多發(fā)性骨髓瘤診療指南解讀2025-07-23匯報人：xxx目錄引言多發(fā)性骨髓瘤的疾病概述診斷標準的更新要點治療策略與方案支持治療與并發(fā)癥管理隨訪監(jiān)測與生活管理結語引言01多發(fā)性骨髓瘤概述多發(fā)性骨髓瘤是惡性漿細胞病，特征在于骨髓中克隆性漿細胞異常增殖，發(fā)病率高，且隨人口老齡化上升，嚴重影響患者生活質量和生存期。惡性漿細胞病MM診療進展診療指南發(fā)布隨著醫(yī)學科學發(fā)展，多發(fā)性骨髓瘤診療取得顯著進展，新的診斷技術和治療方法不斷涌現，使得MM的早期診斷和治療效果得到了明顯提升。為規(guī)范臨床診療行為，使患者獲得合理治療，《多發(fā)性骨髓瘤診療指南（2026.V2）》基于大量研究證據和專家共識，優(yōu)化診療流程，具重要指導意義。MM診療指南更新診斷標準完善2026版診療指南細化MM診斷標準，強調骨髓單克隆漿細胞比例、ROTI表現及M蛋白檢測，旨在提高診斷準確性，確?；颊叩玫郊皶r有效治療。治療策略優(yōu)化基于最新研究成果，指南優(yōu)化MM治療策略，強調個體化治療與新藥應用，旨在提升治療效果，改善患者生活質量，延長生存期。隨訪監(jiān)測強化加強MM患者隨訪監(jiān)測，指南推薦定期實驗室檢查、影像學檢查及危險分層評估，以全面掌握病情，及時調整治療方案，提高疾病管理效率。多發(fā)性骨髓瘤的疾病概述02多發(fā)性骨髓瘤（MM）發(fā)病率存地域與種族異，歐美高發(fā)（4-6）/10萬，亞洲較低（1-3）/10萬，中老年群受害重，男性略增女性，老齡化加劇。MM地域差異顯著隨著全球人口老齡化的不斷加劇，以及醫(yī)療診斷技術的飛速進步，多發(fā)性骨髓瘤這一惡性疾病的發(fā)病率正呈現逐漸上升的趨勢，成為公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。發(fā)病率持續(xù)攀升流行病學特征病因與發(fā)病機制漿細胞惡性轉化多發(fā)性骨髓瘤的病因尚未明確，但研究指出，它涉及漿細胞的惡性轉化和異常增殖，這一過程中，細胞基因突變和染色體異常是關鍵驅動因素。信號通路激活骨髓瘤細胞通過與骨髓基質細胞的相互作用，激活核因子-κB和磷脂酰肌醇3激酶-蛋白激酶B等信號通路，進一步增強腫瘤細胞的增殖和抗凋亡能力。腫瘤微環(huán)境助力在腫瘤微環(huán)境中，細胞因子、黏附分子等促進了骨髓瘤細胞的生長、存活和轉移，而骨髓基質細胞分泌的白細胞介素-6和血管內皮生長因子尤為關鍵。病理生理與臨床表現多發(fā)性骨髓瘤常致骨骼受損，約80%患者現骨痛，活動或負重后加劇。骨髓瘤細胞分泌破骨細胞活化因子，激活破骨細胞致骨質破壞，易致病理性骨折。骨骼損害貧血腎功能損害由于骨髓造血功能受到抑制，紅細胞生成減少，約70%-90%患者呈現貧血狀態(tài)，其程度與病情進展緊密相關，重度貧血可引發(fā)乏力、頭暈、心悸等癥狀。約半數患者受腎功能損害困擾，主因包括M蛋白及其輕鏈沉積致腎小管損傷、高鈣血癥引發(fā)的腎小管和集合管損害、高尿酸血癥致尿酸結晶沉積等。病理生理與臨床表現高鈣血癥約30%患者因骨質破壞，鈣離子釋放入血而患高鈣血癥，此病狀可致惡心、嘔吐、乏力、多尿、便秘、意識模糊等癥狀，且有可能迅速惡化危及生命。01高黏滯綜合征血清M蛋白濃度過高可致血液黏滯性增加，血流緩慢引發(fā)組織淤血和缺氧，患者因此出現頭暈、視力障礙等癥狀，嚴重情況下甚至導致昏迷。出血傾向患者因血小板減少、凝血因子異常及血管壁受損等因素，易現鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜等癥狀，部分患者的M蛋白為冷球蛋白，還可引發(fā)雷諾現象。髓外浸潤骨髓瘤細胞具浸潤髓外組織能力，累及肝、脾、淋巴結等多處器官，引發(fā)肝脾腫大、淋巴結腫大等癥狀，甚至造成腎功能不全、胃腸道出血等嚴重后果。020304診斷標準的更新要點03骨髓瘤細胞比例單克隆M蛋白鑒定M蛋白類型多樣器官及組織損害漿細胞瘤證據診斷標準的細化完善骨髓穿刺涂片或活檢中，單克隆漿細胞的比例達到10%及以上，或在骨髓外組織中發(fā)現漿細胞瘤，是診斷MM的重要依據。通過流式細胞術、免疫組化等技術，可準確識別和計數骨髓中的單克隆漿細胞，為診斷MM提供有力支持。包括CRAB等表現，即血鈣升高、腎功能損害、貧血、骨病。新增髓外漿細胞瘤等，以全面識別不典型病例。通過血清蛋白電泳、免疫固定電泳、血清游離輕鏈檢測等技術，可檢測到血清和（或）尿中的單克隆M蛋白。60%。實驗室檢查與意義血常規(guī)多數患者會出現不同程度的貧血，多為正細胞正色素性貧血。白細胞計數一般正?；驕p少，少數患者可出現白細胞增多。血生化檢查血清總蛋白和球蛋白升高，白蛋白降低，白球蛋白比例倒置。血鈣升高，血磷正?；蚪档?。腎功能指標如肌酐等升高。M蛋白鑒定SPEP可檢測到血清中的M蛋白。IFE可確定M蛋白類型和輕鏈型別。FLC檢測可測定血清中游離的κ和λ輕鏈水平。骨髓檢查骨髓穿刺涂片和活檢是診斷MM的關鍵檢查，可顯示異常漿細胞形態(tài)。流式細胞術檢測漿細胞免疫表型，有助于區(qū)分正常漿細胞。影像學檢查選擇與解讀X線檢查是診斷MM骨病的傳統(tǒng)方法，可發(fā)現溶骨性病變、骨質疏松和病理性骨折等。但X線檢查操作簡便、價格低廉，對于早期骨病變的敏感性較低。CT檢查對骨病變的敏感性高于X線檢查。CT檢查還可觀察軟組織腫塊和髓外浸潤情況。但CT檢查存在一定的輻射劑量，且對于骨髓內的早期病變顯示不如磁共振成像。MRI檢查是目前檢測MM骨病變最敏感的影像學方法，可顯示骨髓信號改變。MRI能夠清晰顯示骨髓信號的改變，對評估療效和疾病范圍具有重要價值。PET-CT檢查PET-CT結合了正電子發(fā)射斷層顯像和CT的優(yōu)勢，能夠檢測骨病變和全身代謝情況。但PET-CT檢查價格昂貴，且存在一定的輻射劑量。危險分層評估體系I期患者預后較好，中位生存期可達7年以上；II期患者的預后介于I期和III期之間，中位生存期約為4-7年；III期患者預后較差，中位生存期僅為2-4年。R-ISS分期包括年齡、體能狀態(tài)、腎功能、髓外病變等。年齡≥65歲、體能狀態(tài)差、腎功能不全、存在髓外病變等均提示患者預后不良，需制定更積極的治療策略。危險因素評估治療策略與方案04初治MM治療原則目標與考量初治MM力求深度緩解，延長生存期，提升生活質量。方案需綜合考量年齡、體能、細胞遺傳風險及合并癥，實現個性化治療。ASCT優(yōu)選年齡體能達標者，誘導后速行ASCT。VRd、KRd等方案常用，4-6周期。ASCT清除腫瘤，提升緩解與生存率。后續(xù)鞏固維持治療。藥物為主年齡大、體能差、有合并癥或拒ASCT者，以藥物如VRd、KRd治療為主。老年體弱者減藥或延間隔，治至進展或不耐受。注重支持治療。誘導治療方案選擇比較含硼替佐米方案VRd方案深抗骨髓瘤，OR>90%，CR達4-5成。延長PFS與OS。不良反應可防可控，調量對癥減輕。治療初治MM優(yōu)選方案之一。含卡非佐米方案卡非佐米二代PI，抗骨髓瘤力強，神經毒性低。KRd方案效似VRd，高?；颊呱娓?。注意高血壓、心臟及血液學毒性，密切監(jiān)測。含伊沙佐米方案伊沙佐米口服PI，便捷高效。IRd方案治初治MM療效佳，特別適合靜脈不耐受者。不良反應輕，主要是胃腸道與血液學毒性，需監(jiān)測。含CD38單抗方案CD38單抗如Dara、Isa，聯合PI/IMiD方案如Dara-VRd，初治MM中展現高緩解率與深度，高?；颊呤芤骘@著，安全可控，需防輸注反應與感染。ASCT的作用與實施預處理方案旨在清除腫瘤細胞并抑制免疫系統(tǒng)，為造血干細胞植入鋪路。常用馬法蘭200mg/m2靜滴，高?；蛩柰獠∽冋呖陕摵掀渌熕幵鰪娦ЧｎA處理方案全面評估患者狀況，誘導治療達PR后行ASCT。采集足夠造血干細胞，一般通過外周血干細胞采集的方式獲取，確保移植成功。移植前準備ASCT后嚴監(jiān)測，防感染出血。初愈緩造血，鞏固治療減復發(fā)。維持治療選來那度胺、硼替佐米等，持續(xù)2-3年，臨床證實可延長PFS與OS。移植過程與注意事項不適合移植的治療選擇KRd方案在不適合移植患者中也顯示出較好的療效?？ǚ亲裘椎男呐K毒性相對較高，使用過程中需要密切監(jiān)測患者的心臟功能。含卡非佐米方案

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Dara或Isa聯合PI/IMiD方案提高緩解率與PFS，如Dara-VRd成不適合移植患者一線選擇。安全可控，但需防輸注反應與感染風險。含CD38單抗方案VRd方案是不適合移植患者的常用治療方案之一，具有良好的療效和安全性。對于老年或體弱患者，可適當降低硼替佐米的劑量。含硼替佐米方案IRd方案方便患者居家治療，尤其適用于無法頻繁前往醫(yī)院就診的患者。伊沙佐米的不良反應相對較輕，但仍需注意監(jiān)測血液學毒性和胃腸道反應。含伊沙佐米方案復發(fā)難治性MM治療策略靶向SLAMF7的ADCEladocageneExuparvovec是一款靶向SLAMF7的ADC藥物，能將細胞毒藥與單抗連接，精準殺滅骨髓瘤細胞。臨床顯示其治療RRMM有效且安全可控。CAR-T療法CAR-T療法通過基因工程改造T細胞，靶向BCMA，有效殺滅骨髓瘤細胞。西達基奧侖賽等已獲批上市，顯著療效但伴CRS、ICANS等不良反應，需密切監(jiān)測處理。新藥治療多種新藥被批準用于RRMM的治療，為患者帶來了新的希望。新藥涵蓋靶向療法、免疫調節(jié)及細胞毒性藥物，精準作用機制提升治療反應與生存率。Selinexor作為全球首個XPO1抑制劑，通過抑制XPO1阻斷腫瘤蛋白核輸出，誘導RRMM細胞凋亡。單藥或聯用其他藥物療效顯著，但伴惡心、嘔吐等不良反應。核輸出蛋白1抑制劑對于RRMM患者，聯合治療方案通常比單藥治療具有更好的療效。根據患者之前的治療方案、耐藥情況以及身體狀況等因素，可選擇不同的聯合治療方案。聯合治療方案如靶向組蛋白賴氨酸特異性去甲基化酶4D（KDM4D）的抑制劑、靶向胰島素樣生長因子-1受體（IGF-1R）的抑制劑等，也在RRMM的治療中展現出一定的潛力。其他新藥010302復發(fā)難治性MM治療策略對于RRMM患者，參加臨床試驗也是一種重要的治療選擇。臨床試驗能夠為患者提供最新的治療方法和藥物，同時也有助于推動MM治療領域的研究進展。臨床試驗04支持治療與并發(fā)癥管理05骨病的治療與預防雙膦酸鹽類藥物是治療MM骨病的有效藥物，通過抑制破骨細胞活性，減少骨質吸收，從而緩解骨痛并降低SREs風險。常用藥物包括唑來膦酸等。雙膦酸鹽類藥物地舒單抗是一種靶向RANKL的單克隆抗體，能夠阻斷RANKL與破骨細胞表面的RANK受體結合，抑制破骨細胞的活化和增殖，從而發(fā)揮抗骨吸收作用。地舒單抗對于局部骨痛嚴重、即將發(fā)生或已發(fā)生病理性骨折、脊髓壓迫等情況的患者，放療可有效緩解疼痛，控制局部腫瘤進展，預防骨折和脊髓損傷。放療對于長骨病理性骨折、脊柱骨折壓迫脊髓或脊柱不穩(wěn)的患者，骨科手術治療可恢復骨骼的穩(wěn)定性，改善患者的生活質量。手術方式包括骨折固定等。骨科手術貧血的處理措施對于腎功能正?；蜉p度受損的貧血患者，EPO類藥物通過刺激骨髓紅細胞系祖細胞的增殖和分化，促進紅細胞的生成，從而改善貧血癥狀。EPO類藥物輸血治療治療基礎疾病對于嚴重貧血（血紅蛋白<60g/L）或伴有明顯貧血癥狀（如心悸、呼吸困難等）的患者，輸血治療可迅速改善貧血癥狀，緩解患者的不適。積極治療MM本身，通過有效的化療、ASCT等手段降低腫瘤負荷，可改善骨髓造血功能，從而緩解貧血癥狀。應治療合并的貧血疾病，補充鐵劑等。水化和堿化尿液是預防和治療MM相關腎功能損害的重要措施，通過補液和堿化尿液，稀釋并促進排泄有害物質，減少腎小管沉積。水化與堿化尿液許多藥物具有腎毒性，如氨基糖苷類抗生素、非甾體類抗炎藥、造影劑等。在MM患者的治療過程中，應盡量避免使用這些腎毒性藥物。MM患者高尿酸血癥需積極控制，可服用別嘌醇等非布司他抑制尿酸生成，或苯溴馬隆促進排泄，注意根據腎功能調整劑量。010302腎功能損害的管理策略對于發(fā)生急性腎衰竭或慢性腎衰竭終末期的患者，透析治療是維持生命的重要手段。透析方式包括血液透析和腹膜透析，以清除代謝廢物和多余水分。積極治療MM，降低腫瘤負荷，是改善腎功能的根本措施。通過有效的化療、ASCT等治療手段，可減少骨髓瘤細胞對腎臟的浸潤和損害，恢復腎功能。0405透析治療降低血尿酸水平治療MM本身避免使用腎毒性藥物感染的預防與治療預防措施MM患者疫苗接種防感染重要，流感疫苗年接種，肺炎球菌疫苗每5年；高?；颊哳A防性使用抗菌藥物如喹諾酮類、復方磺胺甲惡唑，但避免長期濫用。01治療措施感染時根據病原體和病情選抗菌藥物、抗病毒或抗真菌藥。密切監(jiān)測感染控制情況，必要時調整方案。加強支持治療如營養(yǎng)、水電平衡，嚴重休克者抗休克治療。02隨訪監(jiān)測與生活管理06隨訪頻率治療結束后，前2年每3個月隨訪，第3-5年每6個月，5年后每年。高危、復發(fā)或不良反應者需增加頻率，密切監(jiān)控病情，及時調整治療方案。治療后隨訪計劃與內容實驗室檢查隨訪包括血常規(guī)、血生化（含肝腎功能、電解質、β2-MG、LDH）、M蛋白鑒定。血常規(guī)反映造血功能，血生化評估肝腎功能，M蛋白鑒定監(jiān)測疾病緩解與復發(fā)。影像學檢查定期影像學檢查，如X線、CT、MRI或PET-CT等，監(jiān)測骨病進展和髓外病變。有骨痛或懷疑復發(fā)，應及時檢查。治療初2年每年查，3-5年1-2年查，5年后2-3年查。病情監(jiān)測指標及意義M蛋白水平M蛋白作為MM的特征性標志物，其水平變化反映腫瘤負荷。治療后M蛋白下降或消失提示有效，升高可能復發(fā)。完全緩解者M蛋白陰性預后佳，穩(wěn)定患者M蛋白穩(wěn)定也有效。骨髓漿細胞比例骨髓穿刺可監(jiān)測漿細胞比例和形態(tài)。治療后比例下降至正常范圍<5%是緩解標志。若比例超過10%且伴癥狀，為疾病復發(fā)。幼稚漿細胞增加、形態(tài)異常，提示惡性程度增加。β2-MG水平β2-MG由漿細胞產生，與腫瘤細胞數量、負荷和預后相關。MM患者常升高，隨疾病進展更顯著。治療后下降提示有效，持續(xù)升高或高水平預示預后差、復發(fā)風險高。血清LDH水平LDH是糖酵解酶，廣泛存在組織中。MM患者腫瘤細胞增殖致LDH升高，提示代謝旺盛、腫瘤負荷大、預后差。監(jiān)測LDH變化可判斷疾病活動度和治療效果。微小殘留病檢測MRD指治療后殘留骨髓瘤細胞。MRD檢測對評估預后和復發(fā)風險重要，方法有多參數流式細胞術、NGS和數字PCR。陽性患者需密切觀察，調整方案，降低復發(fā)風險?；颊呱罟芾砼c康復建議保持均衡飲食，攝入足夠蛋白質、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質。蛋白質選優(yōu)質蛋白，多吃新鮮蔬果，增加鈣攝入并補維生素D，防骨質疏松。避免辛辣食物。飲食與營養(yǎng)適當運動增強體質、免疫力、骨骼強度和心理狀態(tài)。選擇適合的運動方式，如散步、慢跑等。運動強度應循序漸進，避免過度勞累。骨痛患者需遵醫(yī)囑運動，不適即停。運動與鍛煉MM治療周期長，患者面臨身體和心理壓力，需心理支持和情緒調節(jié)。家人應給予關心和陪伴，鼓勵患者積極面對疾??；患者也可參加互助組織或咨詢活動。心理支持與情緒調節(jié)MM患者免疫低下，需預防感染。注意個人衛(wèi)生，避免前往人員密集場所，增減衣物防感冒。遵醫(yī)囑服藥，定期復查。避免腎毒性藥物和有害物質損害身體。預防感染與其他注意事項結語07MM診療指南的更新多發(fā)性骨髓瘤診療指南（2026.V2）正式發(fā)布，為臨床醫(yī)師提