低位前切除綜合征診治專家共識（2025版）解讀匯報人：xxx2025-07-26引言LARS的定義與臨床表現(xiàn)LARS的危險因素LARS的病理生理機制LARS的癥狀評估CATALOGUE目錄LARS的治療方法LARS的預防策略LARS的長期管理與隨訪LARS的研究進展與未來展望總結CATALOGUE目錄01引言PART直腸癌保肛術后LARS困擾直腸癌保肛術后，低位前切除綜合征（LARS）頻發(fā)，含大便失禁、排便急迫等，嚴重影響患者生活質量，成為術后管理新挑戰(zhàn)。保肛術后LARS顯LARS涵蓋排便功能紊亂、大便性狀及次數(shù)改變、便痛、排空難、失禁等，遠不止于生理困擾，更深刻影響患者心理與社會適應。多癥狀影響深遠LARS診治共識助力管理01共識指導診治近期發(fā)布的《低位前切除綜合征診治專家共識（2025版）》，為臨床醫(yī)生提供了全面指導，助力提升LARS管理，意義重大。02提升管理質量《共識》的發(fā)布，不僅規(guī)范了LARS的診斷流程，還明確了治療方案與預防措施，為提升患者生活質量、減輕社會負擔奠定了堅實基礎。深入解讀LARS共識精準定義LARS《共識》精準定義LARS，強調其多維度影響，涵蓋癥狀譜與臨床結局，助力醫(yī)生全面評估，為精準醫(yī)療提供指導。優(yōu)化管理策略針對LARS的管理，《共識》提出了一系列優(yōu)化策略，包括加強術前評估、規(guī)范手術操作、重視術后隨訪等，旨在全面提升管理水平。02LARS的定義與臨床表現(xiàn)PARTLARS定義多維闡述保肛術后腸道癥LARS特指直腸切除保肛術后，患者出現(xiàn)至少1種與腸道功能和排便功能相關的癥狀，并導致至少1種臨床結局。多維定義助診斷癥狀含排便紊亂、大便性狀/次數(shù)改變、便痛、排空難、便急、失禁及污便等，臨床結局涉及患者生活多個方面。綜合影響評估定義方式從多維度對LARS進行了闡述，強調了其對患者生活質量的綜合影響，有助于臨床醫(yī)生全面準確地識別和評估LARS。臨床表現(xiàn)多樣大便失禁排空困難排便急迫感排便疼痛80%之間，患者無法自主控制排便，對日常生活和社交活動造成極大困擾，影響個人衛(wèi)生，易致自卑、焦慮等心理問題。90%的患者會出現(xiàn)此癥狀，突然產生強烈的排便欲望，且難以延遲排便，影響正常生活和工作，其機制涉及直腸肛管反射異常等。70%的患者存在該癥狀，表現(xiàn)費力、時間延長、不盡感，長期的排空困難可能導致患者出現(xiàn)便秘，進一步加重腸道功能紊亂。50%的患者會經(jīng)歷排便疼痛，疼痛程度不一，可從輕微不適到劇烈疼痛，成因可能包括吻合口炎癥、狹窄及盆底肌肉痙攣等。大便失禁困擾與心理影響大便失禁影響患者生活質量，造成自卑、焦慮等心理問題，其發(fā)生機制與手術導致的肛門括約肌功能受損、直腸儲存功能下降以及神經(jīng)損傷等密切相關。心理干預助恢復大便失禁不僅是身體功能的喪失，更是心理的巨大挑戰(zhàn)，對于患者而言，長期的尿失禁伴隨著社交隔離、抑郁和焦慮的風險顯著增加。多學科合作提升管理大便失禁需要綜合施策，包括醫(yī)療干預、心理支持和社會援助，醫(yī)療團隊需密切關注患者心理健康，提供全方位的服務。排便急迫感影響生活01.排便急迫感90%患者受困擾，突發(fā)強烈排便欲，難以延遲，影響生活和工作，其機制涉及直腸肛管反射異常等。02.急迫感機制手術切除部分直腸后，新直腸容量和順應性改變，無法有效儲存糞便，當糞便量稍有增加時，就會迅速刺激直腸產生強烈的排便反射。03.影響生活排便急迫感影響患者生活質量，造成社交和工作障礙，亟需管理策略，如飲食調整、藥物治療及心理支持，以減輕癥狀并提升生活質量。排空困難與便秘風險排空困難70%患者存在該癥狀，表現(xiàn)費力、時間延長、不盡感，長期的排空困難可能導致患者出現(xiàn)便秘，進一步加重腸道功能紊亂。便秘風險排空困難促便秘，糞便滯留致干燥硬結，排出更加困難，形成惡性循環(huán)，需及時采取措施緩解癥狀，以防便秘加重腸道損害。管理策略針對排空困難，需綜合施策，如飲食調整增纖維攝入促蠕動、適量運動助消化、必要時藥物治療緩便秘，以改善腸道功能。排便疼痛惡性循環(huán)50%的患者會經(jīng)歷排便疼痛，疼痛程度不一，可從輕微不適到劇烈疼痛，成因可能包括吻合口炎癥、狹窄及盆底肌肉痙攣等。排便疼痛排便疼痛成因復雜，包括吻合口炎癥狹窄及盆底肌肉痙攣等，原因多樣，了解成因有助于制定個性化治療方案，精準緩解患者痛苦。成因復雜排便疼痛需綜合施策緩解痛苦，包括藥物治療、調整飲食減少刺激、必要時手術治療解除病因。同時加強術后管理預防復發(fā)。疼痛管理01020303LARS的危險因素PART手術相關因素吻合口位置越低，術后LARS癥狀越顯著。當吻合口距肛緣<5cm時，保肛患者術后LARS嚴重程度更高，因低位吻合切除多，功能受損大，操作難，損傷風險高。吻合口位置TME雖為標準術式，但易損盆腔自主神經(jīng)，影響腸道功能，其廣泛切除可能損傷直腸肛門神經(jīng)，致感覺運動障礙，引發(fā)LARS，而結腸J型儲袋吻合能改善腸道功能。手術方式長程新輔助放療是LARS的重要危險因素之一，放療會對直腸及周圍組織造成放射性損傷，導致組織纖維化、血管損傷以及神經(jīng)損傷，增加LARS的發(fā)生風險。放療增LARS風險放療還會影響腸道微生態(tài)，加劇腸道功能紊亂，研究顯示，長程新輔助放療患者術后LARS發(fā)生率高且癥狀重，直腸黏膜變薄彈性下降，感知容納能力減弱。放療致腸功能紊亂新輔助治療因素術后并發(fā)癥因素吻合口漏吻合口漏是直腸癌保肛術后嚴重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生會顯著增加LARS的發(fā)生風險，瘺致炎癥，影響神經(jīng)和腸道蠕動，致組織粘連，改變腸道結構，加重功能障礙。01漏致LARS高風險研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生吻合口漏的患者，術后LARS的發(fā)生率可高達70%以上，且多為重度LARS，如盆腔感染壞神經(jīng)，肛門括約肌失調，大便失禁等括約肌功能失調。轉流性造口轉流性造口在一定程度上可以降低吻合口漏的風險，但也與LARS的發(fā)生相關，造口還納后，腸道功能需要重新適應，部分患者會出現(xiàn)腸道動力紊亂、排便習慣改變等。造口與LARS關聯(lián)轉流性造口期間，腸道菌群可能發(fā)生改變，還納后菌群恢復困難，影響腸道微生態(tài)平衡，進而導致LARS的發(fā)生，造口還納后，排便異常或與菌群失調有關。020304其他因素低位直腸腫瘤本身的因素也會影響LARS的發(fā)生，腫瘤位置越低，手術切除范圍越大，對直腸和肛門功能的影響也就越大，術后越易出現(xiàn)LARS及相關癥狀。腫瘤位置與切除患者年齡、身體狀況、基礎病與LARS相關，老年機能降，修復神經(jīng)差，術后易LARS，糖尿病、心血管病減血供神經(jīng)傳導，增LARS風險，糖尿病伴神經(jīng)病變?；颊郀顩r與風險04LARS的病理生理機制PART直腸功能改變儲便排便受限直腸功能減弱保肛手術切除部分直腸后，新直腸的容量和順應性降低，無法像正常直腸一樣有效地儲存糞便。排便次數(shù)增多當糞便量稍有增加時，就會迅速刺激直腸產生排便反射，導致排便次數(shù)增多和便急。排空困難手術破壞直腸蠕動節(jié)律，影響糞便推進和排出，出現(xiàn)排空困難，如內括約肌切除致便失禁。神經(jīng)損傷致腸道功能失調交感神經(jīng)抑制腸道蠕動，副交感神經(jīng)促進蠕動；損傷后致腸道感覺、運動、分泌功能失調。腸道功能失調肛門功能異常直腸感知下降手術過程易損傷盆腔自主神經(jīng)，包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，影響腸道功能。支配肛門括約肌的神經(jīng)損傷，會使肛門括約肌的收縮和舒張功能異常，引起大便失禁。直腸壁內感覺神經(jīng)末梢受損，導致直腸對糞便的感知能力下降，出現(xiàn)排便不盡感和排便反射異常。神經(jīng)損傷影響肛門括約肌功能受損肛門括約肌功能受損肛門括約肌功能受損或障礙是LARS重要原因；手術損傷或影響其血液供應、神經(jīng)支配，致功能下降。01括約肌功能下降內括約肌維持肛門靜息張力，外括約肌助排便控制；內括約肌受損致便失禁，外括約肌障礙致排便自主控制力減弱。02ISR術后控便下降在ISR手術中，切除部分或全部內括約肌，術后患者的控便功能明顯下降，LARS的發(fā)生率和嚴重程度較高。03腸道微生態(tài)失衡加劇LARS癥狀直腸癌手術及新輔助治療破壞腸道微生態(tài)平衡，導致有益菌減少，有害菌增多。腸道微生態(tài)失衡有害菌的過度繁殖會產生大量毒素，刺激腸道黏膜，引起炎癥反應，影響腸道蠕動和排便功能。有害菌過度繁殖腸道微生態(tài)失衡會影響腸道的消化、吸收和免疫功能，進而加重LARS的癥狀。微生態(tài)失衡影響010302雙歧桿菌等有益菌數(shù)量減少，會導致腸道內短鏈脂肪酸生成減少，影響腸道上皮細胞的能量供應和屏障功能。短鏈脂肪酸減少0405LARS的癥狀評估PARTLARS量表評估LARS分級評估臨床上廣泛運用LARS量表，對LARS嚴重程度進行細致分級評估，該量表全面涵蓋了排氣、排便失禁、頻繁排便、糞便聚集及急迫排便等五大核心癥狀。療效評估工具LARS量表作為評估患者治療療效的關鍵工具，其評分結果不僅為臨床決策提供有力支持，還促進了科研進展，助力醫(yī)生精準觀察癥狀變化，評估治療策略的有效性。量表評分細則LARS量表總分為42分，以0-20分為無LARS，21-29分為輕度LARS，30-42分為重度LARS。此評分系統(tǒng)信效度佳，能較精準地反映患者LARS的嚴重程度。針對術前LARS評分高風險者，推薦高分辨率肛門直腸測壓技術，評估肛門括約肌壓力、直腸感覺閾值及順應性，為個性化干預方案提供依據(jù)。高分辨率測壓排糞造影技術用于觀察排便時直腸、肛管形態(tài)功能變化，診斷直腸脫垂、前突等異常，這些異常與LARS緊密相關，為治療提供重要信息。排糞造影肛門直腸功能檢查盆底肌功能評估Glazer盆底表面肌電評估法，動態(tài)評估患者手術前后盆底肌功能，通過測量收縮強度、耐力及協(xié)調性，確保評估準確性，為盆底肌功能狀態(tài)提供可靠依據(jù)。Glazer肌電評估盆底超聲技術用于觀察盆底肌肉、筋膜及臟器結構功能，檢測是否存在盆底臟器脫垂等病變，這些結構功能的改變直接影響腸道功能，導致排便困難及大便失禁。盆底超聲06LARS的治療方法PART階梯式分級治療模式LARS治療階梯化LARS的治療采用階梯式分級治療模式，根據(jù)患者癥狀的嚴重程度和對生活質量的影響，選擇不同的治療方法。腸造口終極選擇永久性腸造口為LARS治療最后手段，在其它治療無效時采用，能徹底解決問題但會改變排便方式，需慎重決策。一線治療首選最佳支持治療，含飲食調整、藥物治療及盆底康復；二線可選經(jīng)肛灌洗等；難治性考慮骶神經(jīng)調節(jié)。治療方案個性化一線治療飲食調整LARS患者需調整飲食，多攝入膳食纖維，避免刺激食物，睡前2h禁食，主動排空腸道，減少夜間失禁風險，記大便日記助管理。藥物治療藥物治療LARS，分層選藥控癥狀。腹瀉用黃連素、蒙脫石散，難控用洛哌丁胺。肛周皮炎加強護理，用造口護理粉緩解癥狀。盆底功能康復推薦LARS患者進行盆底肌訓練，每日2次，每次30min，持續(xù)12周，結合生物反饋訓練，每周3次，每次20min，4周1療程。二線治療經(jīng)肛灌洗對排便功能紊亂患者，推薦經(jīng)肛灌洗，用36-38℃灌洗液，總量500-1500ml，每日1次或每周3-4次，持續(xù)6個月，緩解癥狀。經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激PTNS治療輕中度LARS有效，通過電刺激脛神經(jīng)影響排便中樞，調節(jié)直腸肛門功能。每周1次，每次30分鐘，12次1療程。針灸治療針灸作為傳統(tǒng)中醫(yī)治療方法，在LARS的輔助治療中有一定價值。針灸刺激特定穴位，調節(jié)腸道和盆底肌功能，改善排便癥狀。三線治療SNM治療難治性LARS有效，通過電極刺激骶神經(jīng)調節(jié)直腸、肛門功能。短期有效率高，長期約60%患者保持較好效果。并發(fā)癥少。骶神經(jīng)調節(jié)ACE適用于嚴重排便功能障礙患者，通過造口灌洗清潔腸道。減少排便次數(shù)，緩解失禁和排空困難，但有創(chuàng)操作，并發(fā)癥風險高。順行結腸灌洗終極治療：永久性腸造口永久性腸造口在患者強烈要求且其他治療無效時，可考慮永久性腸造口術以改善生活質量。此手術能徹底解決大便失禁等問題。術后護理指導術前需全面評估患者心理和社會支持情況，充分溝通手術利弊及術后護理要點。術后加強造口護理指導，幫助患者掌握技巧。07LARS的預防策略PART術前優(yōu)化決策手術方式選擇綜合考慮腫瘤位置、大小、浸潤深度及患者保肛意愿，選擇適宜手術方式，距肛緣≥5cm者優(yōu)保直腸功能；＜5cm者，若條件許可，可考慮ISR聯(lián)合結腸J型儲袋吻合。結腸J型儲袋優(yōu)勢30%，通過增加腸道儲存容量，模擬直腸功能，減輕排便次數(shù)及便急等癥狀。新輔助治療的合理應用新輔助治療需權衡利弊，短程放療或化療聯(lián)合短程放療可減少直腸損傷，不影響腫瘤控制率，同時降低術后LARS發(fā)生率及嚴重程度，為患者帶來福音。術中操作規(guī)范01神經(jīng)保護25%。02吻合口質量保障術中需確保吻合口無張力、血運佳，采用雙吻合技術提升安全，完成后查完整性，必要時加固縫，合降低吻合口漏風險，從而顯著減少LARS發(fā)生。術后早期干預術后2-4周，在身體條件允許的情況下，盡早開始盆底肌訓練，促進盆底肌功能恢復，研究顯示，術后早期進行盆底功能鍛煉可使LARS癥狀的改善時間提前1-2個月。早期盆底功能鍛煉2個月，選擇含有雙歧桿菌、乳酸菌等菌株的制劑。腸道微生態(tài)調節(jié)010208LARS的長期管理與隨訪PART長期管理策略個性化長期管理LARS為慢性病癥，需長期管理。針對治療后癥狀改善的患者，應定制個性化長期管理計劃，涵蓋飲食調整、盆底肌訓練、排便日記等，以促持續(xù)康復。生活習慣優(yōu)化鼓勵患者維護良好生活習慣，避開久坐、熬夜，并適度增加運動，如散步、慢跑，以改善腸道功能，促進LARS癥狀的自然緩解與長期管理。藥物治療監(jiān)測針對需長期藥物治療的LARS患者，應定期評估藥物療效與安全性，靈活調整用藥方案，以預防藥物可能帶來的不良反應，確保治療安全與有效。隨訪計劃術后定期隨訪術后隨訪是LARS長期管理的關鍵，推薦于術后3個月、6個月、1年、2年、3年定期進行，以全面監(jiān)控患者康復進程及LARS癥狀變化。隨訪內容全面隨訪內容涵蓋LARS量表評分、肛門直腸功能檢查（如高分辨率肛門直腸測壓）及生活質量評估，綜合評估患者狀況，為治療調整提供依據(jù)。動態(tài)調整治療通過隨訪及時發(fā)現(xiàn)LARS癥狀的變化，評估治療效果，調整治療方案。對癥狀復發(fā)或加重的患者，應盡早采取干預措施，防止病情進一步惡化。09LARS的研究進展與未來展望PART基礎研究進展腸道-腦軸功能異常在LARS發(fā)生中扮演關鍵角色，腸道微生態(tài)失衡可能通過多元途徑影響大腦排便中樞，進而加劇排便癥狀，揭示LARS新的病理生理機制。腸腦軸異常腸道干細胞功能異常及黏膜屏障修復障礙與LARS持續(xù)存在密切相關，為開發(fā)針對這些新靶點的治療手段提供重要理論依據(jù)，推動LARS治療領域的發(fā)展。干細胞功能異常干細胞治療LARS顯示初步成效，動物實驗證實其促進黏膜修復與神經(jīng)再生，早期臨