一、引言做好醫(yī)院感染防控與監(jiān)測記錄，是落實《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》等法規(guī)的核心要求，也是醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)“以患者為中心”、保障醫(yī)療安全的關(guān)鍵舉措。本文結(jié)合最新指南（如國家衛(wèi)健委《醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2020版）》、WHO《手衛(wèi)生指南（2019版）》）與臨床實踐，梳理醫(yī)院感染防控核心流程與監(jiān)測記錄規(guī)范，旨在為醫(yī)療機構(gòu)提供可操作的實踐框架。二、醫(yī)院感染防控核心流程醫(yī)院感染防控遵循“預(yù)防為主、全程管控、精準施策”的原則，涵蓋組織管理、前置防控、診療操作、暴發(fā)應(yīng)對四大環(huán)節(jié)，形成“閉環(huán)管理”。（一）組織管理：構(gòu)建分層責(zé)任體系組織管理是感染防控的“指揮中樞”，需明確各級職責(zé)，確保防控措施落地。1.組織架構(gòu)：醫(yī)院感染管理委員會：由院長擔(dān)任主任，分管副院長、醫(yī)務(wù)科、護理部、感染科、微生物實驗室、藥劑科等負責(zé)人組成，負責(zé)制定感染防控政策（如《醫(yī)院感染管理章程》）、審批重大感染事件處置方案（如暴發(fā)疫情應(yīng)對）。醫(yī)院感染管理科（感控科）：配備專職感控人員（每200~300張床位1名），負責(zé)日常感染防控工作（如監(jiān)測、培訓(xùn)、質(zhì)量控制），是連接委員會與臨床科室的“橋梁”?？剖腋腥痉揽匦〗M：由科主任（組長）、護士長（副組長）、兼職感控護士（1名/科室）組成，負責(zé)落實科室感染防控措施（如手衛(wèi)生、消毒隔離）、上報感染病例。2.制度建設(shè)：制定“1+N”制度體系：“1”：《醫(yī)院感染管理辦法實施細則》（總則），明確感染防控的總體要求與責(zé)任分工?！癗”：專項制度（如《手衛(wèi)生管理制度》《無菌操作技術(shù)規(guī)范》《感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》），覆蓋防控全流程。例如，《手衛(wèi)生管理制度》需明確：手衛(wèi)生“五個時刻”（接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后、接觸血液/體液后）；手衛(wèi)生方法（“七步洗手法”、速干手消毒劑使用規(guī)范）；考核標準（手衛(wèi)生依從率≥95%）。3.培訓(xùn)與考核：全員培訓(xùn)：每年開展至少4次感染防控培訓(xùn)（如手衛(wèi)生、防護用品使用），新員工入職前需完成崗前培訓(xùn)并考核合格。專項培訓(xùn)：針對重點科室（如手術(shù)室、ICU、血液科）開展專項培訓(xùn)（如SSI防控、VAP防控），提高針對性。考核與激勵：將感染防控考核結(jié)果與個人績效、職稱晉升掛鉤，對表現(xiàn)優(yōu)秀的科室與個人給予表彰（如“感染防控先進科室”“手衛(wèi)生標兵”）。（二）前置防控：筑牢感染“第一道防線”前置防控是“預(yù)防為主”的具體體現(xiàn)，需從患者篩查、環(huán)境管理入手，減少感染風(fēng)險。1.患者篩查與管理：入院篩查：所有患者入院時填寫《入院患者感染篩查表》，內(nèi)容包括體溫、呼吸道癥狀（咳嗽、咳痰）、傷口情況（紅腫、滲液）、流行病學(xué)史（如近期手術(shù)史、抗生素使用史）。對篩查陽性患者（如發(fā)熱、傷口感染），立即隔離并進行病原體檢測。高?；颊咦R別：將免疫力低下（如化療、器官移植）、有侵入性操作（如中心靜脈置管、機械通氣）、長期住院（≥30天）的患者標注為“高危人群”，納入重點監(jiān)測（如每日監(jiān)測體溫、血常規(guī)）。隔離措施：對傳染病患者（如新冠病毒感染、肺結(jié)核）采取“標準預(yù)防+額外預(yù)防”（如空氣隔離、接觸隔離），設(shè)置隔離病房，標注隔離標識（如紅色“空氣隔離”標識）。2.環(huán)境與物品管理：環(huán)境清潔消毒：常規(guī)區(qū)域（如病房、走廊）：每日用含氯消毒液（500mg/L）擦拭地面、物體表面（如床欄、床頭柜）；每周進行一次徹底清潔（如天花板、空調(diào)出風(fēng)口）。重點區(qū)域（如手術(shù)室、ICU）：采用層流通風(fēng)系統(tǒng)，空氣菌落數(shù)≤4cfu/平板（直徑9cm）；手術(shù)器械采用壓力蒸汽滅菌（生物監(jiān)測合格）；物體表面用消毒濕巾（含有效氯250mg/L）擦拭，菌落數(shù)≤10cfu/cm2。物品管理：無菌物品：存放在無菌柜內(nèi)（溫度18~22℃，相對濕度≤60%），有效期內(nèi)使用（如一次性無菌手套有效期2年）；過期物品標注“過期”并銷毀。復(fù)用物品：醫(yī)療器械（如胃鏡、手術(shù)器械）使用后立即清洗（用酶洗液）、消毒（用含氯消毒液）、滅菌（壓力蒸汽滅菌），并記錄清洗消毒過程（如清洗時間、消毒液濃度）。（三）診療操作：規(guī)范行為防感染診療操作是感染防控的“關(guān)鍵環(huán)節(jié)”，需通過標準化操作減少感染風(fēng)險。1.手衛(wèi)生：核心要求：執(zhí)行“五個時刻”手衛(wèi)生（見表1），手衛(wèi)生依從率≥95%。時刻示例接觸患者前測血壓前、幫患者翻身前清潔/無菌操作前輸液前、手術(shù)前接觸患者后幫患者擦身後、換敷料后接觸患者周圍環(huán)境后整理床頭柜后、打掃病房后接觸血液/體液后處理傷口后、采集血標本后方法：流動水洗手：采用“七步洗手法”（掌心相對→手背搓擦→指縫搓擦→指背搓擦→拇指搓擦→指尖搓擦→手腕搓擦），時間≥15秒。速干手消毒劑：取適量（覆蓋雙手），搓擦至干燥（約20秒），適用于無可見污染時。2.無菌操作：操作前準備：操作者戴帽子（頭發(fā)不外露）、口罩（覆蓋口鼻）、洗手或手消毒；操作區(qū)域鋪無菌巾（如治療巾），避免無關(guān)物品進入。操作中要求：保持無菌區(qū)域：無菌巾邊緣以內(nèi)為無菌區(qū)，操作者身體與無菌區(qū)保持≥30cm距離；取用無菌物品時用無菌持物鉗（有效期4小時），不得跨越無菌區(qū)。避免污染：操作過程中如手套破損、無菌巾被污染，立即更換；藥液瓶開啟后有效期≤24小時（如生理鹽水）。操作后處理：及時清理用物（如一次性注射器、敷料），放入醫(yī)療廢物桶（黃色），并洗手。3.防護用品使用：選擇原則：根據(jù)暴露風(fēng)險選擇防護用品（見表2）。暴露風(fēng)險防護用品接觸血液/體液手套（一次性乳膠手套）氣道操作（吸痰、插管）護目鏡+醫(yī)用防護口罩（N95）處理傳染病患者（新冠）隔離衣+手套+護目鏡+N95口罩手術(shù)操作無菌手術(shù)衣+手套+帽子+口罩正確使用方法：手套：戴至腕部，避免接觸手套外表面；脫手套時用左手捏右手手套腕部，翻轉(zhuǎn)脫下，再用右手捏左手手套內(nèi)側(cè)，翻轉(zhuǎn)脫下，避免污染雙手?？谡郑航饘贄l貼緊鼻梁，覆蓋口鼻及下頜；脫口罩時抓住耳帶，避免接觸口罩正面。（四）感染暴發(fā)：快速響應(yīng)控擴散感染暴發(fā)是感染防控的“應(yīng)急事件”，需快速報告、科學(xué)調(diào)查、果斷控制，防止疫情擴散。1.暴發(fā)定義：聚集性病例：同一科室、同一病原體（如金黃色葡萄球菌）、3天內(nèi)出現(xiàn)2例及以上醫(yī)院感染病例。疑似暴發(fā)：不明原因的發(fā)熱、休克、多器官功能衰竭等癥狀聚集（如同一病房1天內(nèi)出現(xiàn)3例高熱患者）。2.應(yīng)對流程：報告：發(fā)現(xiàn)聚集性病例或疑似暴發(fā)，科室兼職感控護士立即向感控科報告（2小時內(nèi)），填寫《醫(yī)院感染暴發(fā)報告表》（內(nèi)容包括病例數(shù)、癥狀、病原體、科室分布）。調(diào)查：感控科聯(lián)合臨床科室、微生物實驗室開展調(diào)查，包括：病例定義：明確感染的臨床標準（如SSI需有紅腫、滲液）與實驗室標準（如細菌培養(yǎng)陽性）。流行病學(xué)調(diào)查：詢問患者暴露史（如是否使用同一批輸液器、是否接觸同一醫(yī)務(wù)人員），繪制流行曲線（時間分布）。病原體檢測：采集患者標本（如痰、血液）進行培養(yǎng)，鑒定病原體類型（如是否為多重耐藥菌）?？刂疲翰扇∫韵麓胧┓乐挂咔閿U散：隔離患者：將感染患者轉(zhuǎn)入隔離病房，避免與其他患者接觸。加強消毒：對污染區(qū)域（如病房、醫(yī)療器械）進行終末消毒（如用含氯消毒液1000mg/L擦拭）。暫停操作：如懷疑某批醫(yī)療器械污染，暫停使用該批器械，封存并檢測。改進流程：針對調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題（如醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率低），立即整改（如增加手消毒劑放置點、加強培訓(xùn)）。總結(jié)：疫情控制后，感控科撰寫《醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查報告》，內(nèi)容包括暴發(fā)經(jīng)過、原因分析、控制措施、整改建議，向醫(yī)院感染管理委員會匯報，并上報衛(wèi)生健康行政部門（如縣級以上衛(wèi)健委）。三、醫(yī)院感染監(jiān)測記錄規(guī)范監(jiān)測記錄是感染防控的“數(shù)據(jù)支撐”，需通過科學(xué)監(jiān)測、規(guī)范記錄，及時發(fā)現(xiàn)問題、評估效果、指導(dǎo)改進。（一）監(jiān)測類型與內(nèi)容醫(yī)院感染監(jiān)測分為常規(guī)監(jiān)測、目標監(jiān)測、暴發(fā)監(jiān)測三類，覆蓋感染防控全流程。1.常規(guī)監(jiān)測：醫(yī)院感染發(fā)病率：每月統(tǒng)計住院患者中醫(yī)院感染的例數(shù)，計算發(fā)病率（醫(yī)院感染例數(shù)/同期住院患者數(shù)×100%），目標值≤3%（參考《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標（2020版）》）?？咕幬锸褂寐剩好吭陆y(tǒng)計住院患者中使用抗菌藥物的例數(shù)，計算使用率（抗菌藥物使用例數(shù)/同期住院患者數(shù)×100%），目標值≤60%（三級醫(yī)院）。消毒滅菌效果監(jiān)測：每月對重點區(qū)域（手術(shù)室、ICU）的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手進行微生物檢測，記錄合格率（如空氣菌落數(shù)≤4cfu/平板，手菌落數(shù)≤10cfu/cm2）。2.目標監(jiān)測：目標監(jiān)測是針對高風(fēng)險感染類型的專項監(jiān)測，旨在降低重點感染發(fā)生率。常見目標監(jiān)測包括：手術(shù)部位感染（SSI）：監(jiān)測擇期手術(shù)患者，記錄手術(shù)類型（如腹腔鏡膽囊切除術(shù)）、切口分類（清潔/清潔-污染/污染）、抗菌藥物使用情況（術(shù)前30分鐘給藥/術(shù)后24小時內(nèi)停藥）、術(shù)后30天內(nèi)感染情況（紅腫/滲液/體溫≥38℃）。呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）：監(jiān)測機械通氣≥48小時的患者，記錄機械通氣時間（天數(shù)）、氣道護理情況（每日口腔護理次數(shù)/吸痰時無菌操作）、痰培養(yǎng)結(jié)果（如銅綠假單胞菌）、VAP發(fā)生率（VAP例數(shù)/同期機械通氣患者日數(shù)×1000‰），目標值≤10‰（三級醫(yī)院）。導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）：監(jiān)測中心靜脈置管≥48小時的患者，記錄置管部位（頸內(nèi)靜脈/鎖骨下靜脈）、置管時間（天數(shù)）、敷料更換頻率（每日1次）、血培養(yǎng)結(jié)果（如金黃色葡萄球菌）、CRBSI發(fā)生率（CRBSI例數(shù)/同期中心靜脈置管患者日數(shù)×1000‰），目標值≤2‰（三級醫(yī)院）。3.暴發(fā)監(jiān)測：實時預(yù)警：通過感染監(jiān)測軟件（如感控之星、院感通）實時提取電子病歷數(shù)據(jù)，預(yù)警聚集性病例（如同一科室3天內(nèi)出現(xiàn)2例MRSA感染）。病例追蹤：對預(yù)警病例進行追蹤，記錄患者癥狀、病原體、暴露史，判斷是否為暴發(fā)。（二）記錄要求監(jiān)測記錄需遵循“真實、完整、及時、可追溯”的原則，確保數(shù)據(jù)能反映防控實際情況。1.真實性：記錄內(nèi)容需真實反映防控措施落實情況與監(jiān)測結(jié)果，不得偽造或篡改數(shù)據(jù)（如不得將未發(fā)生的手衛(wèi)生操作記錄為已執(zhí)行）。2.完整性：記錄應(yīng)包括以下要素：患者信息：姓名、性別、年齡、住院號、科室。感染信息：感染部位（如肺部、手術(shù)切口）、感染日期、病原體類型（如金黃色葡萄球菌）、藥敏結(jié)果（如對青霉素耐藥）。防控措施：手衛(wèi)生執(zhí)行情況（如接觸患者前是否洗手）、無菌操作落實情況（如輸液前是否消毒皮膚）、防護用品使用情況（如吸痰時是否戴護目鏡）。監(jiān)測信息：監(jiān)測時間、監(jiān)測人員、監(jiān)測結(jié)果（如手衛(wèi)生依從率85%）。3.及時性：常規(guī)監(jiān)測：每月5日前完成上月數(shù)據(jù)匯總（如醫(yī)院感染發(fā)病率、抗菌藥物使用率）。目標監(jiān)測：每季度10日前完成上季度數(shù)據(jù)分析（如SSI發(fā)生率、VAP發(fā)生率）。暴發(fā)監(jiān)測：即時記錄（發(fā)現(xiàn)后2小時內(nèi)填寫報告表）。4.保存期限：常規(guī)監(jiān)測記錄：保存至少3年。目標監(jiān)測記錄：保存至少3年。暴發(fā)調(diào)查報告：永久保存。（三）信息化支撐利用信息化手段提高監(jiān)測記錄效率與準確性，是當(dāng)前感染防控的趨勢。常見信息化工具包括：電子病歷系統(tǒng)（EMR）：自動提取患者感染相關(guān)數(shù)據(jù)（如體溫、白細胞計數(shù)、痰培養(yǎng)結(jié)果），生成《醫(yī)院感染病例報告》，減少人工錄入誤差。感染監(jiān)測軟件：實時預(yù)警聚集性病例（如同一科室3天內(nèi)出現(xiàn)2例肺炎克雷伯菌感染），提醒感控人員及時調(diào)查；自動統(tǒng)計監(jiān)測指標（如SSI發(fā)生率），生成月度報告。移動終端：醫(yī)務(wù)人員使用手機APP（如感控通）記錄手衛(wèi)生操作（如掃描手消毒劑瓶上的二維碼，記錄使用時間），提高記錄的及時性。四、持續(xù)改進：從“防控”到“精準防控”醫(yī)院感染防控是一個動態(tài)循環(huán)的過程，需通過數(shù)據(jù)驅(qū)動、質(zhì)量控制、全員參與實現(xiàn)持續(xù)改進。（一）數(shù)據(jù)驅(qū)動改進每月召開醫(yī)院感染管理委員會會議，分析監(jiān)測數(shù)據(jù)，識別問題：例1：某科室SSI發(fā)生率為5%，高于全院平均水平（3%），分析原因可能為手術(shù)區(qū)域消毒不徹底、抗菌藥物使用不規(guī)范。例2：某科室手衛(wèi)生依從率為70%，低于目標值（95%），原因可能為手消毒劑放置點不足、醫(yī)務(wù)人員意識薄弱。針對問題制定改進措施：例1：加強手術(shù)區(qū)域消毒（采用碘伏消毒2次）、規(guī)范抗菌藥物使用（術(shù)前30分鐘給藥，術(shù)后24小時內(nèi)停藥）。例2：增加手消毒劑放置點（每間病房門口放置1瓶）、開展手衛(wèi)生專項培訓(xùn)（每周1次）。（二）質(zhì)量控制閉環(huán)感控科定期對各科室進行質(zhì)量檢查（每月至少1次），檢查內(nèi)容包括：防控措施落實情況（如手衛(wèi)生依從率、無菌操作合格率）。監(jiān)測記錄的真實性、完整性（如是否有遺漏的感染病例記錄）。改進措施的落實效果（如某科室SSI發(fā)生率是否下降）。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，下達《整改通知書》，要求科室在1周內(nèi)整改，并復(fù)查整改效果。（三）全員參與感染防控不是感控科的“獨角戲”，需全員參與：醫(yī)生：規(guī)范抗菌藥物使用，及時報告感染病例。護士：落實手衛(wèi)生、無菌操作，做好患者護理。保潔人員：做好環(huán)境清潔消毒，正確處理醫(yī)療廢物。患者及家屬：配合隔離措施，遵守醫(yī)院感染防控規(guī)定（如戴口罩、勤洗手）。五、結(jié)論醫(yī)院感染防控流程與監(jiān)測記錄是保障醫(yī)療安全的核心抓手。通過建立完善的組織體系、規(guī)范的操作流程、科學(xué)的監(jiān)測方法與持續(xù)的改進機制，醫(yī)療機構(gòu)可有效降低醫(yī)院感染發(fā)生率，保障患者與醫(yī)護人員的健康。未來，隨著信息化技術(shù)（如人工智能、大數(shù)據(jù)）的不斷應(yīng)用，醫(yī)院感染防控將向“精準化、智能化”方向發(fā)展，例如通過AI預(yù)測患者感染風(fēng)險（如根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)疾病、侵入性操作史預(yù)測SSI風(fēng)險），提前采取防控措