醫(yī)療機構診斷證明文件管理制度第一章總則第一條制定目的為規(guī)范醫(yī)療機構診斷證明文件（以下簡稱“診斷證明”）的管理，保障醫(yī)療質量安全，維護患者、醫(yī)療機構及第三方的合法權益，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機構管理條例》《醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，結合本機構實際情況，制定本制度。第二條適用范圍本制度適用于本機構內(nèi)所有醫(yī)務人員（含執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）開具、審核、管理診斷證明的行為，以及相關職能部門的監(jiān)督管理工作。第三條定義與分類診斷證明是醫(yī)療機構出具的，證明患者就診時的健康狀況、診斷結果及醫(yī)療建議的正式醫(yī)療文書，主要包括：1.門診診斷證明：門診患者就診后，由接診醫(yī)師開具的診斷證明；2.住院診斷證明：住院患者出院時或住院期間因病情需要，由主管醫(yī)師開具的診斷證明；3.特殊用途診斷證明：用于工傷認定、保險理賠、升學就業(yè)、法律訴訟等特定場景的診斷證明（需在證明中注明用途）。第二章管理職責第四條歸口管理部門醫(yī)務科是診斷證明的歸口管理部門，負責：1.制定、修訂本制度及相關流程；2.監(jiān)督、檢查臨床科室診斷證明的開具與管理情況；3.審核特殊用途診斷證明的合法性與規(guī)范性；4.處理診斷證明相關的投訴與糾紛。第五條臨床科室職責1.科室主任：負責審核本科室診斷證明的真實性、準確性及規(guī)范性，對不符合要求的證明予以退回并指導整改；2.主管醫(yī)師/接診醫(yī)師：作為診斷證明的直接責任人，負責如實開具證明，確保內(nèi)容與病歷記錄一致；3.科室秘書：負責收集、整理本科室診斷證明存根，定期交醫(yī)務科歸檔。第六條印章管理部門職責辦公室（或指定印章管理部門）負責診斷證明的蓋章管理，需核對以下內(nèi)容后方可蓋章：1.診斷證明是否經(jīng)科室主任審核簽字；2.診斷證明內(nèi)容是否與病歷記錄一致；3.特殊用途診斷證明是否經(jīng)醫(yī)務科審核備案。第三章診斷證明開具規(guī)范第七條開具條件1.患者必須是本機構就診的門診或住院患者，且有完整的病歷記錄（包括門診病歷、住院病歷、檢查報告等）；2.診斷證明的內(nèi)容必須基于患者的實際病情，不得虛構或夸大；3.特殊用途診斷證明需由患者或其代理人提出書面申請，并注明用途。第八條內(nèi)容要求診斷證明應包括以下要素，且表述需規(guī)范、準確、無歧義：1.患者基本信息：姓名、性別、年齡、就診卡號（或住院號）、聯(lián)系方式；2.就診信息：就診日期、科室、接診醫(yī)師/主管醫(yī)師姓名；3.診斷結果：需填寫明確的醫(yī)學診斷（如“2型糖尿病”“左側橈骨骨折”），不得使用“疑似”“待查”等模糊表述；4.醫(yī)療建議：根據(jù)病情需要提出的建議，如休息時間（需注明具體天數(shù)，如“建議休息3天”）、護理需求（如“需專人護理”）、后續(xù)治療（如“定期復查血糖”）；5.用途說明（僅特殊用途診斷證明需填寫）：如“用于工傷認定”“用于保險理賠”。第九條開具流程1.門診患者：接診醫(yī)師根據(jù)門診病歷及檢查結果開具診斷證明，經(jīng)科室主任審核簽字后，到印章管理部門蓋章；2.住院患者：主管醫(yī)師根據(jù)住院病歷及出院記錄開具診斷證明，經(jīng)科室主任審核簽字后，到印章管理部門蓋章；3.特殊用途診斷證明：患者或其代理人提出書面申請，主管醫(yī)師/接診醫(yī)師開具證明，科室主任審核簽字，醫(yī)務科備案后，到印章管理部門蓋章。第十條禁止性規(guī)定1.不得為非本機構就診患者開具診斷證明；2.不得開具與患者實際病情不符的虛假診斷證明；3.不得夸大病情或過度建議（如無依據(jù)延長休息時間）；4.不得在診斷證明中填寫與醫(yī)療無關的內(nèi)容（如“同意請假”“建議辭職”）。第四章審核與蓋章管理第十一條審核要求1.科室主任審核：重點審核診斷證明的真實性（是否與病歷一致）、準確性（診斷及建議是否符合醫(yī)學規(guī)范）、完整性（是否包含所有必要要素）；2.醫(yī)務科審核（僅特殊用途）：重點審核證明用途的合法性（是否符合相關法律法規(guī)要求）、內(nèi)容的關聯(lián)性（是否與用途匹配）；3.印章管理部門審核：重點核對審核簽字（科室主任、醫(yī)務科）及病歷記錄，確認無誤后蓋章。第十二條蓋章規(guī)范1.診斷證明需加蓋醫(yī)療機構公章或醫(yī)療專用章（不得加蓋科室章）；2.印章需蓋在診斷證明的指定位置（如“備注”欄或落款處），確保清晰、可識別；3.特殊用途診斷證明需在印章旁注明“僅限××用途使用”（如“僅限工傷認定使用”）。第五章保管與歸檔第十三條存根管理1.診斷證明開具后，需留存存根（或復印件），存根內(nèi)容應與原件一致；2.門診診斷證明存根由接診醫(yī)師留存，每周交科室秘書整理；3.住院診斷證明存根由主管醫(yī)師留存，出院后3個工作日內(nèi)交科室秘書整理。第十四條歸檔流程1.科室秘書每月將本科室診斷證明存根交醫(yī)務科；2.醫(yī)務科按照《醫(yī)療文書檔案管理規(guī)定》，將診斷證明存根分類歸檔，保存期限不少于15年；3.歸檔后的診斷證明存根需建立電子索引，便于查詢。第十五條查詢與復制1.患者或其代理人如需查詢或復制診斷證明，需提供有效身份證明（如身份證、戶口本），并填寫《診斷證明查詢/復制申請表》；2.醫(yī)務科核對身份信息后，提供診斷證明復印件（需加蓋“與原件一致”章）；3.第三方（如保險公司、司法機關）如需查詢或復制診斷證明，需提供單位介紹信及經(jīng)辦人有效身份證明，經(jīng)醫(yī)務科審核后辦理。第六章監(jiān)督與責任追究第十六條監(jiān)督機制1.醫(yī)務科每季度對臨床科室診斷證明的開具情況進行檢查，重點檢查：（1）是否符合開具條件；（2）內(nèi)容是否規(guī)范、準確；（3）審核與蓋章流程是否齊全；（4）存根與歸檔是否符合要求。2.接受患者、家屬及第三方的投訴（投訴電話：××××××××），對投訴內(nèi)容及時調查處理，并反饋結果。第十七條責任追究1.醫(yī)務人員違反本制度的，根據(jù)情節(jié)輕重給予以下處理：（1）情節(jié)輕微（如內(nèi)容表述不規(guī)范）：批評教育，責令整改；（2）情節(jié)較重（如開具虛假證明、夸大病情）：暫停執(zhí)業(yè)活動1-3個月，扣發(fā)當月績效；（3）情節(jié)嚴重（如造成嚴重后果、觸犯法律）：吊銷執(zhí)業(yè)證書，移送司法機關處理。2.科室主任未履行審核職責的，給予通報批評，扣發(fā)當月績效；3.印章管理部門未履行核對職責的，給予批評教育，情節(jié)嚴重的調離崗位。第七章附則第十八條制度解釋本制度由醫(yī)務科負責