查/加停藥減量停藥

交變量

利尿劑川減量停藥減不復(fù)查/不復(fù)查/加不變復(fù)查

量量變變量

其他血管加減量/停藥停藥減不不變不變不變不變

擴(kuò)張劑（硝量變

酸酯類）

其他減慢%減量/停藥停藥停停復(fù)查/停不變不變不變

心率藥物查藥藥藥(*)

（胺碘酮、

CCB、伊

伐布宙定）

注：CCB,鈣拮抗劑；Cr,血肌肝水平（mg/dl）;eGFR,估算腎小球?yàn)V

過率ml/min/1.73m2;MRA,鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑；（*）胺碘酮

—YDY

病房/ICU/CCU住院標(biāo)準(zhǔn)

有嚴(yán)重呼吸困難和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者應(yīng)分揀到一個(gè)如果需要就能夠

立即提供復(fù)蘇支持的單元

急性心衰患者應(yīng)由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員管理

高?；颊叱跏季戎螒?yīng)在監(jiān)護(hù)病房（ICU/EICU/CCU）進(jìn)行。急性心衰伴ACS

患者應(yīng)收入CCU

那些用于預(yù)測(cè)院內(nèi)死亡率的臨床危險(xiǎn)分層流程可以助于決定急診科哪些急性

心衰患者需要最高等級(jí)的監(jiān)護(hù)

一種急診專用的流程較以前的方法進(jìn)一步改善了急性心衰患者的危險(xiǎn)評(píng)估

ICU收治標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率大于25次/分，血氧飽和度低于9。％,輔助

肌參與呼吸，收縮壓低于90mmHg

需要?dú)夤懿骞埽ɑ蛞巡骞埽⒒虻凸嘧⒄飨螅ㄉ倌?、外周低溫、意識(shí)改變、

乳酸大于2mmol/L,代酸、靜脈血氧飽和度低于65%）亦是ICU收治指征

收入ICU/CCU的患者，如果可能的話，后期也應(yīng)轉(zhuǎn)入心臟相關(guān)病房繼續(xù)治

療

醫(yī)院應(yīng)該設(shè)置一個(gè)部門，使得所有的AHF患者獲得心臟的建議

急性心衰患者的監(jiān)護(hù)等級(jí)（出院，觀察，病房，遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)和ICU）歷來依靠

臨床情況來決定。臨床判斷往往高估心臟并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)導(dǎo)致選擇更高

的監(jiān)護(hù)等級(jí)。最近一個(gè)加拿大決策模型是從利用了急性心衰患者包括直接出院或

由急診入院的相關(guān)數(shù)據(jù)制定。實(shí)際上，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分是否包括生物標(biāo)志物可能有助于

早期區(qū)分哪些急性心衰患者需要住院治療。納入65000多名患者的ADHERE

研究提示高BUN(>43mg/dl),低收縮壓(Vil5mmHg)和高肌酊(>

2.75mg/dl)可以幫助識(shí)別高危人群(院內(nèi)死亡率達(dá)22%),可收入ICU。收

入ICU的患者可以更好地依靠在密切監(jiān)護(hù)和治療的基礎(chǔ)上得到的特殊指標(biāo)來改

善呼吸或血流動(dòng)力學(xué)較差的狀態(tài)。這些指標(biāo)包括，但不限于，氧療狀態(tài)下血氧飽

和度V90%,心率V60或>120次/分；收縮壓v90mmHg或有右心衰竭的

證據(jù)，特別是與器官灌注不足的證據(jù)，如尿量減少和精神狀態(tài)異常，雖然這些因

素并未在文獻(xiàn)中驗(yàn)證。

院內(nèi)監(jiān)護(hù)

患者應(yīng)每日稱重旦有完備的液體精確出入量記錄表

應(yīng)予以常規(guī)無創(chuàng)監(jiān)護(hù)，包括心率、呼吸頻率、血壓。

應(yīng)每日檢查腎功和電解質(zhì)。

出院前檢查腦鈉肽水平有利于出院后醫(yī)囑的制定

患者應(yīng)每日稱重，堅(jiān)持記錄液體精確出入量記錄表。腎功最好應(yīng)每日監(jiān)測(cè)，

包括尿量、肌肝和電解質(zhì)。腎功通常入院時(shí)異常，可能隨著利尿劑的使用而改善

(或惡化)。應(yīng)持續(xù)常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、呼吸頻率和血壓。除了合并心源性休克，沒

有研究證實(shí)急性心衰的有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)有優(yōu)勢(shì)。

有證據(jù)顯示住院期間監(jiān)測(cè)腦鈉肽水平對(duì)出院指導(dǎo)有幫助。住院期間腦鈉肽水

平下降的患者6個(gè)月內(nèi)心血管死亡率或再住院率均比較低。

-BY

出院標(biāo)準(zhǔn)及高?；颊唠S訪

卜,列急性心衰患者符合出院標(biāo)準(zhǔn)：

出院前24小時(shí)血流動(dòng)力穩(wěn)定、容量正常、有循證醫(yī)學(xué)口服治療且腎功能正

常；

已被告知fl我護(hù)理相關(guān)內(nèi)容。

對(duì)于出院的急性心衰患者，應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：

注冊(cè)疾病管理系統(tǒng)；

出院一周內(nèi)全科醫(yī)生隨訪；

如有條件，出院兩周內(nèi)心臟病學(xué)的團(tuán)隊(duì)隨訪。

慢性心衰患者應(yīng)給予多專科心衰隨訪。

轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室后，患者在心臟病房由心臟專家及受過心臟內(nèi)科專業(yè)培訓(xùn)的

護(hù)士看護(hù)。這樣的話，患者通常會(huì)有一個(gè)更好的結(jié)果?；颊咧挥羞_(dá)到出院前24

小時(shí)血流動(dòng)力穩(wěn)定、容量正常、有循證醫(yī)學(xué)口服治療且腎功能正常等條件才能出

院。

隨訪計(jì)劃必須在出院前制定完成并且與基層初級(jí)治療團(tuán)隊(duì)充分交流。理想情

況下，出院一周內(nèi)全科醫(yī)生隨訪；出院兩周內(nèi)心臟病學(xué)的團(tuán)隊(duì)隨訪。近期的

ACCF/AHA指南推薦出院后早期隨訪兩周，及出院3天電話隨訪一次。所有患

者均應(yīng)接受多?？频男乃F(tuán)隊(duì)的隨訪。如果條件允許，對(duì)于射血分?jǐn)?shù)減少的心衰

應(yīng)確保持續(xù)且調(diào)整至最優(yōu)化的治療。

依從性是急性心力衰竭誘發(fā)因素的重中之重。對(duì)依從性問題的認(rèn)知和其他潛

在危險(xiǎn)因素都是急性心力衰竭最佳治療中的至關(guān)重要的步驟。另一方面，每一位

急性心哀患